Reforma de la Salud R

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Reforma de la SaludRégimen de Garantías en
Salud (AUGE)

• Ministerio de Salud
• Mayo 2003

2
Qué es el AUGE?

• El Régimen de Garantías en Salud del proyecto de
  ley
• La Propuesta Técnica
• El Adelanto AUGE de Fonasa - Minsal

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Los ejes de la Reforma

• Objetivos Sanitarios
• Autoridad Sanitaria
• Sistema AUGE Salud de las Personas (RGS más) y
  Salud Pública
• Financiamiento Solidario
• Modelo de Atención - Redes Asistenciales
• Participación Social

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Los Proyectos de Ley de la Reforma

• Deberes y Derechos de las Personas en Salud
• Establece el Régimen de Garantías en Salud
  (Sistema AUGE)
• Indicación AUGE que establece cotización
  independientes Fondo Maternal Solidario y Fondo
  de Compensación Solidario
• Autoridad Sanitaria y Gestión
• Marco Regulatorio de las Isapres
• Materias relacionadas con el financiamiento.

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Proyecto de Ley que Establece el Régimen de
Garantías en Salud

• Título I Del Régimen de Garantías en Salud
• Disposiciones Generales
• De la Elaboración del RGS
• Del Consejo Consultivo del RGS
• De la Revisión del RGS
• De la Obligatoriedad en el Otorgamiento del RGS
• Título II Disposiciones Varias
• Modificaciones a la Ley 18.469
• Modificaciones a la Ley 18.933
• Título III De la Fiscalización del RGS
• Título IV Del Fondo de Compensación Solidario
• Título V Del Fondo Maternal Solidario
• Título VI Del Subsidio Compensatorio del FMS
• Disposiciones Transitorias

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Sistema de Acceso Universal con Garantías
Explícitas

• Constituyen el Sistema AUGE
• Régimen de Garantías en Salud
• Los demás beneficios del Régimen de Prestaciones
  de la Ley 18.469 y de las prestaciones de la Ley
  18.933
• Acciones de salud pública elaboradas por el
  Ministerio de Salud

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Sistema AUGE Acceso Universal con Garantías
Explícitas
SISTEMA DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS
EXPLÍCITAS

• Garantías
• Acceso
• Calidad
• Oportunidad
• Protección Financiera

• Acciones de Salud Pública
• Acciones colectivas o poblacionales
• Acciones Individuales

• Salud de las Personas
• Régimen de Garantías en Salud Prioridades con
  garantías exigibles
• Todas las otras acciones se entrega en
  condiciones similares a las actuales

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Definición del RGS en la ley

• Un instrumento de regulación sanitaria
• Elaborado por el Ministerio de Salud
• En conformidad con el Plan Nacional de Salud, los
  objetivos sanitarios, prioridades nacionales,
  necesidades de las personas y los recursos de
  que disponga el país
• Establecerá un conjunto priorizado de
  enfermedades y condiciones de salud y las
  prestaciones de salud asociadas a ellas de
  carácter promocional, preventivo, curativo, de
  rehabilitación y paliativo

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Definición del RGS en la ley

• Determinará garantías explícitas relativas al
  acceso, niveles de oportunidad, protección
  financiera y calidad
• Que el Fondo Nacional de Salud y las ISAPRES
  deberán asegurar a sus beneficiarios
• Sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones
  contempladas en las leyes

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Garantías del RGS

• Consagra el acceso a las prestaciones de salud
  con determinados niveles de oportunidad,
  protección financiera y calidad
• Acceso Derecho a recibir las prestaciones de
  salud

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Garantías del RGS

• La oportunidad se definirá conforme a parámetros
  y criterios clínicos generalmente aceptados y
  factibles de cumplir
• Oportunidad Plazo máximo para la entrega de
  prestaciones de salud

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Garantías del RGS

• Los estándares de calidad deberán tener en
  consideración los conocimientos basados en la
  experiencia científica respecto de la eficacia o
  efectividad de las prestaciones y establecer las
  condiciones de entrega de éstas
• Calidad Estándar que deben cumplir las
  prestaciones de salud y las condiciones de
  otorgamiento de las mismas

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Garantías del RGS

• Para determinar la protección financiera se
  deberá considerar al menos, la condición
  socioeconómica del beneficiario, el tipo de
  enfermedad o condición de salud, su costo y su
  impacto sanitario
• Protección Financiera Proporción en que Fonasa o
  la Isapre concurren al financiamiento de las
  prestaciones en salud

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Derechos Exigibles

• Dichas garantías son constitutivas de derechos
  para los beneficiarios de Fonasa y las Isapres.
• Su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante
  las autoridades e instancias que corresponden.
• La Superintendencia de Salud fiscaliza el
  cumplimiento del RGS por parte de Fonasa y las
  Isapres.

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Etapas de Elaboración y Revisión

• Desarrollo de la Propuesta Técnica del Minsal
  (Análisis técnico, sanitario y económico,
  desarrollo de estudios epidemiológicos, de
  análisis de listas de espera y de calidad
  percibida)
• Consulta a organismos competentes
• Presentación de la Propuesta al Consejo
  Consultivo
• Opinión del Consejo Consultivo
• Sanción por Decreto Supremo (Salud y Hda)

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Criterios de Elaboración del RGS

• Magnitud, trascendencia y gravedad de la
  situación sanitaria presente y futura,
• Efectividad de las prestaciones necesarias para
  su control,
• Infraestructura, equipamiento y recursos humanos
  disponibles en el país,
• Eficiencia de Fonasa y las Isapres
• Costo asociado y sustentabilidad financiera
• Valores sociales y culturales

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El Consejo Consultivo del RGS

• Asesora el Ministerio de Salud en todas las
  materias relativas al RGS
• 9 miembros de reconocido idoneidad (medicina,
  salud pública, economía, bioética, derecho
  sanitario y otras)
• Nombrados por el Presidente 2 de sociedades
  científicas, 2 de facultades de medicina, 2 de
  facultades de economía o administración, 3 libres
• Período de 3 años prorrogable por una sola vez
• Coordinado por un Secretario Ejecutivo, nombrado
  por el Ministro
• Emite una opinión fundada al Ministro de Salud

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Elaboración y Revisión del RGS
AJUSTE PERIÓDICO
Aporte técnico MINSAL
Propuesta de RGS
CONSEJO CONSULTIVO
Aporte de organizaciones académicos, sociales y
científicos
Ministro de Salud
Necesidades de usuarios
Recursos disponibles
RGS del SISTEMA AUGE
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Fondo de Compensación Solidario

• Fonasa y las Isapres aportan una prima universal
  para cada beneficiario.
• Para los carentes de recursos se financia la
  prima con el aporte fiscal a Fonasa.
• El FCS logra mayor equidad en la asignación de
  los recursos, mediante la redistribución del
  fondo en base al riesgo relativo de los
  individuos y las familias, desde una perspectiva
  intergeneracional y sanitaria.

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LOS APORTES PARA SALUD SEGUIRÁN SIENDO UN 7
NUEVO MECANISMO PARA FINANCIAR AUGE
ISAPRE A
ISAPRE B
Cada ISAPRE y FONASA aportará el valor de la
Prima Universal por cada beneficiario
ISAPRE C
Cotización 7
ISAPRE D
F C S
FONASA
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REDISTRIBUCION DE RECURSOS DEL FCS
Isapre con hombres de bajo riesgo recibe
compensación neta negativa
Recursos del FCS se reparten en función del
riesgo sanitario de FONASA e ISAPRES.
F C S
FONASA tiene cartera más riesgosa y por lo tanto
es receptor neto del FCS.
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Fondo Maternal Solidario

• Constituido con el aporte de 0,6 del monto
  imponible y el aporte fiscal
• Asociado a un subsidio compensatorio para los
  cotizantes de menor ingreso
• Financia el Subsidio de Reposo Maternal y
  licencias por enfermedad del niño lt1 año
• Permite focalizar mejor los recursos fiscales
• Recursos fiscales liberados financian en parte el
  RGS

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Propuesta Técnica del AUGE
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Es una Propuesta para el 1º RGS

• Elaborada por la Comisión de Reforma junto con el
  Ministerio de Salud, Fonasa y el Comité Técnico
  Interministerial
• Busca el mayor impacto sanitario en el marco de
  los recursos disponibles
• Construida con información sobre magnitud y
  trascendencia del problema, efectividad de las
  prestaciones, frecuencias y costos
• Estima el costo de operación del RGS en el sector
  público

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Es una Propuesta para el 1º RGS

• Sancionada por el Presidente y el Comité
  Interministerial
• Debe ser revisada y desarrollada por el
  Ministerio de Salud para transformarse en la
  propuesta de RGS
• Siguiendo las etapas de la ley (Consejo
  Consultivo), debe ser sancionada legalmente
  mediante Decreto Supremo

26
El AUGE se construye priorizando
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Propuesta preliminar de AUGE
TODOS LOS PROBLEMAS Y CONDICIONES DE SALUD
RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD
Plan de Salud Familiar del nivel primario
56 grupos de problemas prioritarios
Urgencias con Riesgo Vital
CON GARANTÍAS EXIGIBLES
TODOS LOS DEMÁS BENEFICIOS EN SALUD
EN CONDICIONES ACTUALES
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Plan de Salud Familiar

• Nivel Primario
• Modelo de Atención Integral Familiar
• Un equipo de salud familiar conocido con un
  médico de cabecera
• Programas de promoción
• Anti-tabaco
• Alimentación saludable
• Actividad física
• Asociatividad
• Conducta sexual segura
• Acciones intersectoriales

• Programas preventivas
• Salud del niño y del adolescente
• Salud sexual y reproductiva
• Salud de la Mujer
• Salud del Adulto Mayor
• ESPA
• Programa de Salud Cardiovascular
• Salud Oral
• Salud Mental
• Educación

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Plan de Salud Familiar

• Atención de Morbilidad
• Morbilidad general
• Salud Mental
• Salud Oral y urgencias odontológicas
• IRA en niños
• ERA
• Atención de Urgencia
• SAPU

• Farmacia
• Mejoramiento del arsenal
• Laboratorio e imágenes
• Mayor capacidad resolutiva
• Especialidades
• Sistemas de derivación y contraderivación
• Visita domiciliaria
• Otras acciones

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Urgencias con Riesgo Vital

• Atención prehospitalaria
• Mejoramiento de la red asistencial

• Atención inmediata a las urgencias con riesgo
  vital o riesgo de secuela funcional

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Los 56 problemas prioritarios

• Nivel primario
• IRA en lt15
• Salud Oral Integral
• Urgencias Odontológicas
• Crónicos (n.p. con especialista)
• Diabetes Mellitus
• Hipertensión arterial
• Asma bronquial
• EPOC
• Artritis Reumatoidea
• Artrosis
• Epilepsia en niños

• Salud Mental
• Depresión en mujeres
• Dependencia alcohol y drogas en jóvenes
• Esquizofrenia
• Embarazo y parto
• Parto con analgesia
• Perinatales y congénitas
• Prematurez
• Retinopatía del prematuro
• SDR del recién nacido
• Cardiopatías congénitas
• Defectos del tubo neural
• Labio leporino y fisura palatina

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Los 56 problemas prioritarios

• Cánceres y tumores
• Todos los cánceres infantiles
• Cáncer de cuello uterino
• Cáncer de las Vías Biliares - Colescistectomía
• Cáncer de mama
• Cáncer de Próstata
• Hiperplasia benigna de la próstata
• Cáncer del Estómago
• Cáncer de Testículo
• Leucemia de adultos
• Linfoma de adultos
• Tumores y quistes del SNC
• Cuidados paliativos

• Cardiovasculares complejos
• Enf. Isquémica
• Accidente Vascular Encefálico Agudo
• Trast. de conducción/marcapaso
• Crónicos complejos
• IRC terminal
• VIH/SIDA
• Cirugías complejas
• Aneurismas Cerebrales
• Hernia Nucleo Pulposo
• Escoliosis

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Los 56 problemas prioritarios

• Trauma grave
• Traumatismo raquimedular
• Gran Quemado
• Accidentes graves requieren UTI
• Oftalmológicos
• Vicios de refracciòn AM
• Retinopatía diabética
• Desprendimiento de retina
• Cataratas congénitas y AM
• Traumas oculares
• Estrabismo en lt9

• Adulto Mayor
• Neumonia en el Adulto Mayor
• Hipoacusia adultos mayores
• Ortesis del Adulto Mayor (bastones, sillas de
  ruedas y otros)
• Atención odontològica
• Cirugía que requiere prótesis de cadera
• Otras complejos
• Fibrosis Quística
• Hemofilia

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Garantías de la Propuesta AUGE

• Acceso
• Universal
• Focalizado en grupo de riesgo
• Oportunidad
• Inmediata para urgencias
• 24 48 horas morbilidad aguda nivel primario
• 7 15 días controles y acciones preventivas
  nivel primario
• Dentro de 1 mes atención especialista
  (confirmación diagnóstica e inicio tto)

• Protección Financiera
• Copagos de acuerdo a ingreso
• Grupos A y B cero copago
• Grupo C 10
• Grupo D 20
• Techo de copagos por enfermedad en el año 10
  del salario annual
• Calidad
• Definida en algoritmos
• Definida en normas
• Establecimientos autorizados y/o acreditados

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Estimación de costo de operación de la Propuesta
AUGE

• Costo de operación anual en el sector público
  Acceso
• Cálculo del per cápita del Plan de Salud Familiar
• Valorización del conjunto de prestaciones
  asociadas a urgencias con riesgo vital y los
  problemas prioritarias
• Considera el precio relevante, el número de casos
  y frecuencia de cada intervención
• Estimación de precios relevantes
• Precio MAI 2002 cuando aumento de cobertura es
  menor a 20 y no hay restricción de oferta
• Precio MAI 2002 30 o MLE 2002 cuando cobertura
  aumento 20 o existe problema de oferta público
  

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Costo del Plan BaseRégimen de Garantías en FONASA
37
Recursos duplicados se reasignan a Resto
PPV APS
Ej Mamografía
Ej Biopsia
Régimen de Garantías
Modalidad de Libre Elección
Otras Prestaciones MAI
Ej. Consulta Oncólogo
Ej. Diálisis
Ej. Scanner
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Implementación de la Propuesta Técnica del AUGE
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Tareas de implementación para 2002 2003

• Elaborar un plan de implementación para cada
  componente
• Perfeccionar las estimaciones de demanda esperada
  en el sector público
• Revisar las prestaciones asociadas a cada
  problema
• Desarrollar los algoritmos y protocolos
• Precisar la capacidad de oferta (programas de
  inversión y políticas RRHH) y costos de
  operación
• Establecer las necesidades de informaciòn y
  sistemas de información

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Adelanto AUGE 2002 2003

• Entrega resultados concretos para los
  beneficiarios de Fonasa
• Permite al Ministerio de Salud, Fonasa, los
  Servicios de Salud y los establecimientos
  organizarse para enfrentar los desafíos, en forma
  gradual e incremental
• Significa avanzar en las tareas de implementación
  
• Genera información necesaria para la revisión y
  perfeccionamiento de la propuesta técnica y las
  mismas leyes de la Reforma

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FONASA Y LAS ISAPRES DEBERÁN OFRECER
OBLIGATORIAMENTE UN PLAN DE SALUD, ACCESIBLE PARA
TODAS LAS PERSONAS, INDEPENDIENTE DE LO QUE
GANEN, QUE GARANTIZA LA ATENCIÓN Y PARTE DEL
FINANCIAMIENTO DE AQUELLAS ENFERMEDADES MÁS
GRAVES Y COSTOSAS, DE ACUERDO A LA CAPACIDAD DE
PAGO QUE TENGA CADA PERSONA.USTED ESTÁ DE
ACUERDO O EN DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE
PLAN DE SALUD?
42
PARA GARANTIZAR A TODAS LAS PERSONAS LA ATENCIÓN
Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES
MÁS GRAVES Y COSTOSAS SE REQUIERE LA CREACIÓN DE
UN FONDO SOLIDARIO QUE SE FINANCIA CON APORTE DEL
ESTADO MÁS UNA PARTE DE LAS COTIZACIONES QUE
ACTUALMENTE PAGAN LAS PERSONAS POR SU PROPIA
PREVISIÓN DE SALUD USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN
DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE FONDO
SOLIADARIO?