Atencin prenatal: viejos mitos, nuevas realidades

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Atención prenatal viejos mitos, nuevas
realidades

• Intercambio MAC

17-1
2
Atención prenatal tradicional Descripción

• Se originó de modelos elaborados en Europa en los
  primeros decenios del siglo XX
• Se basa más en rituales que en principios
  racionales
• Las visitas hacen hincapié en la frecuencia y el
  cifras, y no en elementos esenciales

Fuente Villar y Bergsjo 1997.
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Ya no se recomienda

• Numerosas visitas de habituales
• Se recarga el sistema de salud
• La reducción del número de visitas no parece
  influir en el resultado materno y perinatal

Fuente Villar et al 2001.
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Ya no se recomienda

• El enfoque de riesgos
• Kasongo, Estudio de Zaire
• 71 de los casos de obstrucción del parto no se
  previeron
• 90 de las mujeres consideradas en riesgo no
  tuvieron obstrucción del parto

Fuente Kasongo Project Team 1984.
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Problemas que presenta el enfoque de riesgos

• Poco valor predictivo
• No logra distinguir entre las mujeres que van a
  tener complicaciones y las que no las van a tener
• Muchas mujeres clasificadas en alto riesgo no
  tienen complicaciones pero consumen recursos
  escasos (por ej., partos atendidos en hospitales
  obligatoriamente en las mujeres que en realidad
  no lo necesitan)

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Problemas que presenta el enfoque de riesgos
(continuación)

• Muchas mujeres clasificadas en bajo riesgo tienen
  complicaciones pero nunca se les dice cómo
  reconocer dichas complicaciones ni cómo responder
  en cada caso (es decir, estas mujeres tal vez
  tengan un sentido de seguridad falso y
  posiblemente no estén preparadas para una
  emergencia)
• La identificación de una necesidad especial no
  garantiza la adopción de medidas apropiadas

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Lecciones aprendidas del enfoque de riesgos

• Toda mujer embarazada corre el riesgo de sufrir
  complicaciones y debe tener acceso a atención de
  maternidad de calidad
• Incluso las mujeres que corren poco riesgo pueden
  sufrir complicaciones
• Ninguna medida de detección podrá establecer
  cuáles mujeres van a necesitar atención de
  emergencia y cuáles no la van a necesitar

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Ya no se recomienda

• Medidas y exámenes habituales/rituales
• Talla

Fuente Hofmyer GJ 1989 Carroli, Rooney and
Villar 2001.
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Ya no se recomienda

• Medidas y exámenes habituales/rituales
• Edema del tobillo

Fuente Enkin M et al 2000.
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Ya no se recomienda

• Medidas y exámenes habituales/rituales
• Posición fetal antes de las 36 semanas

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Se recomienda
Preparación para el parto, incluida la
preparación para responder a complicaciones

• Preparación en caso de complicaciones
• Detección temprana
• Personas designadas para que tomen decisiones
• Fondos para emergencias
• Comunicación
• Transporte
• Donantes de sangre

• Preparación para un parto normal
• Proveedor capacitado
• Lugar del parto
• Financiamiento
• Nutrición
• Artículos esenciales

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Se recomienda

• Visitas orientadas a metas, realizadas por
  proveedores cualificados
• La OMS recomienda cuatro visitas focalizadas
  porque considera que son suficientes en un
  embarazo normal

Fuentes Villar and Khan-Neelofur 2001 WHO 1996.
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Se recomienda

• Asesoramiento
• Nutrición
• Planificación familiar
• Lactancia materna
• Signos de peligro
• VIH/TMH

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Se recomienda

• Detección y manejo de enfermedades y condiciones
  existentes
• VIH asesoramiento y examen voluntario
• Infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida
  la sífilis
• Tuberculosis

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Se recomienda

• Detección y manejo de complicaciones
• Anemia grave
• Sangrado vaginal
• Preeclampsia/eclampsia

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Se recomienda

• Prevención
• Toxoide tetánico
• Suplementos de hierro y folato
• En poblaciones seleccionadas
• suplemento de yodo
• malaria - tratamiento intermitente presuntivo
• tratamiento habitual de la anquilostomiasis

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Atención prenatal las mejores prácticas

• No se recomienda
• Numerosas visitas habituales
• Enfoque de riesgos altos
• Medidas habituales
• talla
• posición fetal antes de las 36 semanas
• edema del tobillo

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Atención prenatal las mejores prácticas

• Se recomienda
• Visitas prenatales focalizadas realizadas por
  proveedores capacitados
• Preparación para el parto y preparación en caso
  de complicaciones
• Asesoramiento para PF, lactancia materna, signos
  de peligro, VIH/ITS y nutrición
• Detección y manejo de condiciones coexistentes y
  complicaciones

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Atención prenatal las mejores prácticas

• Toxoide tetánico
• Hierro y folato
• En poblaciones seleccionadas
• yodo
• tratamiento de malaria
• tratamiento presuntivo de helmintiasis

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Diapositivas opcionales
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Estudio de un programa basado en un número
reducido de visitas en Zimbabwe
Interpretación Un programa de APN que haga
hincapié en una meta o propósito particular para
cada visita y no en un número previsto de visitas
(aunque el número total de visitas puede
reducirse) se puede introducir sin perjudicar el
resultado intermedio principal de las variables
del embarazo que son los factores determinantes
más importantes de la morbilidad y mortalidad
perinatales.
Fuente Munjanja, Lindmark and Nyström 1996.
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Guía para la detección

• Ciertas condiciones maternas son tratables, y las
  consecuencias de la ausencia de tratamiento son
  importantes
• Sin embargo, no es tan importante adoptar medidas
  de detección de una condición que
• no constituye un problema grave
• no tiene consecuencias en el resultado del
  embarazo
• es tan común que el tratamiento presuntivo es más
  apropiado (anemia leve, malaria en ciertas
  regiones)

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Hemorragia de postparto anterior

• La hemorragia de postparto (HPP) anterior no es
  fiable para predecir el riesgo de HPP en el
  embarazo siguiente
• En un estudio de verificación publicado en el
  British Medical Journal, Chng y colaboradores
  observaron que a pesar de que la HPP anterior se
  asociaba con un riesgo relativo de recurrencia de
  1,6, sólo 6,3 de las mujeres con riesgo de HPP
  sufrieron HPP en el parto índice

Fuente Chng, Hall y MacGillivray 1980.
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Antecedentes de hipertensión inducida por el
embarazo

• Las multíparas con antecedentes de hipertensión
  inducida por el embarazo (HIE) tienen más
  probabilidades de padecer HIE de nuevo que las
  que no tienen dichos antecedentes
• Las mujeres con antecedentes familiares de
  obesidad tienen más probabilidades de padecer HIE
• Las nulíparas tienen el doble de probabilidades
  de padecer HIE comparadas con las multíparas
• Sin embargo, ninguno de estos factores, solos o
  combinados, puede predecir fiablemente quién va a
  padecer HIE, como tampoco la clase socioeconómica
  ni ningún factor nutricional

Fuente Rooney 1992.
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Las complicaciones no pueden predecirse
fiablemente

• Ninguna fórmula o sistema de evaluación por
  puntos puede distinguir fiablemente las mujeres
  que van a tener complicaciones de las que no las
  van a tener

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La preparación en caso de complicaciones es
clave para la supervivencia

• Estudio de Nepal
• Menos de 50 de las familias de las mujeres que
  murieron durante el embarazo, el parto o el
  postparto reconocieron el problema
• 36 decidieron pedir asistencia y encontrar
  transporte antes de que transcurrieran 2 horas
• 15 decidieron pedir asistencia y encontrar
  transporte antes de que transcurrieran entre 2 y
  23 horas
• 29 tomaron la decisión e hicieron lo necesario
  para encontrar transporte entre 1 y 8 días o más
  después de reconocer que tenían una complicación
  que ponía en peligro sus vidas

Fuente MOH, Nepal 1998.
27
La preparación en caso de complicaciones es clave
para la supervivencia (continuación)

• El tiempo que transcurre entre el comienzo de la
  hemorragia de preparto y la muerte puede ser de
  aproximadamente 12 horas
• El tiempo que transcurre entre el comienzo de la
  hemorragia de postparto y la muerte puede ser de
  dos horas
• Las horas que toma hacer lo necesario (que pudo
  haberse hecho antes de la emergencia) pueden ser
  lo que separa la supervivencia de la muerte

Fuente Maine 1991 MOH, Nepal 1998.
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Requisitos nutricionales

• La buena nutrición prenatal incluye
• Satisfacer las necesidades de calorías
• Consumir alimentos que proporcionan
  micronutrientes especiales
• Tomar suplementos de micronutrientes
• Las madres con peso corporal demasiado bajo
  tienen más probabilidades de tener un bebé con
  bajo peso al nacer (BPN) la ingesta baja de
  hierro contribuye a la anemia

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Planificación familiar

• Las clientas deben saber
• cuáles métodos de planificación familiar pueden
  usar en el postparto
• cómo tener acceso a servicios de PF
• cuáles servicios de PF están disponibles
• La planificación familiar debe incluir el uso de
  condones para protección doble

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Lactancia materna

• Las madres deben
• Entender los beneficios de la lactancia materna
• Sentirse cómodas y familiarizarse con la idea de
  la lactancia materna
• Entender el concepto de lactancia exclusiva
• Saber esperar (y pedir) lactancia materna
  inmediata

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Signos de peligro

• Las familias de las mujeres embarazadas deben
  saber cómo reconocer los signos de
  complicaciones, qué hacer y adónde ir para
  recibir ayuda
• En Nepal, menos de 50 de las familias de las
  mujeres que murieron reconocieron el problema

Fuente MOH, Nepal 1998.
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VIH asesoramiento y examen voluntario

• El asesoramiento y el examen voluntario de VIH
  deben estar disponibles para todas las mujeres
  embarazadas --por razones de salud pública y
  también para beneficio de cada mujer
• El asesoramiento antes y después del examen
  constituye una parte esencial del manejo del VIH
  en el embarazo

Fuente WHO and UNAIDS 1999.
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Beneficios del asesoramiento y del examen
voluntario de VIH

• Si el examen de VIH es positivo, la mujer puede
  recibir asesoramiento y tratamiento tempranos
• Permiten el seguimiento y el tratamiento
  apropiados del niño
• Permiten a la mujer tomar decisiones respecto a
  la continuación del embarazo y la fertilidad
  futura
• Pueden permitir instaurar tratamiento
  antirretroviral (ARV)

Fuente WHO and UNAIDS 1999.
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Beneficios del asesoramiento y del examen
voluntario de VIH(continuación)

• Brindan la oportunidad de aplicar estrategias
  para tratar de prevenir la transmisión del virus
  al niño
• Se puede informar al compañero y permitirle que
  reciba asesoramiento y se le hagan exámenes
• Las mujeres pueden tomar precauciones para
  prevenir la transmisión del virus a sus
  compañeros
• Si el examen de VIH es negativo, la mujer puede
  recibir orientación respecto a la prevención
  apropiada del VIH

Fuente WHO and UNAIDS 1999.
35
Sífilis

• La transmisión maternofetal puede ser hasta de
  80
• La incidencia de efectos adversos en el
  feto/lactante a causa de sífilis materna sin
  tratar que se notificó en algunos estudios fue la
  siguiente
• aborto espontáneo 20
• muerte perinatal 30
• sífilis congénita 25

Fuente WHO 1991.
36
Sífilis (continuación)

• Un estudio llevado a cabo en Zambia reveló que la
  sífilis era la causa más común de la muerte
  fetal. Los resultados adversos de la sífilis se
  redujeron en la mitad mediante un programa
  bastante incompleto de detección y tratamiento

Fuentes Hira et al 1990 Tinker and Koblinsky
1993.
37
Sífilis (continuación)

• Incluso en los lugares donde la prevalencia es
  relativamente baja (como en la mayoría de los
  países industrializados) un programa de detección
  prenatal de la sífilis constituye una
  intervención eficaz en función de los costos.
• El tratamiento debe iniciarse en la misma visita
  en la que se realizan las pruebas de detección.

Fuente Wang and Smaill 1989.
38
Tuberculosis

• Los niños que nacen de mujeres tuberculosas
  corren un riesgo más elevado de morbilidad y
  mortalidad en el período neonatal

Fuente Figueroa-Damian y Arredondo-García 2001.
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Anemia grave

• La anemia leve o moderada no se correlaciona con
  resultados adversos del embarazo
• No obstante, la anemia grave (hgb lt7 g/dL o hct
  lt20) se asocia con mayores tasas de partos
  prematuros, desarrollo intrauterino inadecuado,
  mayor mortalidad perinatal y mayor mortalidad
  materna

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Anemia grave (continuación)

• Los proveedores pueden detectar la anemia de la
  siguiente forma
• Frotis en capa fina para hemoglobina
• Pruebas de hematocrito
• Escala cromática de hemoglobina
• Observación clínica de la conjuntiva inferior del
  ojo, los lechos ungueales y la palma. Si hay
  palidez en cualquiera de éstos, la mujer sufre de
  anemia grave
• Otros síntomas incluyen dificultad respiratoria y
  signos de insuficiencia cardíaca

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Sangrado vaginal

• Las causas más comunes son
• Aborto (amenaza de aborto, aborto inevitable,
  aborto incompleto), embarazo ectópico o mola
  hidatidiforme en el embarazo temprano
• Abruptio placentae o placenta previa en el
  embarazo avanzado
• Cervicitis en cualquier momento del embarazo

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Preeclampsia/eclampsia

• Hipertensión, proteinuria y edema son signos y no
  enfermedades. Estos signos se pueden usar en la
  detección (aunque pocos sitios tienen tiras
  reactivas para exámenes de orina)
• La hipertensión crónica sin proteinuria no se
  correlaciona con resultados deficientes del
  embarazo
• Entre el 50-80 de las embarazadas tienen edema
  dependiente 85 de las mujeres con
  preeclampsia/eclampsia tienen edema. Aunque el
  edema dependiente es normal en el 50-80 de las
  mujeres, el edema generalizado no lo es

Fuentes Carroli, Rooney y Villar 2001 McDonagh
1996 Enkin et al 2000.
43
Toxoide tetánico

• El toxoide tetánico es
• Un toxoide eficaz, estable y barato que ha estado
  disponible por más de 50 años y se produce en
  muchos países en desarrollo
• Eficaz para prevenir el tétanus neonatal (TNN),
  que causa aproximadamente medio millón de muertes
  al año y el tétanus materno, que se calcula que
  causa unas 30.000 muertes anualmente

Fuentes Fauveau V et al 1993 Bennett JV 2000.
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Carencia de hierro

• La carencia de hierro (y su manifestación en
  forma de anemia), que ocurre en todas las
  poblaciones del mundo, es la condición más
  prevalente de carencia de nutrientes. Según los
  cálculos de la Organización Mundial de la Salud
  (OMS), la prevalencia de la anemia es del 52
  entre las embarazadas

Fuente MotherCare, John Snow, Inc. 2000.
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Suplementos de folato de hierro

• El Grupo Consultivo Internacional sobre la Anemia
  Carencial, la OMS y el UNICEF han aprobado las
  siguientes pautas
• Todas las mujeres deben consumir diariamente
  suplementos de folato de hierro por 6 meses
  durante el embarazo
• Cuando la prevalencia de anemia es lt40, las
  mujeres deben recibir suplementos de 60 mg de
  hierro y 400 microgramos de folato
• En las zonas donde la prevalencia de anemia es
  elevada entre las embarazadas (?40), las mujeres
  deben seguir tomando la misma dosis durante 3
  meses después del parto

Fuentes Stoltzfus y Dreyfuss 1998 McDonagh 1996.
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Yodo

• La carencia de yodo se asocia con muertes
  neonatales, mortinatos y abortos. La carencia
  de yodo durante el embarazo, cuando es grave,
  causa retraso del crecimiento, daño cerebral,
  retraso mental, mayor mortalidad perinatal y
  otros defectos
• El suplemento de yodo es una intervención
  nutricional eficaz y muy barata

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Malaria

• Malaria el embarazo se asocia con una mayor
  susceptibilidad al P. falciparum
• La tasa de letalidad por malaria cerebral en las
  embarazadas es casi del 50

Fuente Looareesuwan S et al 1985, in WHO 1991.
48
Malaria (continuación)

• La base de datos de Cochrane examinó 15 ensayos y
  concluyó que los medicamentos recetados
  habitualmente durante el embarazo para combatir
  la malaria reducían la incidencia del bajo peso
  al nacer y de la anemia

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Malaria (continuación)

• Un ensayo realizado en Kenia indica que el
  tratamiento presuntivo intermitente con SP
  (sulfadoxina-pirimetamina)
• Es viable y fácil de aplicar
• Sólo se requieren dos dosis (una a los 4-6 meses
  y otra a los 6-8 meses)
• Previene la anemia grave a las 34 semanas
• Hace disminuir el número de mortinatos y muertes
  neonatales

Fuente Parise y col. 1998.
50
La anquilostomiasis puede contribuir
considerablemente a la anemia

• Se calcula que los anquilostomas infectan a 1.000
  millones de personas en todo el mundo, incluidas
  aproximadamente 44 millones de embarazadas. Las
  tasas de prevalencia varían de 10-20 en las
  zonas secas a más de 80 en las zonas rurales
  lluviosas y húmedas del trópico
• Según un análisis de los estudios efectuados en
  Nepal (con mujeres embarazadas) y Zanzíbar (con
  mujeres no embarazadas), se calcula que la
  erradicación de la anquilostomiasis en la
  población del estudio podría prevenir entre 41
  y 56 de la anemia entre moderada y grave

Fuente Stoltzfus RJ et al 1997.