Los seguros de salud en M

1
Los seguros de salud en México
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas Vicepreside
ncia de Operación Institucional

• Seminario Internacional Regulación en Salud
• Agencia Nacional de Salud Suplementaria
• Noviembre 2006

2
Contenido

1. El sistema de Salud en México
2. Antecedentes y Marco Regulatorio de los Seguros
   de Salud
3. Desarrollo
4. Evaluación y difusión de desempeño

3
El sistema de salud en México
4
México características básicas
Población 2001(millones)
101 Distribución Territorial población
Localidades lt 2,500
25 Crecimiento Real PIB 2006 4.7

Distribución del Ingreso (dólares per cápita
anuales)
lt2,500 2,500-3,499 3,500-4,999 gt5,000
5
Sistema de Salud

• Sistema público universal, segmentado y
  verticalmente integrado
• Sistema privado heterogéneo.
• Gasto Total en Salud 2006 (PIB) 6.5
• Público () 46.4
• Privado () 53.6
• No. De veces gasto público per cápita población
  asegurada vs no asegurada 2

Sector Público (2002)
Población Asegurada
Población No Asegurada
Seguridad Social IMSS 40 ISSSTE
7 3,248 467 77
Secretaría de Salud Federal y Estatal 50 14,932
505 60
Tipo Sistema Población () 1er. Nivel
unidades Hospitales Doctores (miles)
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para
los Trabajadores del Estado (ISSSTE)
6
Sistema de Salud

• Sistema público universal, segmentado y
  verticalmente integrado
• Sistema privado heterogéneo.
• Gasto Total en Salud 2006 (PIB) 6.5
• Público () 46.4
• Privado () 53.6

Sector Público
Población Asegurada
Población No Asegurada
Seguridad Social IMSS 40 ISSSTE
7 3,248 467 77
Secretaría de Salud Federal y Estatal 50 14,932
505 60
Tipo Sistema Población (mill.) 1er. Nivel
unidades Hospitales Doctores (miles)
Unidades Médicas Doctores (miles)
7
IMSS Retos

• Aumento sostenido en el número de trabajadores
  afiliados a partir de 2004. En septiembre de 2005
  se rebasa el máximo de 2000 con 13.1 millones de
  afiliados.
• Retos
• Déficit de largo plazo en el Seguro de
  Enfermedades y Maternidad que implica una prima
  total de financiamiento equivalente a 136.7 de
  la vigente.
• Déficit financiero del ramo de Gastos Médicos de
  Pensionados de 26.9 del PIB 2005 y que requiere
  de recursos equivalentes a 5 veces su prima
  actual.
• Déficit actuarial del Régimen de Jubilaciones y
  Pensiones de 9.3 del PIB 2005.
• Rezago de infraestructura y equipamiento de 0.6
  del PIB 2005.

8
Seguro Popular

• Reforma a la Ley General de Salud estableció el
  Sistema de Protección Social en Salud.
• Afiliación progresiva población no asegurada
  2004-2010.
• Financiamiento público en función familias
  afiliadas que incrementará gasto público entre
  0.8 y 1.0 PIB. En 2004
• Gasto Público Federal 69
• Gobierno Estatales 30
• Asegurado 1.2
• Paquete de servicios explícito y garantía de
  acceso a medicamentos a través de servicios
  estatales de salud.
• Fondo de protección a gastos catastróficos a
  través de un enfoque de especialidades
  regionales.

9
Seguro Popular

• 11.5 millones de personas al 1er trimestre de
  2006.
• Gasto público se incrementó de 2000 a 2005 de
  2.85 a 3.27 del PIB.
• De 2002 a 2005 el Gasto de no seguridad social se
  incrementó de 0.93 a 1.24 del PIB.
• Gasto público per cápita de población asegurada
  vs. No asegurada disminuyó de 2.3 a 2.0 de 2002 a
  2006.

10
Gasto de Bolsillo
11
Gasto Privado en Salud

• Solo el 6 del gasto privado en salud corresponde
  a seguros médicos aunque presenta un rápido
  crecimiento.

Participación de Seguros Médicos en el Gasto
Privado en Salud.

• Operación de Accidentes y Enfermedades
• Accidentes Personales
• Gastos Médicos
• Salud (desde 1997)

6.1
4.8
3.9
GRAFICA

• El 94 restante corresponde a gasto directo de
  bolsillo aunque durante los 90s surgieron
  diversas empresas de medicina prepagada que
  conformaron un mercado no regulado con gran
  dinamismo.

12
Antecedentes y Marco Regulatorio y Marco
Regulatorio de los seguros de salud
13
Seguros de Salud mercado no regulado
PRODUCTO
Planes de salud que Objetivos

• Otorgan prevención además de curación.
• Asumen responsabilidad en prestación mediante
  redes propias o contratadas coordinadas por
  médico familiar.
• Existe transferencia de riesgo por eventos
  futuros e inciertos.
• Involucran aseguramiento, administración y
  prestación.
• Atención integral prepagada.
• Mantenimiento de la salud.
• Control de costos y cálculo ex-ante del monto
  total.

• OFERTA
• Aseguradoras
• Hospitales
• Grupos de Médicos
• Administradores
• Otros inversionistas

• DEMANDA
• Individual acceso a servicios integrales a un
  costo razonable.
• Empresas beneficio adicional a trabajadores con
  énfasis en prevención y control de costos.
• Adicional al seguro social.
• Derivado, en casos limitados, del seguro
  social y en busca de manejo profesional.

14
Seguros de Salud necesidad de regulación
específica

• Falta de elementos específicos de regulación

• SHCP / CNSF
• Operación no se encontraba debidamente tipificada
  y el marco normativo regulaba con énfasis en
  seguros de gastos médicos mayores.

SSA Enfasis en los requerimientos sanitarios de
prestadores sin elementos ni facultades para
supervisar la operación articulada de redes
médicas.

• La existencia de este mercado no regulado en
  crecimiento evidenció los problemas así como los
  objetivos de una reforma

• Problemas
• Insolvencia que afectó a usuarios y prestadores
• Fallas en la calidad y falta de garantías para
  usuarios
• Mayores problemas conforme creciera actividad

• Objetivos
• Regular y ordenar crecimiento
• Reglas uniformes para participantes heterogéneos
• Protección de consumidores

• Interés en promover protección financiera y
  prevención en sector privado.

15
Operación de Accidentes y Enfermedades
16
Operación de Accidentes y Enfermedades
17
Operación de Accidentes y Enfermedades

1. Redes de médicos y hospitales propias o
   contratadas.

Prestación / Administración

• Acceso y coordinación a través de médico(s) de
  primer contacto.
• a) General, familiar, interna.
• b) Pediatría, Ginecología, Geriatría.

18
Seguros de Salud características de la
regulación

• Reconocimiento de que actividad involucra
• a) Transferencia de riesgos (operación activa
  de seguros).
• b) Elementos de calidad y suficiencia médica.

19
Elementos de Supervisión
Calidad y Suficiencia del Servicio
Médico Garantizar estándares de atención en
cuanto a calidad, suficiencia y acceso
Aspectos Médicos
Salud
Servicios Pre-pagados
Aspectos Técnico-Financieros
Riesgo Técnico de Seguro
SGMM
Riesgo Financiero
20
Seguros de Salud características de la
regulación

• Reconocimiento de que actividad involucra
• a) Transferencia de riesgos (operación activa
  de seguros).
• b) Elementos de calidad y suficiencia médica.

1. Creación de la figura de Institución de Seguros
   Especializada en Salud con características
   específicas y equitativas independientemente de
   origen.

21
Figura Especializada
Instituciones de Seguros Especializadas en Salud
Autorizadas sólo para el ramo de salud y
adicionalmente, gastos médicos.
22
Seguros de Salud características de la
regulación

• Reconocimiento de que actividad involucra
• a) Transferencia de riesgos (operación activa
  de seguros).
• b) Elementos de calidad y suficiencia médica.

1. Creación de la figura de Institución de Seguros
   Especializada en Salud con características
   específicas y equitativas independientemente de
   origen.

1. Supervisión a través de la coordinación de la
   CNSF y la SSA.

23
Entidades Supervisoras
SHCP (Instancia reguladora)
Solicitud y entrega de dictámenes
CNSF (Instancia supervisora)
SSA
Supervisión Técnica y Financiera
Supervisión Operativa
Instituciones de Seguros Especializadas en Salud
24
Seguros de Salud características de la
regulación

• Reconocimiento de que actividad involucra
• a) Transferencia de riesgos (operación activa
  de seguros).
• b) Elementos de calidad y suficiencia médica.

1. Creación de la figura de Institución de Seguros
   Especializada en Salud con características
   específicas y equitativas independientemente de
   origen.

1. Supervisión a través de la coordinación de la
   CNSF y la SSA.

• Supervisión
• a) Técnico financiera de seguros flexible a
  características de operación
• b) Médica que incluya medidas preventivas y
  oportunas de resolución

25
Supervisión Técnico-Financiera

• Reservas
• Riesgos en Curso
• Obligaciones Pendientes de Cumplir
• Siniestros Ocurridos y No Reportados
• Requisitos de Capital

Requirimientos de solvencia

• Capital de solvencia
• En función del nivel de operación de cada empresa
  con base en primas o siniestros

• Capital mínimo de entrada
• Acepta hasta 60 en gastos de instalación

CMLP 1,704,243 Udis (3.534716 al 31/12/2004)
26
Participación Secretaría de Salud

• Instrumentos
• Autorización
• Dictamen Provisional y Definitivo
• Renovación Anual
• Dictamen Anual
• Contralor Médico

• Elementos
• Suficiencia de recursos materiales y humanos, y
  que los contratos garanticen calidad,
  suficiencia, nivel de resolución y cobertura
  geográfica.
• Programa de mejora continua.
• Programa de control de utilización
• Certificación de médicos y hospitales.
• Derechos, obligaciones y mecanismos de atención
  de quejas.

• Reportes cuatrimestrales
• Programas de Autocorrección

27
Seguros de Salud características de la
regulación

• Reconocimiento de que actividad involucra
• a) Transferencia de riesgos (operación activa
  de seguros).
• b) Elementos de calidad y suficiencia médica.

1. Creación de la figura de Institución de Seguros
   Especializada en Salud con características
   específicas y equitativas independientemente de
   origen.

1. Supervisión a través de la coordinación de la
   CNSF y la SSA.

• Supervisión
• a) Técnico financiera de seguros flexible a
  características de operación
• b) Médica que incluya medidas preventivas y
  oportunas de resolución

1. Protección de usuarios

28
Protección de Usuarios

• Revisión de documentación contractual y bases
  técnicas así como de operación y comercialización.

• Inclusión explícita de criterios

• Entrega de folletos explicativos.
• Información sobre cambios a la red de hospitales.
• Criterios para reembolso de servicios médicos de
  urgencias no otorgado por la red debido a
  valoración, indisponibilidad o error.
• Inclusión de planes con elección de médicos
  distintos a la red.
• Definición clara de preexistencia y esquema de
  renovación obligatoria.
• Comercialización de planes con la denominación
  integral.

29
Seguros de Salud características de la
regulación

• Reconocimiento de que actividad involucra
• a) Transferencia de riesgos (operación activa
  de seguros).
• b) Elementos de calidad y suficiencia médica.

1. Creación de la figura de Institución de Seguros
   Especializada en Salud con características
   específicas y equitativas independientemente de
   origen.

1. Supervisión a través de la coordinación de la
   CNSF y la SSA.

• Supervisión
• a) Técnico financiera de seguros flexible a
  características de operación
• b) Médica que incluya medidas preventivas y
  oportunas de resolución

1. Protección de usuarios

1. Sistema Estadístico

30
Sistema Estadístico

• Base de datos con registros de cada uno de los
  asegurados que permita en el mediano plazo

• Sustentar primas de riesgo y adecuada
  tarificación.
• Evaluación y seguimiento médicos.
• Proporcionar información relevante a asegurados.
• Análisis y propuestas para el desarrollo del
  sector.

31
Seguros de Salud características de la
regulación

• Reconocimiento de que actividad involucra
• a) Transferencia de riesgos (operación activa
  de seguros), así como
• b) Elementos de calidad y suficiencia médica

1. Creación de la figura de Institución de Seguros
   Especializada en Salud con características
   específicas y equitativas independientemente de
   origen.

1. Supervisión a través de la coordinación de la
   CNSF y la SSA

• Supervisión
• a) Técnico financiera de seguros flexible a
  características de operación
• b) Médica a través de dictámenes y figura de
  Contralor Médico como
• auxiliar para mayor oportunidad en detección y
  solución de problemas

1. Protección de usuarios

1. Sistema Estadístico

1. Instrumentación mediante consenso con interesados

32
Desarrollo
33
Instituciones que operan Gastos Médicos
Al cierre de 2005 fueron 23 compañías las que
emitieron pólizas en este ramo
1. Banorte Generalli 2. Allianz México 3. Metropolitana 4. Patrimonial Inbursa 5. Royal SunAlliance 6. La Latinoamericana 7. La Peninsular 8. Seguros Serfín 9. Seguros Inbursa 10. Seguros Atlas 11. MetLife México 12. Aseguradora Interacciones 13. Seguros Monterrey 14. ACE Seguros 15. Mapfre Tepeyac 16. GNP 17. Seguros Comercial América 18. Seguros Banamex 19. AIG Vida 20. Amedex 21. HSBC Seguros 22. Zurich Vida 23. Danmark México

34
Instituciones que operan Gastos Médicos

• Institución
  Inicio de operaciones
• 1. Plan Seguro 19 septiembre 2001
• 2. Médica Integral GNP 12 marzo 2002
• 3. Preventis 1 julio 2002
• 4. Salud Inbursa 1 noviembre 2002
• 5. Seguros del Sanatorio Durango 31 diciembre
  2002
• 6. Salud Comercial América 1 febrero 2003
• 7. General de Salud 28 abril 2003
• 8. Grupo Integral Seguros de Salud () 14
  octubre 2003
• 9. Vitamédica 2 febrero 2004
• Novamedic Seguros de Salud 22 abril 2004
• 11. Servicios Integrales de Salud Nova 7 abril
  2004
• 12. Seguros Centauro Salud Especializada 7
  abril 2004
• 13. SaludCoop México 20 mayo 2005

() En liquidación a partir del 6 de julio de
2005.
35
Primas emitidas (cifras en millones)
12.40
12.26
24.54
8.17
22.38
23.08
931
36
Tendencia primas ISES
Cifras en millones
37
Coberturas integrales en empresas o entidades
Las opciones que existen en el mercado para
cubrir los servicios integrales de salud son

• Pago por evento

• Administradoras de salud

Seguros de salud Administración

• ISES

• Esquemas de administración con ISES para
  garantizar elementos de solvencia y calidad.
• Esquemas de aseguramiento en función de
  estadística propia
• .

38
Coberturas integrales en empresas o entidades

• La falta de estadística propia implica riesgos de
  suscripción. Hay variaciones considerables entre
  grupos
• Proporción de gasto en medicamentos 30 - 45
• Frecuencia consultas (general y especialidad) 6
  10
• Frecuencia hospitalización 4- 10

39
Evaluación y difusión del desempeño
40
Evaluación y difusión

• Visita de certificación de capacidad operacional.
  
• Una vez recibida la autorización para
  constituirse se requiere dictamen favorable por
  parte de la CNSF y la SSA.

41
Evaluación y difusión

• Supervisión técnico - financiera.
• Revisión de indicadores relevantes y técnico
  financieros. Publicación de indicadores de
  coberturas estatutarias.
• Reservas técnicas
• Capital Mínimo de Garantía
• Capital Mínimo Pagado

42
Evaluación y difusión

• Gobierno Corporativo y Opinión de Terceros.
• Consejo de Administración
• Auditores
• Contralor Normativo
• Contralor Médico

43
Evaluación y difusión

• Disciplina de Mercado.
• Notas de revelación a los estados financieros
  para permitir el análisis de todos los actores
  relevantes en el mercado. Entre otros
• Estructura operacional
• Suscripción, reservas, suficiencia primas
• Experiencia siniestral
• Administración de riesgos
• Inversiones
• Quejas
• Reaseguro

44
Evaluación y difusión

• Calidad Médica
• Programa de mejora continua, para elevar calidad
  en la atención que incluye entrega cuatrimestral
  de indicadores de utilización, medidas de
  prevención y encuestas de satisfacción.
• Obligación para profesionales de la salud de
  contar certificación vigente de consejos de
  certificación de especialidades.
• Infraestructura hospitalaria con certificación
  del Consejo de Salubridad General.

45
Evaluación y difusión

• Indicadores base de datos
• Depuración base de datos
• Por definir indicadores y obligación de difusión
  para análisis comparativo.

46
Evaluación y difusión

• Comisión Nacional para la Protección y Defensa de
  los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF)
• Información comparativa de productos para
  facilitar evaluación por parte de usuario.

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Comisión Nacional de Seguros y Fianzas Vicepreside
ncia de Operación Institucional

• Noviembre 2006