Atencion al enfermo con dm2

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Atencion al enfermo con dm2

• Preparacion Prueba ECOE
• Ilustre Colegio Oficial de Médicos Zamora
• 14 de Abril de 2009

Francisco Javier Ortega Rios Médico E.A.P.
Aliste.
Lucio Gabriel Sanchez Cabrero Médico E.A.P.
Carballeda.
2

• Acude a la consulta un hombre de 50 años,
  solicitando la incapacidad laboral temporal por
  esguince de tobillo.
• No tiene antecedentes personales ni familiares de
  interés.
• Asintomático. No toma medicación.

3

• Estaría indicado realizar alguna prueba para el
  diagnóstico precoz de la Diabetes Mellitus?.
• Está indicado pedir una glucemia plasmática, o
  mejor aún, un test de tolerancia oral a la
  glucemia con 100 gr?.
• Otra prueba?.

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Cribado de DM2

• No se recomienda cribado universal.
• Deberían estar orientados a personas de riesgo.
• Cribado oportunista.
• Test de elección Glucemia basal.
• En el momento actual no está indicado el cribado
  de la DM1.

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Criterios de cribado

• Edad 45 años
• Quién? Todos.
• Cuándo? Si es normal, repetir cada 3 años.
• Si factores de riesgo repetir al año.
• Edad lt 45 años
• Quién? Si hay factores de riesgo.
• Cuándo? Repetir con mayor frecuencia.

ADA 2007
6
Factores de riesgo

• Sobrepeso u obesidad.
• Antec. familiares de diabetes en 1er grado.
• Hipertensión arterial.
• Dislipemia.
• Antecedentes obstétricos macrosomía, abortos
• Grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes.
• Diagnóstico previo de GBA, TAG o DG.
• Sedentarismo.
• SOP o Acantosis nigricans.
• Antecedentes de enfermedad vascular.

ADA 2007
7
Criterios de cribado en niños

• Sobrepeso (peso gt 120 del ideal para su altura).

• Antecedentes familiares de DM2.
• Etnias de mayor riesgo (afroamericanos,
  latinos...).
• HTA, dislipemia.
• SOP o Acantosis nigricans.

• Desde los 10 años.
• Cada 2 años.
• GB.

ADA 2008
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Diabetes gestacional Cribado

• Mujer de 30 años, con antecedentes de diabetes
  familiar en primer grado. Obesa.
• Acude a la consulta de la matrona para
  seguimiento de embarazo en la actualidad se
  encuentra de 23 semanas.
• El cribado de diabetes gestacional a las 15
  semanas fue negativo.

9
Diabetes Gestacional Cribado

• Está indicado un nuevo cribado?.
• Era correcto el que se hizo?.
• Y un tercero?, Cuándo?, Por qué?.
• Qué prueba utilizaría?.
• SOG de 50 gr.
• SOG de 75 gr.
• SOG de 100 gr.

10
Diabetes Gestacional Cribado

• Cribado se realiza mediante la prueba de
  OSullivan
• 1er trimestre en gestantes de alto riesgo.
• 2º trimestre A todas embarazadas (despistaje
  universal).
• 3º trimestre
• En las que no han sido estudiadas en el 2º
  trimestre.
• En las que el estudio fuera negativo pero
  desarrollan complicaciones. Directamente a la SOG.

Grupo Español de Diabetes y Embarazo según
criterios del NDDG y el 3rd Workshop-Conference
on Gestational Diabetes Mellitus
11
Diagnóstico Precoz DG

• No realizar en gestantes de bajo riesgo.
• lt 25 años, normopeso, sin antecedentes familiares
  y no etnia de riesgo.
• Test en la semana 24-28 en embarazadas de riesgo
  moderado.
• En la primera visita, en la semana 24-28 y en la
  semana 32-34 en gestantes de alto riesgo.

La ADA y la IV Conferencia Internacional de
Diabetes Gestacional
12
Diagnóstico precoz DG
13
Factores de riesgo de DG

• Historia obstétrica
• Diabetes gestacional previa.
• Toxemia o polihidramnios.
• Malos antecedentes obstétricos.
• Antecedentes familiares de diabetes.
• Factores clínicos
• Glucosuria.
• Obesidad.
• Edad gt 35 años.

14
DM2 DIAGNÓSTICO

• Mujer de 63 años de edad, acude a la consulta muy
  asustada y nerviosa porque ayer una vecina le
  hizo un análisis en el dedo y le salió una
  glucemia de 135.
• No tiene antecedentes familiares de interés.
• Antecedentes personales de hernia de hiato
  tratada con omeprazol. Diagnosticada de HTA hace
  dos años en tratamiento con enalapril.
• EXPLORACION GENERAL
• Talla 151 cm.
• Peso 73 Kg.
• IMC32
• TA 165/94.

15
DM2 DIAGNÓSTICO

• Hoy en la propia consulta le hemos practicado
  otra determinación de glucemia en ayunas,
  mediante una tira reactiva, y tiene una cifra de
  130 mg/dl.
• Con estas dos determinaciones, podemos hacer el
  diagnóstico de DM?.

16
DM2 DIAGNÓSTICO

• Solicitamos una analítica en sangre que recibimos
  al cabo de una semana.
• ANALÍTICA
• Glucemia basal, 125.
• Hba1c 6,1 (valor normal entre 3,8 y 5,9).
• Colesterol total 294. LDL 202. HDL 45. TGC
  232.
• Función renal y hepática, normal.

Cuestiones a plantear en este paciente

• La HbA1c nos ayuda en el diagnóstico?.
• La TTOG está indicada?.

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DM2 DIAGNÓSTICO
La HbA1c nos ayudaría en el diagnóstico?
HbA1c

• Inconvenientes para el uso diagnóstico de la
  HbA1c
• no es accesible a toda la población.
• falta de estandarización.
• falta de estudios que demuestren su validez
  diagnóstica.

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DIAGNÓSTICO

• En el momento actual, para establecer el
  diagnóstico, sólo son de utilidad la glucemia
  basal, la glucemia al azar (en presencia de
  síndrome diabético) y la SOG, aunque el test
  preferido es la glucemia basal.

LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA NO VALE PARA EL
DIAGNOSTICO, ES UNA HERRAMIENTA PARA EL CONTROL
19
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DM

• La diabetes mellitus se puede diagnosticar de
  tres maneras diferentes
• Glucemia plasmática al azar 200mg/dl en
  presencia de síntomas de DM (poliuria, polidipsia
  o pérdida de peso no explicada).
• Glucemia plasmática basal 126mg/dl.
• Glucemia plasmática a las dos horas de la SOG
  200mg/dl.
• En ausencia de síntomas inequívocos de diabetes,
  estos criterios deben ser confirmados, en
  diferentes días, por lo menos en otra ocasión.

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S.O.G. PROS Y CONTRAS

• La S.O.G es el método de elección para el
  diagnóstico de DM2 (Gold Estándard).
• Más sensible y más especifica que la GB.
• 33 de DM2 no se detectarian sino es con S.O.G.
• Con la S.O.G. detectamos el 80 de DM2.
• Pero tiene inconvenientes
• Es cara y poco reproductible.
• Es incómoda y consume mucho tiempo.
• Obligatoria en personas con GBA y RCV elevado.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE GBA

• Glucemia basal plasmática 100mg/dl pero
  lt126mg/dl.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TAG

• Glucemia plasmática a las dos horas de la SOG
  140mg/dl pero lt200mg/dl.

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• Mujer, auxiliar administrativo, 43 años.
• 62 kg (IMC 23,6).
• Antec. Personales G-A-V 2-1-1 (PN 4.150 g).
• Antec. Familiares madre, DM tipo 2 padre,
  obesidad.
• Motivo de consulta debilidad, pérdida de 5 kg en
  2-3 meses, poliuria, polidipsia.
• Glucemia basal 312 mg/dl.
• Glucosuria
• Cetonuria -
• HbA1c 8,7 (este resultado se conoce 1 semana
  más tarde).

• Diagnóstico Diabetes Mellitus.

23
Cuestiones a plantear en este paciente

• Qué te llama la atención de esta paciente?.
• Para hacer el diagnóstico correctamente, qué
  tipo de pruebas realizarías?.

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DIABETES TIPO LADA. (Latent Autoinmune Diabetes
in Adults.)

• Diabetes tipo 1 de inicio lento en adultos.
• Normalmente aparece entre 30 y 40 años.
• Presentación clínica parecida a una DM tipo 2
  sin obesidad.
• Indicada la insulinización precoz para preservar
  la reserva insulínica.

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• Para hacer el diagnóstico correctamente,
• qué tipo de pruebas realizarías?
• Péptido C basal bajo.
• Anti ICAS (Islet cells antibody) positivos.
• Anti GAD positivos (muy característico).
• Anticuerpos antiinsulina(ICA2) negativos.

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CLASIFICACIÓN DE LA DM

• Basada en criterios etiológicos más que clínicos
• desaparecen los términos insulino y no
  insulinodependiente
• Diabetes Mellitus tipo 1
• Autoimmune.
• Idiopática.
• Diabetes Mellitus tipo 2
• Otros tipos específicos de diabetes
• Tipo MODY.
• Tipo LADA.
• Secundaria.
• Diabetes gestacional.

ADA-97
27

• ACTITUD
• En la consulta se dan pautas sobre dieta
  (normocalórica, H de C complejos, distribuida en
  5 ingestas/día).
• Se indica insulina basal -0,2 a 0,3U/kg de peso-.
• Se explican los síntomas de hipoglucemia, sus
  riesgos, la forma de evitarla y cómo se trata.
• Se da lugar a que la paciente exprese sus dudas y
  temores y a que haga las preguntas que desee. Se
  deriva a enfermería para recibir instrucciones
  sobre la técnica de inyección de insulina y
  automonitorización de glucemia y para continuar
  su educación diabetológica.

28
Perfil glucémico a los 3 días del inicio del
tratamiento con insulina. Dosis de Analógo basal
10 U. noche
Pefil glucémico (glucemia en mg/dl)
254
300 250 200 150 100 50 0
221
204
PLAN se aumenta dosis a 12 U. noche
29
Perfil glucémico a los 9 días del inicio del
tratamiento con insulina. Dosis de Analógo Basal
14 U. noche.
195
158
163
135
112
98
PLAN Bajamos dosis insulina a 10 U. metformina
850 mg 1/2-0-0
30
Perfil glucémico a los 12 días del inicio del
tratamiento con insulina. Dosis de Insulina 10 U.
y metformina 850 mg 1/2-0-0
PLAN seguir bajando dosis de insulina y aumentar
dosis de metformina 1 a 2 comp/día
31
Perfil glucémico a los 3 meses Tratamiento
actual Metformina 850 mg 1-0-1
Pefil glucémico (glucemia en mg/dl)
HbA1c
300 250 200 150 100 50 0
10 8 6 4 3 2 0
32
Visita Inicial (1)

• Anamnesis y Antecedentes médicos
• Antecedentes personales (y tratamiento) de otras
  enfermedades
• Factores riesgo cardiovascular dislipemia,
  obesidad, A. Familiares, sedentarismo, estrés
• Consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias
• Investigación sobre alteración del estado de
  ánimo
• Hábito de vida, nivel cultural y educativo y
  condición socio-económica
• Consumo de anticonceptivos, actividad sexual y
  antecedentes reproductivos (abortos, recién
  nacidos macrosómicos, diabetes gestacional)
• Otros tratamientos que afectan la glucemia
  diuréticos, corticoides, ACHO
• Antecedentes Familiares diabetes, otros
  trastornos endocrinos, enf. cardiovascular
• Comienzo de la diabetes o fecha de diagnóstico,
  síntomas, resultados de pruebas de laboratorio
  (HbA1c) y exámenes especiales relacionados
• Patrones de comidas, estado nutricional y AP de
  peso, crecimiento y desarrollo
• Detalles de tratamientos anteriores
  (medicaciones, educación, autocontrol)
• Tratamiento actual de la diabetes alimentación,
  ejercicio, medicación, autocontrol
• Investigar complicaciones agudas hiperglucemias,
  cetoacidosis, hipoglucemias
• Síntomas y tratamiento de complicaciones crónicas
  por la diabetes retinopatía, nefropatía,
  neuropatía (periférica y autonómica - función
  sexual, vejiga, función gastrointestinal,
  hipotensión ortostática -), cardiopatía
  isquémica, claudicación intermitente, pie
  diabético y vasculopatía cerebral.
• Infecciones previas o actuales (piel, pies,
  dentales, genitourinarias, respiratorias)

33
Visita Inicial (2)

• Examen Físico
•  
• Peso, altura, perímetro de cintura, IMC
• Si está en la pubertad nivel de madurez sexual
• Glucemia capilar
• Determinación de la TA (decúbito y en
  ortostatismo) y frecuencia cardiaca
• Examen de la función visual agudeza visual y
  fondo de ojo
• Examen de la boca
• Palpación de la glándula tiroides
• Auscultación cardiaca, soplos carotídeos
• Examen del abdomen palpación y auscultación
  abdominal
• Evaluación pulsos periféricos carotídeos,
  poplíteos, pedios, tibiales posteriores
• Examen de las manos y dedos
• Examen de los pies inspección, pulsos, barra
  metal, monofilamento, diapasón
• Investigar la presencia de edemas
• Examen de la piel (infecciones, acantosis
  nigricans)
• Examen neurológico sensibilidad y reflejos
  osteotendinosos
• Signos de enfermedades que pueden provocar
  diabetes
• Insulina examen de las zonas de punción 
  (lipodistrofias?)

34
Visita Inicial (3)

• Evaluación de laboratorio
•  
• Glucemia basal y HbA1c
• Hemograma
• Perfil lipídico colesterol total, LDL, HDL y
  triglicéridos
• Ácido úrico
• Evaluación de la función hepática GOT, GPT, GGT
• Detección de microalbuminuria (cociente
  albúmina/creatinina)
• Función renal creatinina sérica y tasa de
  filtración glomerular (MDRD)
• Hormonas tiroideas TSH y T4
• Análisis de orina glucosuria, cuerpos cetónicos,
  proteínas y sedimento
• ECG
• Evaluación del riesgo cardiovascular tablas
  (SCORE, UKPDS)

35
Visita Inicial (4)

• Educación diabetológica
•  
• Generalidades qué es la diabetes (enfermedad
  metabólica y cardiovascular), factores de riesgo,
  los 4 pilares del tratamiento, objetivos de
  control decálogo-, relación entre alimentación,
  peso, ejercicio y control
• Alimentación beneficios, hidratos de carbono,
  alimentación equilibrada, nº comidas y horario,
  medidas estándar de HC, tabla de equivalencias,
  alcohol y bebidas, postres y edulcorantes,
  alimentación por raciones, vasitos medidores
• Ejercicio ejercicio idóneo, duración y horario,
  calzado adecuado, prevención y actuación ante
  hipoglucemias, precauciones, contraindicaciones
• Tabaco riesgo, plan para dejar de fumar
• Pies razones para su cuidado, higiene y cuidados
  diarios, cuidado de las uñas, calzado y
  calcetines, precauciones, consultar ante cambios
• Autocontrol higiene bucal, peso, pies,
  autoanálisis (ventajas, tipos, material,
  frecuencia, perfiles, técnica, registro en
  libreta)
• Hiperglucemias, cetoacidosis e hipoglucemias
  causas, síntomas, autotratamiento, prevención,
  utilización del glucagón
• Fármacos orales nombre, dosis, horario,
  mecanismo de acción, actuación ante hipoglucemia,
  importancia del cumplimiento
• Insulina tipos, pauta, dosis, horario, técnica
  inyección, rotación, intervalo entre inyección y
  comida, conservación, reutilización del material,
  actuación ante hipoglucemia, importancia del
  cumplimiento, glucagón, automodificación de dosis
• Actuación en situaciones especiales vómitos,
  diarrea, fiebre, estrés, viajes, cirugía..
• Complicaciones enumerarlas, explicación
  sencilla, medidas para prevenirlas, síntomas de
  alarma

36
Visitas de seguimiento

• Cada 2-3 meses
• TA y FC
• Peso/IMC/PC
• Cumplimiento dieta
• Cumplimiento ejercicio
• Cumplimiento farmacológico
• Autoanálisis glucemia capilar
• Investigar hipoglucemias
• Intervenciones educativas
• Si pie de riesgo revisión

• Cada 6 meses
• HbA1c
• Perfil lipídico

• Cada año
• Exploración ocular
• Exploración pies
• Exploración cardiovascular
• Microalbuminuria
• Creatinina (MDRD)
• ECG

En caso de alteraciones previas, hay que
aumentar la frecuencia de realización
37
Complicaciones crónicas Macroangiopatía

• CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
• Ángor, cardiopatía isquémica silente, IAM, muerte
  súbita
• Diagnóstico Síntomas, ECG, ergometría,
  coronariografía
• ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
• Ictus isquémico, infartos lacunares, amaurosis
  fugax
• Diagnóstico anamnesis, exploración, ECG
  (fibrilación auricular)
• ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA
• Claudicación intermitente, gangrena seca, dolor
  en reposo
• D Síntomas, inspección pies, palpación pulsos,
  índice tobillo/brazo
• INSUFICIENCIA CARDÍACA
• ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL
• ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

38
Complicaciones crónicas Microangiopatía

• RETINOPATÍA DIABÉTICA
• RD no proliferativa RD Preproliferativa RD
  Proliferativa
• Cuando aparecen síntomas, las lesiones están muy
  avanzadas
• EDEMA DE MACULA
• Pérdida de la visión central, en cualquier
  momento evolutivo
• NEFROPATÍA DIABÉTICA
• 4 fases MAU, proteinuria, insuficiencia renal,
  IRC terminal
• MAU () albumina/creatinina orina entre 30
  300 mcg/mg
• NEUROPATÍAS SOMÁTICAS
• Pares craneales, por atrapamiento, proximal,
  polineuritis distal
• Diagnóstico síntomas, inspección, sensibilidad
  vibratoria, ROTs
• NEUROPATÍA AUTONÓMICA
• Gastroparesia, diarrea, disfunción vejiga,
  alteración sudoración, hipoglucemia inadvertida,
  hipotensión ortostática, impotencia

39
Complicaciones crónicas Pie diabético

• ETIOLOGÍA Traumática, neuropática, isquémica,
  mixta
• FACTORES PREDISPONENTES GENERALES
• Control glucémico muy deficiente (HbA1c),
  Diabetes de larga evolución, Edad avanzada,
  Enfermedad vascular periférica (isquemia),
  Neuropatía periférica, Presencia de otras
  complicaciones, Tabaquismo, Otros factores
• FACTORES LOCALES (Pie de riesgo)
• Anomalías en piel y/o uñas, alteraciones
  biomecánicas, y antecedentes personales de
  úlceras y/o amputaciones
• CLASIFICACIONES
• Wagner (Grados 0 5) desde pie de riesgo (no
  lesión) a gangrena extensa
• Amstrong Riesgo de amputación por la presencia
  de infección e isquemia
• EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• - Inspección detallada y meticulosa,
  palpación de pulsos, exploración neuropatía
  sensitiva (monofilamento,
  aguja, barra metálica, diapasón) y motora (ROTs)
• PLAN TERAPÉUTICO
• - Evitar factores generales , Tratar el pie
  de alto riesgo, Tratamiento tópico de
  las úlceras, Cultivos y tratamiento antibiótico
  oral, Optimizar el control glucémico, Aliviar
  el dolor, Derivación al Hospital

40
Pie diabético Algoritmo diagnóstico
Pie Diabético
Pulsos periféricos
Presentes
Ausentes
Descarta isquemia como causa 1ª
Isquemia
Pruebas de sensibilidad
Pruebas de sensibilidad
No sensible
Sensible
No sensible
Sensible
ETIOLOGÍA NEUROISQUÉMICA
ETIOLOGÍA TRAUMÁTICA
ETIOLOGÍA ISQUÉMICA
ETIOLOGÍA NEUROPÁTICA
INFECCIÓN
41
Intolerancia al tratamiento

• SULFONIL-UREAS Y MEGLITINIDAS
• Hipoglucemias y aumento de peso
• METFORMINA
• Efectos adversos digestivos y acidosis láctica
• GLITAZONAS
• Aumento de peso, edema, ICC, anemia, toxicidad
  hepática, fracturas , infarto de
  miocardio?(RSG)
• INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASAS
• Efectos adversos gastrointestinales
• INHIBIDORES DPP-4
• Pocos efectos (digestivos) infecciones?
• INSULINA
• Vía SC, hipoglucemias, aumento de peso,
  lipodistrofia

42
HIPOGLUCEMIA

• Es la complicación mas frecuente.
• Descenso de la glucemia por debajo de 50.
• Ante su sospecha hay que tratarla siempre.
• Hipoglucemia nocturna sospechar si, pesadillas,
  inquietud, sudoración nocturna y cefalea matinal
  (GC a las 3 madrugada).

43
CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA

• Exceso de insulina o secretagogos.
• Error en el tipo de insulina.
• Retraso u omisión en la ingesta de alimentos.
• Ejercicio intenso o prolongado.
• Consumo de alcohol.
• Interacciones con fármacos(salicilatos,
  sulfamidas, betabloqueantes).
• Insuf. Renal, hepática, déficit hormonales.

44
SINTOMAS

• Cefalea, sueño, confusión, palpitaciones.
• Debilidad, mareos, hambre.
• Palidez y sudoración.
• Cambios de humor, agitación, convulsiones, coma.
• Dificultad para hablar, visión doble.
• En ocasiones SINTOMAS DIFERENTES O NO EXISTEN.

45
ERRORES QUE NO HAY QUE COMETER

• Esperar que los síntomas se pasen solos.
• Tomar excesiva cantidad de H de C.
• Estar tomando H.de C. hasta que desaparezcan los
  síntomas.
• Tomar solo los H.de C. rápidos.
• Si se está haciendo ejercicio no parar.

46
PREVENCION

• Tomar los H.de C. adecuados para cada tipo de
  dieta.
• Regularidad en el horario de comidas.
• No saltar ni retrasar ninguna comida ni
  suplemento.
• Tomar un suplemento en caso de ejercicio.
• Llevar siempre H.de C. rápidos (azúcar,
  caramelos, fruta etc.).
• Tratar aunque se dude del diagnóstico.
• Enseñar el tratamiento a familiares y personas
  cercanas.

47
PACIENTE CONSCIENTE Hipoglucemia Leve-Moderada
Glucosa Obligatoria si alfa_glucosidasas
10-20 g. HC rápidos o glucosa
Mejoria en 5-10 min.
SI
NO
10-20 g HC
Tratados con SU
Tratados con insulina
Mejoria
5-10 min.
Persiste clinica
10-20 g HC más Suspender SU o menos insulina
10 g HC Derivar Hospital
Suplemento extra No variar insulina
Suplemento HC G.C. a las 6 h.
48
PACIENTE INCONSCIENTE Hipoglucemia Grave
Tratados con Insulina
Tratados con SU
1 mg Glucagón IM o SC o Glucosmón R50 rectal o IV
Glucosmón R50 rectal o IV o 1 mg Glucagón IM o SC
Mejoría en 5 min
SI
NO
Mejoria en 5 min
SI
NO
20 g HC Reducir insulina
1 mg Glucagón IM o SC o Glucosmón R50 rectal o IV
Mejoria en 5 min
SI
NO
20 g HC Derivar Hospital
Suero glucosado 10-20 Derivar Hospital
20 g HC Reducir insulina
49
Hiperglucemia, cetosis y cetoacidosis
50
Algoritmos de tratamiento

• ADA/EASD 2006
• GEDAPS 2009
• NICE 2008
• MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO 2008
• CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008
• ADA/EASD 2008

51
(No Transcript)
52
2
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
6
56

• Decálogo de Tratamiento
• Alimentación equilibrada
• Ejercicio físico diario
• Control adecuado del peso
• Abandono del tabaco
• Consumo moderado de alcohol
• Hemoglobina glicosidada A1c lt 7
• Tensión arterial lt 130/80
• LDL colesterol lt 100
• Prevención y tratamiento de la microalbuminuria
• Antiagregación plaquetaria

57
MUCHAS GRACIAS