Vigencia y renovaci

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Vigencia y renovación de la Atención Primaria
de SaludBogotá, 26 Mayo 2005Unidad de
Provisión de Servicios
2
Vigencia y renovación de la Atención Primaria de
Salud
I Por qué renovar? II Salud de la
población estrategias, manifestaciones e
intervenciones III Equidad en salud Un nuevo
imperativo IV Tendencias observadas en los
últimos 25 años de APS V
Revisión de la evidencia VI Lecciones
aprendidas de las reformas del sector
salud VII Sistemas Liderados por la APS
Construyendo una estrategia renovada
para la APS basada en el legado de Alma
Ata VIII Elementos de un Plan de Acción
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Renovando la APSen las Américas
I Por qué renovar?
4
Por qué renovar la APS?

• El mundo ha cambiado ostensiblemente desde que la
  OMS impulsó la APS como factor esencial para
  alcanzar la Salud Para Todos en 1978
• Cada día hay más consenso respecto a que la APS
  sigue siendo un medio válido para la promoción de
  la salud y mejorar el desarrollo humano
• Necesidad de revisar 25 años de experiencia en APS

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Nuevo contexto Demografía
1978
2004

• Población joven
• Alta fertilidad

• Envejecimiento de la población
• Reducción de la fertilidad
• Elevada migración
• Intensa urbanización

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Nuevo contexto Epidemiología
1978
2004

• Predominancia de enfermedades infecciosas
• Malnutrición
• Morbilidad materna e infantil

• VIH / SIDA
• Enfermedades cardiovasculares
• Cáncer
• Diabetes
• Salud mental
• Drogadicción
• Violencia

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Nuevo contexto Globalización
1978
2004

• Flujo limitado de personas, negocios, tecnología
  y capital

• Fuertes influencias transnacionales

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Nuevo contexto Economía
1978
2004

• Crecimiento económico lento e inestable
• Crisis económica y financiera
• Creciente desigualdad de ingresos
• Elevado desempleo
• Deuda externa invariable

• Limitado crecimiento económico
• Elevada deuda externa
• Elevada inflación

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Nuevo contexto Medio ambiente
1978
2004

• Grandes áreas inexploradas

• Progresiva degradación medio-ambiental

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Nuevo contexto Tecnología
1978
2004

• Tecnología de información y comunicaciones
  rudimentaria

• Internet
• Registros e imágenes electrónicos en atención a
  la salud
• Terapia y mapeo genéticos
• Transplante de órganos
• Terapia de rehidratación oral

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Nuevo contexto Desarrollo
1978
2004

• Escasa comprensión de la relación entre
  desarrollo y salud
• Pocos actores en el ámbito del desarrollo

• Mejor comprensión de la relación salud-desarrollo
• La salud ocupa un lugar en la agenda de
  desarrollo internacional
• Concepto de salud publica global
• Foco sobre equidad

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Vigencia de la APS

• Los valores que 25 años atrás sirvieron como
  fundamentos para la meta de Salud para todos y la
  propia estrategia de APS son todavía validos, y
  muchos de los problemas () que llevaron a su
  desarrollo están todavia presentes
• -OPS, 2002
• Los países todavía consideran la APS como una
  piedra angular en políticas de salud
• - Asamblea Mundial de la Salud, 2003

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Renovando la APSen las Américas
II Salud de la población estrategias,
manifestaciones e intervenciones
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Pasos en la planificación de las necesidades en
salud

• Identificación de la carga de enfermedad
• Identificación de los factores de riesgo
• Identificación de las poblaciones vulnerables
• Priorizar los recursos
• Tener en cuenta las expectativas de los
  individuos, la equidad, y costo-efectividad

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Carga de enfermedad en las Américas
Orden Categorías de países, según niveles de mortalidad Categorías de países, según niveles de mortalidad Categorías de países, según niveles de mortalidad
Orden Muy baja mortalidad Baja mortalidad Elevada mortalidad
1 Trastornos neuropsiquiátricos Trastornos neuropsiquiátricos Enfermedades infecciosas y parasitarias
2 Enfermedades cardiovasculares Enfermedades cardiovasculares Trastornos neuropsiquiátricos
3 Neoplasias malignas Lesiones accidentales Lesiones accidentales
4 Enfermedades respiratorias Violencia VIH/SIDA
5 Lesiones accidentales Enfermedades infecciosas y parasitarias Infecciones respiratorias
6 Trastornos sensoriales Condiciones perinatales Condiciones perinatales
7 Enfermedades músculo-esqueléticas Neoplasias malignas Enfermedades cardiovasculares
8 Enfermedades digestivas Enfermedades respiratorias Neoplasias malignas
9 Diabetes mellitus Trastornos sensoriales Enfermedades respiratorias
10 Violencia Enfermedades digestivas Enfermedades digestivas
Leading Burden of Disease Estimates in the
Americas, by Cause and Mortality Stratum, 2002
Enfermedades crónicas
Enfermedadesinfecciosas
Adaptado de OMS, 2003
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Principales factores de riesgo
Bajo peso (Malnutrición infantil) Presión arterial elevada
Hábito tabáquico Cifras elevadas de colesterol en sangre
Humos (de cocina y calefacción) Abuso de alcohol
Sexo sin protección Anemia por deficiencia de hierro
Condiciones de agua y saneamiento Obesidad
Factores de riesgo en países en desarrollo, 2002
Los principales factores de riesgo son manejables
en la APS
Adapted from WHO, 2003
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Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas

• III Equidad en salud Un nuevo imperativo

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Salud Equidad
Equidad Vertical
Equidad Horizontal

• Ofreciendo mas intervenciones a aquellos que
  tienen mayor necesidad

• Asegurando igual tratamiento para necesidades en
  salud equivalentes

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Salud Equidad
Valor intrínseco
Valor instrumental

• Debería ser perseguido como un valor social

• Pre-requisito para libertad y capacidad humana

20
Inequidades y desigualdades en salud
Chang, 2002
21
Enfoques para mejorar la equidad

• Mejorar la provisión de servicios de salud para
  los más necesitados

• Establecer mecanismos para financiar la salud que
  ayuden a los más vulnerables

• Desarrollar programas que ayuden a los pobres a
  obtener bienes esenciales

• Cambiar las estructuras sociales y económicas
  para influenciar los determinantes de las
  desigualdades en salud

22
Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas

• IV Tendencias observadas en los últimos 25 años
  de APS

23
Casi todos los indicadores de salud han mejorado

• Las tasas de mortalidad han disminuido un 25

• La esperanza de vida ha aumentado en 6 años

• La inmunización ha superado el 80

• Las muertes perinatales han disminuido un 35

• La Polio ha sido eliminada

24
pero algunos obstáculos todavía persisten

• La distribución de ingresos es la más
  inequitativa del mundo

• 22.000 muertes anuales a causa del embarazo,
  nacimiento complicaciones del posparto

• 35.000 muertes anuales por cáncer cervical
  (prevenibles)

• Deficiencias nutritivas todavía abundantes

• Acceso limitado a agua potable y saneamiento

25
y otras han aparecido

• Envejecimiento de la población

26
y otras han aparecido (2)

• Elevada prevalencia de obesidad

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La reorientación de la APS requiere

• Enfoque de sistema integral

• Orientación hacia la promoción de la salud

• Democratización y compromiso

• Más recursos para una APS universal

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Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas

• V Revisión de la evidencia

29
Impacto de la APS sobre la salud de la población

• 50 de la disminución de la mortalidad en los
  países europeos durante los últimos 50 años es
  atribuible a la atención a la salud

• Casi la mitad de esta mejora es atribuible a la
  APS

Bunker, 2001
30
Impacto de la APS sobre la salud de la
población(2)

• En países en desarrollo, la APS se asocia a una
  disminución de mortalidad en menores de cinco
  años, incluso cuando se controlan las variable
  socio-económicas
• La APS es predictor de la mortalidad infantil tan
  importante como el PIB/capita, desigualdad de
  ingresos y la influencia geográfica

McGuire, 2002
31
Impacto de la APS sobre la Equidad

• La evidencia sugiere que en los países en
  desarrollo el quintil más rico recibe subsidios
  públicos en salud 65 mayores que aquellos que se
  dan al quintil más pobre (Filmer, 2003)

• Contrariamente, los sistemas basados en la APS
  conducen a resultados más equitativos

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Impacto de la APS sobre la calidad

• La evidencia indica que la calidad de la APS es
  esencial para asegurar su impacto

• México La calidad de la APS influye sobre la
  mortalidad infantil por infecciones respiratorias
  agudas tanto como lo hacen las características
  del niño y la conducta de la madre (Reyes et al.,
  1997)

Brasil Los pobres resultados encontrados en
diabéticos se asociaron a inadecuación en la
provisión de APS (Assuncao et al., 2001)
33
Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas

• VI Lecciones aprendidas de las reformas del
  sector salud

34
Resumen de las experiencias en reforma

• El pago por acto en atención primaria resulta en
  una disminución en la utilización de servicios,
  especialmente si no se han definido los
  mecanismos de exención
• Las formas de prepago o aseguramiento ofrecen
  potenciales vías de mejorar el acceso y prevenir
  eventos catastróficos, pero hasta el momento han
  sido limitados en sus efectos

35
Resumen de las experiencias en reforma (2)

• Los pagos ligados a resultados mostraron
  esperanzas para estimular algunas conductas y
  mejorar resultados (Honduras), mientras otros
  pueden haber creado incentivos perversos (Brasil)
• Los aseguramientos de salud basados en la
  comunidad sirven como complemento de otras formas
  de financiamiento de la salud

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Resumen de las experiencias en reforma (3)

• El aseguramiento universal en salud es una meta
  factible para los países en desarrollo

• Las encuestas en Colombia indicaron que los
  gastos de bolsillo disminuyen tras la reforma del
  sistema público
• Un estudio en Costa Rica sugiere que la expansión
  del sistema nacional de salud en 1970s fue
  asociado a la disminución de la mortalidad
  infantil observada en el país

37
Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas

• VII Sistemas Liderados por la APS Construyendo
  una estrategia renovada para la APS basada en el
  legado de Alma Ata

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Qué es un sistema de salud?

• Un sistema de salud incluye todas las
  organizaciones, instituciones y recursos que
  producen acciones cuyo primer propósito es
  mejorar la salud

39
Qué es un sistema de salud?(2)

• Un sistema de salud se caracteriza por

40
Qué es un sistema de salud?(3)

• Un sistema de salud se caracteriza por

41
Valores
Derecho a la salud ( Conducta ética)
Derecho a la salud ( Conducta ética) Equidad So
lidaridad
Equidad
Solidaridad
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Principios
Respuesta a las necesidades de la población
Respuesta a las necesidades de la población
Intersectorialidad
Derecho a la salud ( Conducta ética) Equidad So
lidaridad
Intersectorialidad
Participación
Participación
Sostenibilidad
Orientación a la calidad
Sostenibilidad
Priorización de grupos vulnerables
Orientación a la calidad
Compromiso
Priorizando los grupos vulnerables
Compromiso
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Elementos
Atención integral e integrada
Primer contacto
Énfasis sobre promoción y prevención
Orientación familiar y comunitaria
Atención integral e integrada
Orientación familiar y comunitaria
Primer contacto
Basada en la población
Énfasis sobre promoción y prevención
Basada en la población
Relación con las FESP
Relevancia
Relación con las FESP
Respuesta a las necesidades de la población
Relevancia
Acciones intersectoriales
Derecho a la salud ( Conducta ética) Equidad So
lidaridad
Intersectorialidad
Accesibilidad
Acciones intersectoriales
Accesibilidad
Mecanismos de participación activa
Participación
Mecanismos de participación activa
Aceptabilidad
Aceptabilidad
Sostenibilidad
Orientación a la calidad
Recursos humanos adecuados
Priorizando grupos vulnerables
Recursos humanos adecuados
Sostenibilidad financiera
Sostenibilidad financiera
Compromiso
Efectividad eficiencia
Programas y políticas pro-equitativas
Prácticas óptimas de organización y gestión
Efectividad Eficiencia
Programas y políticas pro-equitativas
Recursos adecuados a las necesidades
Cobertura universal
Prácticas óptimas de organización y gestión
Recursos adecuados a las necesidades
Cobertura universal
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Representación de un Sistemaliderado por la APS
Otros sectores de desarrollo
Sistema liderado por la APS

• Desarrollo humano sostenible
• Desarrollo económico y lucha contra la pobreza
• Educación y desarrollo social
• Desarrollo político y derechos humanos
• Salud y calidad de vida
• Protección del medio ambiente y recursos

• Sistema de salud
• Salud pública
• Sistemas hospitalarios
• Atención ambulatoria
• Promoción prevención orientada a la población
• Investigación y desarrollo

• Servicios de salud
• Atención primaria
• Atención secundaria
• Atención terciaria

Persona, familia y comunidad
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Corrigiendo estereotipos negativos de la APS
Inválido
Correcto

• La APS es selectiva, intervenciones de bajo coste
• La APS es para los pobres
• La APS es un programa de salud
• La APS es el primer nivel de atención a la salud

• Un sistema liderado por la APS se dirige a toda
  la población, prioriza las intervenciones
  costo-efectivas para la población más vulnerable
  y organiza redes de atención primaria

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Corrigiendo estereotipos negativos de la APS(2)
Inválido
Correcto

• La APS es atención básica de baja calidad

• Un sistema liderado por la APS suministra un
  amplio rango de servicios y la mejor calidad de
  atención, basada en los recursos obtenibles

• La APS es una estrategia para el mundo en
  desarrollo

• Un sistema liderado por la APS es un enfoque
  efectivo tanto para países desarrollados como en
  desarrollo

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Balanceando las prioridades en un Sistema
liderado por la APS

• Una meta importante de la renovación de la APS es
  estimular el balance entre las distintas
  interpretaciones de la APS

Clínicas de salud Generalistas Enfoque horizontal
Salud Pública Promoción Prevención Responsabili
dad social Intereses de los usuarios
Hospitales Especialistas Enfoque vertical Salud
individual Tratamiento Rehabilitación Ética
médica Intereses de los proveedores
BALANCE
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Relaciones entre la APS, la Promoción de la Salud
y la Salud Pública
Promoción de la Salud
Salud Pública
APS
49
Renovando la Atención Primaria de Salud en las
Américas

• VIII Elementos de un Plan de Acción

50
La agenda inconclusa

• Completar la implementación de la APS donde haya
  fallado al

• Garantizar a todos los ciudadanos el derecho y el
  acceso universal a la salud
• Promover activamente la equidad en salud
• Promover mejoras absolutas y mejor distribución
  de indicadores de salud y calidad de vida

51
Definir el problema

• La persistencia de morbilidad prevenible y
  mortalidad evidencia una APS inadecuada
• Los sistemas de salud todavía están enfocados
  sobre la atención especializada y hospitalaria
  que generan costos elevados y pueden aumentar las
  inequidades
• La evaluación es necesaria para determinar qué
  aspectos de la APS necesitan ser fortalecidos
• Revisar la APS será el primer paso para generar
  interés y apoyo para su renovación

52
Articular alternativas Políticas

• Un sistema liderado por la APS puede ser el
  conductor del sistema de salud
• Se debe conocer mejor acerca de cómo alcanzar
  algunos valores, principios y elementos
• Consolidación de evidencia sobre
• Herramientas para planificación, evaluación y
  gestión
• Mejores prácticas
• Comunicaciones y redes para relacionar los
  promotores de la APS con los profesionales,
  políticos e investigadores.

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La ventana política de oportunidad

• Interés creciente en APS en países desarrollados
  y en desarrollo
• Reconocimiento por parte de distintos actores de
  que la APS puede ayudar a mejorar el crecimiento
  económico, equidad social, salud y a combatir
  enfermedades como el VIH/SIDA
• Nuestra misión es convencer a esos actores de que
  la APS es el lugar adecuado y lógico para la
  colaboración, la inversión y la acción
• Ahora es el momento para la acción!