Presentacin de PowerPoint

1
REUNIÓN INTERHOSPITALARIA HOSPITAL MORALES
MESEGUER 26 de NOVIEMBRE de 2005 CORAZÓN Y
DIABETES APRENDAMOS A MANEJAR LA GLUCEMIA DEL
PACIENTE DIABÉTICO. Diabetes y riesgo
cardiovascular Diego M. Giménez Cervantes Médico
Adjunto de Cardiología Hospital Morales Meseguer
(Haz Clic para continuar o ESC para finalizar)
2
Introducción
La Diabetes Mellitus es una de las enferme-dades
con mayor impacto sociosanitario, no solo por su
elevada frecuencia sino, sobre todo, por las
consecuencias de las complicaciones crónicas que
comporta esta enfermedad, fundamen-talmente el
importante papel que desempeña como factor de
riesgo de aterosclerosis y de patología
cardiovascular.
3
Importancia del problema en España

• Prevalencia global 6-10.
• Incidencia 8 casos/1000 personas/año.
• 90 diabéticos corresponden al tipo II.
• Su prevalencia está aumentando como consecuencia
  del envejecimiento de la población y el estilo de
  vida occidental (dieta, aumento de la obesidad y
  de los hábitos de vida sedentarios).
• La DM se asocia a floridas complicaciones
  microvasculares retinopatía (32), neuropatía
  (25) y nefropatía (23).
• La cardiopatía isquémica, el accidente
  cerebrovascular y la enfermedad vascular
  periférica son las entidades responsables del
  66-80 de las muertes de pacientes con DM tipo
  II.

4
Prevalencia Mundial de DM tipo 2
5
Incidencia media anual por 1.000 (ajustada por la
edad) de eventos cardiovasculares (estudio
Framinghan)
6
Eventos CV en pacientes con diabetes seguimiento
30 años Framingham Heart Study
10
Hombres
Mujeres
8
Risk ratio
6
4

2
0
Claudicación intermitente
Total
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca
ACV
Incidencia anual ajustada edad/1,000
Plt0.001 (excepto Plt0.05). Wilson PWF, Kannel WB.
Hyperglycemia, Diabetes and Vascular
Disease. Ruderman N et al, eds. Oxford 1992.
7
Relación diabetes/aterosclerosis
8
Diabetes y cardiopatía isquémica
Diabetes
Mayor incidencia de cardiopatía isquémica
Peor pronóstico
9
Incidencia de IAM, ACV y muerte CV en pacientes
diabéticos y no diabéticos con y sin historia
previa de IAM
50
Individuos no diabéticos
45
40
Incidencia a 7 años de eventos CV ()
35
30
25
20
15
10
5
0
-IM IM
-IM IM
-IM IM
-IM IM
-IM IM
-IM IM
IAM
ACV
Muerte CV
- IM No infarto de miocardio previo IM
Infarto de miocardio previo
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998 339
229-234.
10
Incidencia de IAM en pacientes diabéticos y no
diabéticos con y sin historia previa de IAM
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998 339 229-234.
11
Supervivencia post-IAM en pacientes diabéticos y
no diabéticos
Sin diabetes
Minnesota Heart Study. Diabetes Care
199114537-543
12
Factores determinantes del peor pronóstico de la
enfermedad coronaria en diabéticos

• Afectación aterosclerótica mas precoz, extensa,
  difusa y con mas rápida progresión.
• Mayor proporción de isquemia silente o con menor
  expresividad clínica.
• Afectación microvascular
• Disfunción endotelial
• Menor desarrollo de arterias colaterales
• Alteraciones protrombóticas
• Peor pronóstico del síndrome coronario agudo a
  corto y largo plazo.
• Mayor proporción de insuficiencia cardiaca.
• Mayor proporción de muerte súbita.
• Peores resultados del tratamiento fibrinolítico.
• Peores resultados en las técnicas de
  revascularización.

13
Factores de riesgo metabólicos de la diabetes

• Hiperglucemia basal
• Hb glicosilada
• Hiperglucemia postprandial

14
HB glicosilada
Cuanto mayor reducción de los valores de Hb
glicosilada, mayor reducción de las
complicaciones.
15
Glucemia postpandrial
La glucemia postpandrial es un buen predictor de
mortalidad cardiovascular.
16
Glucemia postpandrial
La glucemia postpandrial es un mejor predictor de
mortalidad cardiovascular que la glucemia en
ayunas.
17
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco

18
Impacto de otros FRCV en la mortalidad CV en
pacientes diabéticos
Se ha calculado que para cada nivel de
anormalidad de cada factor de riesgo los
diabéticos tienen entre 2-4 veces mas riesgo de
mortalidad CV.
Por ello, los FRCV deben ser tratados de forma
mas agresiva y temprana en el paciente diabético.
19
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco

20
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco
• Microalbuminuria
• Disfunción endotelial
• Hipercoagulabilidad
• Homocisteina
• Síndrome metabólico

21
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco
• Microalbuminuria
• Disfunción endotelial
• Hipercoagulabilidad
• Homocisteina
• Síndrome metabólico

22
HTA
La prevalencia de HTA en los pacientes diabéticos
duplica o triplica la de la población no
diabética. La coexistencia de HTA en los
pacientes con DM incrementa hasta 4 veces el
riesgo cardiovascular en comparación con
poblaciones no diabéticas de la misma edad y
sexo. El control óptimo de la presión arterial
disminuye el riesgo de enfermedad coronaria y
aumenta la supervivencia.
Estudio HOT
Estudio MRFIT
23
Mecanismos fisiopatólogicos implicados en la HTA
en el paciente diabético

• Aumento de la reabsorción de sodio y agua
• Aumento de la sensibilidad a la sal
• Aumento de la respuesta presora a la
  angiotensina II
• Aumento de la actividad del sistema nervioso
  simpático
• Aumento de la secreción de endotelina
• Disminución de la síntesis de óxido nítrico por
  disfunción endotelial
• Disminución de la síntesis de prostaglandinas
  vasodilatadoras
• Aumento del volumen extracelular y de las
  resistencias vasculares periféricas
• Estimulación de factores de crecimiento vascular

24
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco
• Microalbuminuria
• Disfunción endotelial
• Hipercoagulabilidad
• Homocisteina
• Síndrome metabólico

25
Dislipemia

• La dislipemia se considera el segundo factor de
  riesgo CV más importante en el paciente
  diabético.
• Un incremento en los niveles de colesterol se
  asocia con un aumento de la mortalidad CV en
  pacientes diabéticos y no diabéticos. Sin embargo
  en el estudio MRFIT se observó que para un mismo
  nivel de colesterol la mortalidad CV es 4 veces
  superior en los diabéticos.

MRFIT
26
Dislipemia

• Dislipemia diabética
• aumento trigliceridos
• disminución de HDL
• partículas LDL más pequeñas, glucosidadas,
  oxidadas, densas y por tanto más aterógenas

A igualdad de cifras el perfil lipídico es más
aterógeno en el paciente diabético.
27
Dislipemia

• El tratamiento con estatinas aumenta la
  supervivencia y reduce el riesgo de eventos
  coronarios tanto en diabéticos como en no
  diabéticos.
• Sin embargo, este efecto es mas acusado en
  pacientes diabéticos.

28
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco
• Microalbuminuria
• Disfunción endotelial
• Hipercoagulabilidad
• Homocisteina
• Síndrome metabólico

29
Tabaco
El consumo de tabaco es un factor de riesgo
independiente en pacientes diabéticos.
30
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco
• Microalbuminuria
• Disfunción endotelial
• Hipercoagulabilidad
• Homocisteina
• Síndrome metabólico

31
Microalbuminuria

• Además de ser una manifestación temprana de
  nefropatía, la albuminuria es también un marcador
  de mayor riesgo de mortalidad y morbilidad
  cardiovas-cular en pacientes diabéticos (x2).
• En pacientes diabéticos asintomáticos, su
  presencia debe ser un indicador para una búsqueda
  de una posible enfermedad vascular e implica la
  necesidad de una intervención agresiva encaminada
  a una reducción de todos los factores de riesgo
  cardiovasculares.

32
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco
• Microalbuminuria
• Disfunción endotelial
• Hipercoagulabilidad
• Homocisteina
• Síndrome metabólico

33
Disfunción endotelial

• La hiperglucemia se asocia con
• Un descenso de la relajación dependiente del
  endotelio mediada por el óxido nítrico.
• Un aumento de sustancias vasoconstrictoras
  dependientes del endotelio como la endotelina 1.
• Una activación del sistema protein kinasa
  intracelular que aumenta los niveles periféricos
  de angiotensina II.
• Un aumento de una serie de factores de
  crecimiento y citocinas que potencian la
  disfunción vascular, siendo los más
  significativos el TNF-alfa, TGF-beta y el VEGF
  (factor de crecimiento endotelial vascular).

34
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco
• Microalbuminuria
• Disfunción endotelial
• Hipercoagulabilidad
• Homocisteina
• Síndrome metabólico

35
Hipercoagulabilidad
a) Alteraciones de las plaquetas aumento de la
adhe-sividad, mayor tendencia a la agregación
plaquetaria y menor vida media. b) Alteraciones
de la coagulabilidad - Aumento del factor Von
Willebrand. - Aumento del fibrinógeno, del factor
7 y complejos trombinaantitrombina. - Aumento
del fibrinopéptido A, de los productos de
fragmentación de la protrombina y alteraciones en
el complejo trombina-antitrombina III. c)
Alteraciones de la fibrinólisis menor actividad
fibrinolítica a nivel de la pared vascular
facilitada por un aumento del PAI 1.
36
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco
• Microalbuminuria
• Disfunción endotelial
• Hipercoagulabilidad
• Homocisteina
• Síndrome metabólico

37
Homocisteina

• La homocisteína actúa sobre la barrera
  endotelial facilitando una actividad
  protrombótica, disminuyendo la disponibilidad de
  NO y aumentando la matriz extracelular y la
  producción de colágeno.
• La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo
  cardio-vascular con incremento del riesgo de 1-2
  veces en el diabético sobre el paciente no
  diabético.

Estudio Hoorn. Circulation 2000
38
Factores asociados al riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos

• HTA
• Dislipemia
• Tabaco
• Microalbuminuria
• Disfunción endotelial
• Hipercoagulabilidad
• Homocisteina
• Síndrome metabólico

39
NCEP ATP III Síndrome metabólico
Son necesarias 3 condiciones para el diagnóstico
de SM
JAMA 2001 2852486-2497
40
Lakka HM et al. JAMA 2002
41
Riesgo relativo de mortalidad en pacientes con
síndrome metabólico, diabetes mellitus o ambos
Estudio DECODE 2003
42
Diabetes y corazón

• Cardiopatía isqúemica
• Insuficiencia cardiaca

43
Diabetes y riesgo cardiovascular conclusiones

• Mayor incidencia de enfermedades CV
• Peor pronóstico
• El resto de FRCV clásicos tienen una mayor
  influencia en la morbimortalidad CV
• Importancia de otros factores de riesgo
  hipercoagulabilidad, disfunción endotelial,
  hiperhomocisteinemia, ...

44
Seguimiento 30 años Framingham Heart Study
eventos CV en pacientes con diabetes
10
Hombres
Mujeres
8
Risk ratio
6
4

2
0
Claudicación intermitente
Total
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca
ACV
Incidencia anual ajustada edad/1,000
Plt0.001 (excepto Plt0.05). Wilson PWF, Kannel WB.
Hyperglycemia, Diabetes and Vascular
Disease. Ruderman N et al, eds. Oxford 1992.
45
Insuficiencia cardiaca

• La diabetes se asocia a un mayor riesgo de IC
  así como a un peor pronóstico.
• Causas de IC
• Secundaria a una mayor proporción de enfermedad
  coronaria y HTA en diabéticos (causas principales
  de IC en nuestro medio).
• Miocardiopatía diabética.
• Multifactorial.

46
Miocardiopatía diabética

• Enfermedad del músculo cardiaco diabético (OMS
  1984)
• Presencia de disfunción ventricular en un
  paciente diabético en ausencia de otra causa que
  lo justifique.
• Patogenia
• Alteraciones en la microcirculación coronaria
• Alteración en el metabolismo del calcio
• Deficiente utilización de la glucosa por los
  miocitos
• Menor respuesta cardiaca a las catecolaminas por
  disminución del numero de receptores
  betaadernérgicos
• Incremento de la actividad del SRAA
• Predisposición genética

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)