Caso 1

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Caso 1
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Resumen del caso

• Mujer de 42 años
• Sin antecedentes familiares o personales de
  interés
• Antecedentes de quejas somáticas múltiples
  (cefaleas, dorsalgias, picores)
• Acude por dolor abdominal recurrente
• Presenta ansiedad asociada, aunque rechaza el
  origen psíquico de sus múltiples problemas

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Qué debe hacer ante un cuadro de estas
características?

• Iniciar el tratamiento con ansiolíticos
• Iniciar el tratamiento con antidepresivos
• Remitirla a un centro especializado
• Explorarla en profundidad para descartar
  patología somática
• Iniciar psicoterapia

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Opción D

• Es necesario descartar una causa orgánica para
  sus quejas
• La historia previa de un trastorno psíquico y la
  ausencia de patología detectable en anteriores
  exploraciones no sugiere causa orgánica
• Pero siempre es posible que exista un trastorno
  orgánico que sería conveniente descartar
• Debe de realizarse una exploración física
  detallada, analítica sistemática de sangre y
  orina, y si es posible endoscopias de estómago y
  recto, así como la Rx pertinente

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Si todas las exploraciones somáticas anteriores
son negativas Cuál será su diagnóstico?

• Trastorno hipocondríaco
• Delirio de somatización
• Trastorno de somatización
• Histeria
• Trastorno de ansiedad generalizada

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Trastorno hipocondríaco

• Preocupación por la posibilidad de padecer una
  enfermedad somática grave / progresiva
• Quejas somáticas persistentes
• Centrado en 1 - 2 órganos
• Síntomas ansiosos / depresivos intensos
• Edad adulta
• Frecuencia similar en ambos sexos

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Trastorno de somatización

• Síntomas somáticos, múltiples, recurrentes
• Larga peregrinación por servicios médicos,
  exploraciones con resultados negativos
• Síntomas más frecuentes GI, CVs, dérmicos,
  quejas sexuales / menstruales
• Síntomas depresivos / ansiosos?
• Interfiere actividad social, interpersonal,
  familiar
• Edad adulta
• Más frecuente en sexo femenino

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Diferencias entre trastorno de somatización e
hipocondríaco
T. Hipocondríaco Mayor atención a presencia de
enfermedad subyacente grave y a sus
consecuencias Pide exploraciones para confirmar
la naturaleza de la enfermedad Temor a fármacos y
efectos secundarios
T. Somatización Mayor insistencia sobre los
síntomas en sí mismos que sobre sus efectos
aislados Solicita tratamientos para desaparción
de síntomas Consumo excesivo de fármacos e
incumplimiento de prescripciones
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Trastornos disociativos (de conversión)

• Síntomas orgánicos infrecuentes o muy llamativos
  ataques epileptiformes, amnesia, estados de
  trance, anestesia, trastornos visuales,
  parálisis, afonía, confusión de identidad,
  estados de posesión
• Los síntomas físicos
• poco frecuentes
• no tienen causas médicas aparentes
• Aparición brusca (relacionada con estrés o
  circunstancias difíciles de superar)
• En casos agudos, los síntomas pueden
• ser dramáticos e inusuales
• variar de minuto en minuto
• estar relacionados con la atención prestada por
  otros

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Trastorno de ansiedad generalizada

• Ansiedad persistente no asociada a ninguna
  circunstancia (ansiedad libre flotante)
• Nerviosismo contínuo, tensión, mareos,
  palpitaciones, molestias epigástricas, insomnio
  de conciliación...
• Aprensión (temores y preocupaciones venideras)
• Edad adulta
• Más frecuente en sexo femenino

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Opción C

• Cumple los criterios CIE-10 para T. de
  somatización
• Presencia de síntomas somáticos (preferentemente
  digestivos o dermatológicos, en ausencia de
  patología orgánica)
• No son admitidos por la paciente como debidos a
  causas psíquicas, y suponen un deterioro de su
  normal funcionamiento

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Ante este diagnóstico, la actitud más adecuada es

• Iniciar el tratamiento con ansiolíticos
• Iniciar el tratamiento con antidepresivos
• Remitirla a un centro especializado
• Iniciar psicoterapia
• Cualquiera de las anteriores o combinaciones de
  las mismas

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Opción E

• Los trastornos por somatización responden a
  diversos tratamientos
• Es necesario adecuar el tratamiento a cada caso
• En casos graves está indicado remitir el paciente
  a un especialista
• La mayoría de los casos son leves y pueden
  tratarse en atención primaria
• Realizar una psicoterapia de apoyo es siempre
  adecuado y permite manejar el rechazo de la
  paciente a aceptar el origen psicológico de sus
  problemas

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Actitud correcta ante pacientes con somatizaciones

• Descartar siempre alteraciones somáticas
• Iniciar el tratamiento sólo cuando hayamos
  llegado a una presunción diagnóstica fiable
• Emplear el tratamiento adecuado a cada caso,
  utilizando en primer lugar ansiolíticos y
  psicoterapia, y si la respuesta no es suficiente,
  o si el caso es grave o se acompaña de dolor,
  emplear ATD
• Los ATD de elección son los ISRS

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Actitud correcta ante pacientes con somatizaciones

• Profundizar en la anamnesis y exploración física
  y psicopatológica
• Realizar todas las exploraciones pertinentes
• Emplear siempre un abordaje psicoterápico
  asociado al tratamiento farmacológico

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Qué otros trastornos debemos descartar en el
diagnóstico diferencial?

• Trastorno hipocondríaco
• Delirio de somatización
• Trastorno de conversión
• Depresión
• Todos los anteriores

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Opción E

• El delirio de somatización es poco frecuente.
  Habría convicción absoluta no rebatible con
  argumentación. Estaría indicada remisión al
  psiquiatra
• El T. hipocondríaco es más frecuente, y se
  caracteriza por la idea obsesiva de tener una
  enfermedad grave. La realización de pruebas no
  tranquiliza o sólo lo hace de forma transitoria
• El T. de conversión presenta síntomas motores o
  sensoriales que sugieren alteración neurológica o
  médica (parálisis, sordera). Existe beneficio
  secundario
• En el T. Depresivo hay tristeza, falta de
  vitalidad y anhedonia. A veces también hay
  síntomas físicos, pero es rara la depresión
  enmascarada pura

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Con cuál de los siguientes trastornos aparece
con frecuencia comorbilidad?

• Trastorno depresivo
• Abuso de alcohol o drogas
• Esquizofrenia
• a y b
• b y c

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Opción D

• Es frecuente que el T. de somatización se
  complique con depresión, al agotarse sus recursos
  psicológicos y dada la falta de comprensión ante
  la frecuencia de demandas de atención, sin base
  patológica objetivable
• Es frecuente que la paciente recurra al empleo de
  alcohol para aliviar sus molestias, lo que puede
  producir abuso o dependencia
• Si se trata sólo con BZD sin psicoterapia, puede
  pasar lo mismo

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Si se elige un tratamiento ATD asociado a
psicoterapia durante cuánto tiempo debe
mantenerse en ATD?

• Mientras duren los síntomas
• 1 - 3 meses
• 6 - 12 meses
• Toda la vida
• Mientras dure la psicoterapia

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Opción C

• El trastorno tiene mucha tendencia a recidivar si
  el tratamiento es corto
• Los ATD tardan entre 3 y 6 semanas en hacer
  efecto, pero requieren 6 - 12 meses para que
  pueda considerarse estable el resultado
• No hay consenso respecto a la duración del
  tratamiento. Por tanto, se aplica el existente
  para el tratamiento de la depresión

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Qué tipo de psicoterapia puede ser útil?

• De tipo dinámico
• Cognitivo-conductual
• De apoyo
• Grupal
• Casi todas pueden ser válidas

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Opción E

• No existe un consenso respecto a cuál es la
  terapia más adecuada
• Debe elegirse en función de las posibilidades y
  preferencias del paciente
• En la atención primaria la psicoterapia de apoyo
  debe ser suficiente
• El porcentaje de remisiones es similar en casi
  todas las terapias. Deben analizarse otros
  factores para la decisión coste, acceso, tiempo,
  deseos del paciente...

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Terapeútica general del trastorno de somatización

• ATD
• ISRS son de elección en AP
• La amitriptilina tiene una elevada potencia
  antiálgica
• Deben mantenerse entre 6-12 meses como mínimo
• Deben reducirse gradualmente entre 30-90 días
• BZD
• Vida media intermedia menor riesgo de
  dependencia
• Dosis mínima eficaz durante el menor tiempo
  posible
• Reducir gradualmente la dosis
• Psicoterapia
• Usar el método más apropiado para cada paciente
• La psicoterapia de apoyo es suficiente en muchos
  casos

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Qué debemos considerar en la psicoterapia de
esta paciente?

• La insatisfacción de la paciente con su trabajo
• La presión familiar
• La carga familiar de tres hijos, la atención a su
  marido, la casa y el trabajo
• La incomprensión de sus síntomas por familiares y
  sistema sanitario
• Todo lo anterior

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Opción E

• Todos estos factores influyen en la sobrecarga de
  ansiedad, de modo que no tiene otra salida que a
  través de sus síntomas somáticos
• La paciente no se encuentra a gusto en un trabajo
  poco gratificante
• El trabajo en el ámbito familiar la somete a un
  control mayor
• La presión de la familia para que rinda en el
  trabajo es superior a la normal

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Cómo puede la psicoterapia de apoyo abordar
estos problemas?

• Establece un marco para la comunicación de los
  problemas
• Permite el abordaje de los mismos sin una carga
  de ansiedad presente
• Permite analizar opciones de solución para los
  distintos conflictos
• Establece una relación de confianza y apoyo en la
  que fundar el cambio
• Todo lo anterior

28
Opción E

• La psicoterapia de apoyo establece un marco
  médico de abordaje de los problemas, en el que es
  posible tratarlos con tranquilidad
• Permite un análisis objetivo de los problemas y
  situaciones de tensión
• Establece una relación de apoyo y confianza que
  sirve de modelo
• Refuerza el papel del médico y le da valor
  reasegurador de la salud de la paciente,
  tranquilizándola de sus temores respecto a la
  enfermedad

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Qué grado de éxito terapeútico es de esperar en
un caso así?

• La desaparición de los síntomas físicos
• La mejoría de las situaciones de sobrecarga que
  condujeron a la enfermedad
• La mejoría de la comunicación de la paciente con
  la familia
• La mejoría de la comprensión familiar de la
  naturaleza del problema
• Todo lo anterior

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Opción E

• El objetivo inicial en todos los casos debe ser
  siempre la curación total
• En los T. de somatización la curación implica la
  eliminación de los factores que han contribuido a
  su aparición (sobrecarga, tensión, etc)
• La incidencia en los factores de comunicación y
  relación familiar y social permite su mejoría,
  haciendo que desaparezca su capacidad patogénica

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Caso 2
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Resumen del caso

• Mujer de 38 años
• Sin antecedentes clínicos relevantes
• Personalidad con rasgos obsesivos (rigidez,
  ansiedad anticipatoria, perfeccionismo)
• Síndrome disfórico premenstrual moderado
• Síntomas depresivos no muy específicos
  (cansancio, sentimientos de minusvalía,
  dificultad de concentración)
• Cuadro doloroso de probable etiología ansiosa

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Qué conducta se le ocurre como la más
aconsejable ante un cuadro de estas
características?

• Iniciar un tratamiento con ansiolíticos más
  potentes y de forma regular
• Remitirla de entrada a un servicio especializado
• Iniciar una exploración somática para descartar
  con más seguridad la existencia de un proceso
  orgánico que explique los síntomas que observamos
• Recomendarle medidas higiénicas como paseos,
  gimnasia, etc, y revisión a los 20 días
• Iniciar tratamiento con ATD

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Opción C

• Siempre es necesario descartar la existencia de
  un trastorno orgánico
• Sería aconsejable un estudio rutinario que
  incluyera exploración física detallada,
  analítica sistemática en sangre y orina y,
  función tiroidea, eventualmente, EEG e incluso TAC

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Si todas las exploraciones somáticas anteriores
son negativas Cuál sería el siguiente paso a dar?

• Iniciar sin esperar más un tratamiento bajo la
  sospecha de Síndrome Mixto Ansioso-Depresivo,
  fundamentalmente con ansiolíticos tipo Alprazolam
  a dosis bajas
• Iniciar tratamiento con ADT tricíclicos y que
  tengan además efectos antiobsesivos (ej.
  Clomipramina)
• Efectuar una anamnesis más detallada y dirigida a
  buscar alteraciones psicopatológicas

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Opción C

• No ha quedado establecido ningún diagnóstico
  concreto
• Tomar actitudes terapeúticas precipitadas no
  sería correcto

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Actitud correcta ante un paciente con posibles
alteraciones psíquicas

• Descartar siempre alteraciones somáticas, las
  sorpresas pueden ser muy desagradables y
  peligrosas
• Antes de prescribir un tratamiento tener
  presunción diagnóstica fiable
• No enmascarar el cuadro clínico con tratamientos
  sintomáticos precipitados

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Actitud correcta ante un paciente con posibles
alteraciones psíquicas

• Profundizar en la anamnesis y en la exploración
  psicopatológica
• Dedicar todo el tiempo necesario
• Nunca actuar presionado por las demandas del
  paciente o la familia

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Qué preguntas son adecuadas para realizar el
diagnóstico?

• La anamnesis y la exploración psicopatológica
  deberían buscar síntomas específicos
• Tristeza inmotivada
• Ritmos estacionales y circadianos
• Anhedonia
• Pérdida de concentración
• Trastornos del sueño
• Ideación suicida
• Trastornos alimenticios
• Trastornos sexuales
• Antecedentes familiares y personales

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Por qué es importante conocer todos estos datos?

• Para efectuar un diagnóstico diferencial entre
  los trastornos depresivos y los trastornos de
  ansiedad
• Para diferenciar a su vez la depresión mayor del
  resto de los trastornos depresivos,
  fundamentalmente el trastorno distímico
• Para efectuar un tratamiento adecuado

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La paciente relata...

• Sintomatología de duración superior a 2 años
• Tristeza no muy intensa que se incrementa a lo
  largo del día
• Insomnio de conciliación
• Sentimientos de minusvalía
• Disfunción sexual leve
• No ideas de suicidio
• No antecedentes depresivos familiares

42
Cuál de las siguientes opciones sería el
diagnóstico más probable?

• Episodio depresivo mayor
• Trastorno distímico
• Trastorno de personalidad tipo obsesivo
• Trastorno de ansiedad

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Trastornos depresivos (DSM-IV)

• Trastorno depresivo mayor, episodio único
• Trastorno depresivo mayor, recidivante
• Trastorno distímico
• trastorno depresivo no especificado

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Episodio depresivo mayor (DSM-IV)

• Cinco o más de los siguientes síntomas durante 2
  semanas
• estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
  (más intensa por la mañana)
• anhedonia
• cambio de peso
• insomnio o hipersomnio casi todo el día
  (despertar precoz)
• agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada
  día
• sentimientos de inutilidad o culpa excesivos
• disminución de capacidad de pensar o concentrarse
• pensamientos recurrentes de muerte, ideación
  suicida

45
Episodio depresivo mayor (DSM-IV)

• Los síntomas provocan malestar clínicamente
  significativo o deterioro social, laboral o de
  otras áreas
• Los síntomas no son debidos a los efectos
  fisiológicos directos de una sustancia o una
  enfermedad médica
• Los síntomas no se explican por la presencia de
  duelo

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Distimia (DSM-IV)

• Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor
  parte del día, la mayor parte de los días,
  durante al menos 2 años (puede empeorar por las
  tardes)
• Presencia mientras está depresivo de 2 8o más) de
  los siguientes síntomas
• pérdida o aumento de apetito
• insomnio o hipersomnia (insomnio de conciliación)
• falta de energía o fatiga
• baja autoestima
• dificultades para concentrarse o tomar decisiones
• sentimientos de desesperanza

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Distimia (DSM-IV)

• Durante el período de 2 años, el sujeto no ha
  estado sin los síntomas anteriores durante más de
  2 meses seguidos
• No ha habido ningún episodio depresivo mayor
  durante los primeros 2 años de enfermedad
• No aparece en el curso de un trastorno psicótico
  crónico (esquizofrenia o trastorno delirante)
• No debido a sustancias u otra enfermedad médica
• Causan malestar clínicamente significativo o
  deterioro social, laboral o de otras áreas
  importantes de la actividad del individuo

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Diferencias entre distimia y depresión mayor

• Comparten síntomas aunque la intensidad es menor
  en la distimia
• En el trastorno depresivo mayor hay episodios
  depresivos que se distinguen de la actividad
  normal de la persona
• En el trastorno distímico los síntomas son menos
  graves pero de larga duración

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La paciente relata...

• Síntomas se remontan a hace más de 2 años
  (temporadas que mejora algo). Considera que está
  relacionado con su forma de ser no sé
  desconectar y me tomo la vida demasiado en serio
• Tristeza no muy intensa que aumenta a lo largo
  del día y que, según ella, guarda relación con su
  forma de ser hace tiempo que no sé lo que es
  estar bien
• Cierta conflictividad matrimonial no se siente
  suficientemente querida, ni valorada
• El llanto la alivia aunque poco tiempo
• No hay relación entre síntomas y épocas del año
• Se siente peor por la mañana y mejora algo por la
  tarde

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La paciente relata...

• No hay ideación suicida, aunque algunos momentos
  oiensa que sería mejor morirse, son ideas
  pasajeras y sin determinación firme
• Con frecuencia inquietud, desazón y malestar
  vago, difuso e indescriptible. No tiene
  palpitaciones, ni tampoco disnea
• Le cuesta conciliar el sueño (una vez que lo
  consigue no suele despertarse). Suele levantarse
  cansada y con sensación de no dormir bien
• Si está acompañada y con gente se siente mejor,
  aunque nunca bien del todo. Cuando vuelve a casa
  o a su entorno habitual la sintomatología se hace
  más intensa

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La paciente relata...

• Cree haber perdido capacidad para el trabajo y
  para las cosas de casa. Le cuesta más
  concentrarse, leer, escribir a veces todo se me
  hace un mundo, me siento sin fuerzas, todo me
  cuesta mucho
• Clara merma de actividad sexual, por disminución
  de la líbido, lo que ha espaciado la frecuencia
  de los coitos. Cuando inicia la relación suele
  ser satisfactoria
• No variaciones significativas de peso. Sí
  reconoce la existencia de episodios de ingesta
  alimenticia compulsiva que le calman los nervios,
  aunque le hacen sentirse culpable
• No antecedentes psicopatológicos previos en medio
  familiar. Toda su familia son nerviosos y un
  hermano bastante aprensivo. No suicidios. No
  internamientos psiquiátricos

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Diagnóstico en base a...

• Cronicidad (unos 2 años). Los episodios
  depresivos son más graves en cuanto a intensidad
  pero más recortados en el tiempo (períodos
  eutímicos inter-episodio)
• Intensidad de síntomas no muy elevada continua
  trabajando y con vida social relativamente
  aceptable. Existe cronificación del proceso sin
  períodos libres de síntomas
• No hay ideación suicida. No trastornos delirantes
  de culpa, ruina o hipocondría
• La tristeza y el resto de síntomas disminuyen al
  distraerse (característico de distimia). En la
  depresión mayor el paciente se encuentra peor si
  se le obliga a salir, divertirse, relacionarse,
  ya que es para él una carga añadida
• Existen síntomas ansiosos pero no de entidad
  suficiente para ser codificado como un trastorno
  de ansiedad

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Opción B

• Trastorno distímico

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Qué pauta terapeútica cree conveniente instaurar?

• Sólo son útiles terapias psicológicas
• Sólo son útiles terapias farmacológicas
• Combinación de tratamiento psicológico (terapia
  de apoyo y cognitiva) y farmacológico (ATD y
  ansiolíticos)

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Opción C

• En el tratamiento de la distimia, se combina

• Psicoterapia
• De apoyo
• Conductual
• Cognitiva
• Grupal
• Otras

• ATD
• Tricíclicos
• IMAOs
• ISRS
• IRNS
• Otros
• BZD

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Terapeútica general de la distimia

• Psicoterapia
• Farmacoterapia con ADT a dosis adecuada y durante
  un tiempo prolongado
• Eventualmente, ansiolíticos

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Qué tipo de psicoterapia es conveniente aplicar?

• Atención Primaria
• De apoyo

• Atención Especializada
• Cognitiva
• Conductual
• Psicodinámica

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Qué ATD se deben utilizar?

• ISRS
• ATDs Tricíclicos
• IMAOs
• ISRN
• Otros

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Opción A

• Los ATD de elección son los ISRS y dentro de
  ellos se podrían utilizar básicamente fluoxetina
  y paroxetina (20 mg/día)

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Es necesario asociar un ansiolítico o puede ser
no recomendable o perjudicial?

• Una pauta recomendable podría ser la adicción de
• ketazolam (30 mg/día), o
• diacepam (5-10 mg/día)

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Causas más frecuentes de fracaso del tratamiento
ADT

• Diagnóstico incorrecto
• Dosificación infraterapeútica
• Tiempo de toma de la medicación inferior al
  necesario (no inferior a 1 año)
• Refractariedad al tratamiento y necesidad de
  aplicar combinaciones terapeúticas (el 30 de los
  cuadros depresivos son resistentes a la
  medicación convencional)

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El síndrome disfórico prementrual merece alguna
consideración?

• Entidad discutida nosológicamente
• Realidad clínica incuestionable
• Debe ser tratado si produce afectación /
  deterioro personal o laboral
• Está demostrada la utilidad de los ISRS en su
  tratamiento

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La cefalea se puede considerar como un síntoma
depresivo?

• La depresión cursa con frecuencia con molestias
  somáticas diversas
• algias y parestesias
• cefaleas (58)
• otros (51)
• vértigo (21)
• trastornos digestivos (63)
• trastornos cardiovasculares (19)
• trastornos diversos (27)