INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PERIOPERATORIO

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PERIOPERATORIO

• Esther Aguado Saster
• M.I.R. de Anestesiología y Reanimación
• Hospital Clínico Universitario de Valladolid

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INTRODUCCIÓN

• Riesgo de IAMP en la población quirúrgica general
  01 - 35, con una mortalidad precoz 24 - 37.
• Si la cirugía se realiza dentro del periodo de 3
  meses de haber sufrido un infarto, el riesgo de
  reinfarto se eleva un 25.
• EL MEJOR TRATAMIENTO DEL IAMP ES SU PREVENCIÓN,
  importante definir pacientes con riesgo de
  sufrirlo.
• El riesgo de sufrir IAMP se da en las primeras 72
  horas del postoperatorio.
• DIFICIL DE DIAGNOSTICAR, sin onda Q (60-100),
  sin dolor (isquemia silente) ó enmascarado por el
  dolor postoperatorio y los analgésicos.
• MORFOLOGÍA precedidos por depresión de segmento
  ST mas que por una elevación de ST.

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FACTORES DE RIESGO

• OBJETIVO Ayudar a identificar a los pacientes
  con enfermedad coronaria en la fase
  preoperatoria.
• 1. Edad gt70 años
• 2. Cardiopatía isquémica (IAM previo, angina
  inestable o isquemia
• silente).
• 3. Historia de insuficiencia cardiaca.
• 4. Historia de enfermedad cerebrovascular.
• 5. Diabetes mellitus tipo 1.
• 6. Hipertensión arterial.
• 7. Creatinina plasmática gt2mg/dl.
• RIESGO - BAJO ningún criterio.
• - MEDIO hasta 2 criterios.
• - ALTO 3 ó más criterios.

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• ESTRATIFICAR EL RIESGO QUIRÚRGICO RIESGO
  CARDIACO
• -ELEVADO ( gt 5 )
• Operaciones mayores de emergencia,
  especialmente en el anciano.
• Procedimientos abdominales y vasculares
  mayores.
• Procedimientos vasculares periféricos.
• Procedimientos quirúrgicos prolongados
• asociados con grandes intercambios de
• líquidos y/o pérdidas de sangre.
• -INTERMEDIO ( lt 5 )
• Endarterectomía carotídea.
• Procedimientos de cabeza y cuello.
• Procedimientos intraperitoneales e
  intratorácicos.
• Cirugía ortopédica.
• Cirugía de próstata.

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FISIOPATOLOGÍA

• Desequilibrio entre aporte-consumo oxígeno
• -Taquicardia.
• -Hipotensión arterial.
• -Hipertensión arterial.
• -Sobrecarga VI.
• Trombosis Perioperatoria
• -Hipercoagulabilidad.
• -Agregación plaquetaria.
• Vasoespasmo Coronario
• -Alteraciones neurohormonales.

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DEFINICIÓN DE IAMP

• Diagnóstico de IAM ( 2 ó 3 criterios ), según la
  OMS
• -Dolor retroesternal isquémico típico
  (constrictivo, irradiado a mandíbula o a brazos y
  muñecas).
• -Cambios en el ECG (elevación del ST y ondas
  Q).
• -Elevación de enzimas de lesión cardiaca.
• IAMP PRESENTACIÓN ATÍPICA
• -Indoloro.
• -Con hipotensión arterial.
• -Síntomas gastrointestinales náuseas,
  vómitos,
• -Disnea.
• -ECG sin elevación del ST u ondas Q.
• NUEVA DEFINICIÓN SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA
  Y EL COLEGIO AMERICANO DE CARDIOLOGÍA
• -Elevación típica y disminución gradual de las
  concentraciones plasmáticas de troponina o de
  CK-MB en combinación con al menos uno de los
  siguientes
• Síntomas típicos de isquemia.

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DIAGNÓSTICO

• ECG
• -Método más sencillo y coste-efectivo.
• -Podemos encontrar
• Depresión o elevación del ST de al
  menos 1 mm en derivaciones precordiales o de 2mm
  en derivaciones de miembros.
• Nuevas ondas Q.
• Inversión de la onda T ( no
  diagnóstica por sí misma ).
• -II y V5 mayoría cambios significativos
• V5 arteria descendente anterior.
• II arteria coronaria derecha.
• Ondas P.

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• CAMBIOS ENZIMÁTICOS
• - Fundamentales en ausencia de clínica o
  alteraciones en el ECG de IAM.
• - TnI y TnTgtgtgt CK-MB.
• Alta especificidad y sensibilidad
• - Monitorización rutinaria de troponinas VALOR
  PRONÓSTICO.
• - Si ECG compatible con IAM las determinaciones
  de troponinas NO son necesarias para establecer
  el diagnóstico ni el inicio del tratamiento.

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TRATAMIENTO

• Similar a IAM no operatorio.
• OBJETIVOS
• - Minimizar el tamaño del infarto.
• - Prevenir el reinfarto.
• - Reconocer y tratar precozmente las
  
• complicaciones.
• REANIMACIÓN, UCI o U. DE CORONARIAS

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• MEDIDAS DE SOPORTE
• Suplementos de oxígeno.
• Buen acceso iv.
• Monitorización ECG.
• Pulsioximetría.
• Si IC o Shock Cardiogénico---IOT y VM.
• Estudios de laboratorio electrolitos, CK,
  CK-
• MB, troponinas y gasometría arterial.
• A veces catéter arteria pulmonar.

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• TROMBOLÍTICOS
• -CONTRAINDICADOS desventaja del IAMP.
• VASODILATADORES
• -NTG iv(INFARTO ANT EXTENSO, ISQUEMIA
  PERSISTENTE, EDEMA PULMONAR O HTA) (025
  µg/kg/min (50/250 ml glucosado 5) iniciar a 5
  ml/h y modificar según respuesta.
• -NITROPRUSIATO iv (PACIENTES CORONARIOS CON
  ALTAS CIFRAS DE TA Y DE DIFÍCIL MANEJO EN
  EPISODIOS AGUDOS) 05-2 µg/kg/min (1 vial/50 ml
  glucosado 5).
• ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
• -AAS en las primeras 4 h (vía oral o SNG
  )---GRAN EFECTO
• SOBRE LA MORTALIDAD.
• -Una dosis 150-300 mg de forma inmediata y
  posteriormente diariamente.
• -CONTRAINDICACIONES Sangrado activo digestivo
  o alérgicos.

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• ANTICOAGULANTES
• -Si alto riesgo de tromboembolismo Heparina
• iv para TTPA 15-2 veces el testigo o HBPM
• 1mg/kg/12h sc o 15
• ANTIARRÍTMICOS
• -Corregir alteraciones hidroelectrolíticas.
• -Si FV Desfibrilación no sincronizada.
• -Si TQV MONOMÓRFICA O EXTRASÍSTOLES
• VENTRICULARES Lidocaína 1-15 mg/kg iv
• seguido de perfusión 1-4 mg/min o Amiodarona
• 150-300 mg en 30 seguido de perfusión
• 900mg/24h.
• -Si BRADICARDIA SINUSAL SINTOMÁTICA, BLOQUEO
  AV SINTOMÁTICO O ASISTOLIA Atropina 05-2 mg en
  bolo.

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• ?-BLOQUEANTES
• -Disminuyen el área infartada y la mortalidad.
• -Atenolol, Metoprolol.
• -CONTRAINDICACIONES
• Shock cardiogénico.
• Bradicardia marcada.
• Hipotensión arterial.
• Disfunción ventricular previa.
• Bloqueo AV 2º grado.
• Asma.
• EPOC.
• IECA
• -Disminuyen la mortalidad.
• -IAM anterior extenso ICC.

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• AGONISTAS ?2 adrenérgicos (clonidina)
• -Disminuyen la mortalidad perioperatoria y la
  isquemia miocárdica tras cirugía no cardiaca
• y tras cirugía Vascular.
• BCIA
• -Shock cardiogénico, disfunción VI grave.
• ANGIOPLASTIA
• -La mejor alternativa en el postoperatorio
  inmediato.
• -INCONVENIENTES no disponibilidad las 24 h.
• -Mejores resultados en las 3-4 horas de
  iniciado el infarto.

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CUÁNDO REALIZAR UNA INTERVENCIÓN TRAS UN
IAM????

• Colegio Americano de Cardiología (ACC) y
  Asociación Americana del Corazón (AHA)
• 4-6 semanas.

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BIBLIOGRAFÍA

• Adebola O. Management of Perioperative Myocardial
  Infarction in Noncardiac Surgical Patients. CHEST
  2006 130 584-596.
• William J. How long to postpone an operation
  after a myocardial infarction?. Journal of
  Anesthesia 2006 18 325-327.
• Buisán F. Infarto agudo de miocardio
  perioperatorio. En Buisán F, Herrero E, Ruiz N,
  Páez M, editores. Manual de cuidados críticos
  postquirúrgicos. Madrid Arán Ediciones, S.L.
  2006.p. 85-96.