Sin t

1
Por qué surgen las controversias? Y los
metanálisis? Y las guías?
Fatkin 2007
Margarita Dorantes 2009
Servicio de arritmias y estimulación
cardiaca Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular
2
Las controversias surgen porque......
"Nada hay más mutable que la verdad y el viento
sopla cada vez más alto en dirección a ella"

• Las controversias en electrocardiología, y en
  cualquier campo del saber, han existido siempre y
  siempre existirán
• Algunas vienen desde años atrás, otras son
  nuevas. Todas permiten el desarrollo, siempre que
  sean racionales
• Atendamos las de investigadores notables, no
  las de mediocres
• Seleccionar hacia qué lado nos inclinamos, con
  nuestras propias vivencias. Saber que nada es
  absoluto y a veces habrá que mixtificar
• "Expanding our diversity to expand our reach"
  Weaver 2008

3
Precursores gigantes
"If I have seen further it is by standing on the
shoulders of giants"

Isaac Newton 1676
Problemas-publicaciones
Resurgen Nueva vida
Controversies in Cardiovascular Medicine Creative
concepts Editoriales que comentan
trabajos Clinical perspective
Nuevas y fundamentales secciones
4
TQRSA antigua y difícil controversia. Algoritmos
1978-2009 31 años, señal de que no está
resuelta Propensión al error. Cuidado al guiarse
solo por algoritmos y reemplazar el juicio
clínico Wellens 1978 Akhtar 1988 Kindwall
1988 Griffith 1991
Brugada 1991 Albarca 1997 Josephson
2005 Vereckei 2007

• riesgo
  simplificar un problema complejo
• deben ser
  simples y efectivos, muy difícil

Todos
5
TRIN ancha-estrecha
6
Paciente con dolor precordial, se diagnosticó IMA
Observe pequeña onda delta V3, V4
7
Mismo paciente anterior, TQRSA, regular,
interpretada como TV y tratada con Amiodarona
El paciente continúa con tto y no regresa a
consulta en 15 años
Observe QS en DI y aVL, R pura en V1.
Taquicardia antidrómica
8
15 años después, TQRSA irregular, morfologías
semejantes a la arritmia regular anterior. FA con
conducción anterógrada por VAcc LI. Se realizó
ablación de la vía
9
Cuál es el valor predictivo de la EEPC en la
cardiopatía isquémica? 2007

Gran debate
Estratificación riesgo
Estratificación riesgo (a otro nivel)
No EEPC por simplicidad CDAI en pacientes
lt30 Enorme costo CDAI en todos los pacientes con
FE lt30 Todavía tiene un papel la EEPC en
estratificar riesgo en algunos casos Subgrupo
EEPC negativa con FE lt30 de menor riesgo, poco
beneficio CDAI EEPC no es precisa para definir
riesgo en la TV
10
Interpretado como FlA 21 rebelde a FAA,
morfologías semejante a RS, 2ablaciones Bl NAV y
MP
11
Nuevas taquicardias, EEF con disociación VA y AV.
Se trata de dos TV con pleomorfismo, no
reproducibles en el laboratorio
12
Recordar que...

• Los resultados positivos son los más publicados
• Los observacionales más que los aleatorios
• Las complicaciones y los fracasos con menos
  frecuencia
• Es peligroso aceptar lo publicado sin discusión
  ni debate
• 
  Josephson 2007

• Huir de ...
• Olvidar los pro y los contra
• No evaluar peligro-costo-inefectividad de
  terapia
• Furias - impetus - modas
• 
  Klein 2007

13
Las guías surgen...
27 años sobre todas las materias Profusión
Unificación Actualización
Expertos y otros Complejidad Heterogeneidad
Personalización Estandarización Síntesis de
información Uniforma Problemas
médico-legales Beneficios-daños
"There is a widely held belief that guidelines
improve the quality of care of patients. However,
there is also potential for harm, as any attempt
to standardize care ignores the heterogeneity of
patients and the complexity of medical decisions"
Klein 2002
Las 8 cs clara - concisa - comprensible -
consensual - costo -creible - contemporánea -
centrada en pacientes
14
Guías sobre Cardiología y sobre arritmias
European Society of Cardiology 2001-2008
28 documentos
4 sobre arritmias
American College of Cardiology y otras
instituciones USA
46 nuevos documentos 2005-2008
9 sobre arritmias
"...guidelines are a mere starting point to a
good clinical decision in an individual and are
not intended to be followed by rote or supplant
judgement"
Klein 2007
15
1. CPGPC decide tópicos y título de Gs
(proposiciones de ESC, Grupos de Trabajo,
Sociedades Nacionales y otros) 2. CPGPC crea el
Task Force (TF), elige Presidente y sugiere
miembros al Presidente 3. Aprobación de los
miembros del TF por el CPGPC 4. Invitación a los
miembros del TF por ESC/CPGPC
3/12
5. Envío del TF al Presidente y a cada
miembro 6. Elaboración del documento (mítines,
correo, teleconferencias) 9-12 meses para Expert
Consensus Document 12-18 para Gs completas y
sumario 7. Envío del borrador por el Presidente a
CPGPC 8. CPGPC, revisores externos y Sociedades
Nacionales leen y comentan el documento 9. Los
comentarios de los revisores se integran al
documento 10. Documento oficial aprobado CPGPC
12-18/12
11. Documento final a Editor en Jefe European
Heart Journal 12. Gs publicadas en Eur Heart
J 13. Gs enviadas a Sociedades Nacionales
Europeas de Cardiología (aval oficial) 14.
Implementación programa en mítines, libros de
bolsdillo, CD, poster
2-3/12
ESC Guideline Production (14 pasos)
16
Conceptos que se combatieron u olvidaron y
renacen
Enfermedad eléctrica primaria (SQTL, SQTC,
SBr, TVPC). Se hizo equivalente a enfermedad
eléctrica pura, sin disfunción mecánica, pero no
lo es SQTL "a purely electrical disease? Not
anymore" Schwartz 2009 1991-1994
Schwartz cambió el concepto del SQTL La comunidad
cardiológica dio la espalda, 18 años después
reconoce la anormalidad de la contracción y
dispersión mecánica ventricular como parte
integrante del SQTL aunque se ignora su
contribución pronóstica SBr Manifestación
eléctrica común de anormalidades estructurales en
el VD de causa genética, infecciosa o
inflamatoria, 2005 T postextrasístole
"obediente" discernible y no White 1915 / Camm
2008 (signo premonitorio de MS) Gradiente
espacial Wilson, 1930 QRS-T 0-105 normal,
135-180 divergente, 105-135 límite. Hoy signo
premonitorio MS
17
Coexisten variadas causas de paro cardiaco
Solapamiento, se combinan varios trastornos
18
Solapamiento de canalopatías (SQTL, TAV, DSA)
19
Los metanálisis surgen...
Fusionar los datos de pequeños estudios que
pueden individualmente carecer del adecuado
número de sujetos para mostrar significado
clínico, con mayor poder estadístico Exaltado por
unos
Burlado por otros Muchas diferencias entre
los diversos estudios
Si los resultados soportan su opinión
cuidadosamente hecho y bien

conducido Si no
sólo es un metanálisis
"Lets not have to rely on metanalysis, no matter
how well-done, to justify our current practices"
Miller 2009

Extender conclusiones basadas en metaanálisis es
riesgoso

Viskin 2009
20
EEPC para estratificar riesgo en las
canalopatías? Brugada vs 14 series y más
No útil o poco en los síndromes arrítmicos
hereditarios Callans 2007 /
Priori 2006 / Stephenson 2007 / Gehi 2006 /
Viskin 2007 Kaufman 2009 / Krahn 2009 / En la
EEPC puede no reproducirse la arritmia clínica o
inducirse una no clínica
Meta-análisis EEPC en la estratificación de
riesgo en el SBr Paul 2007 Medline
1999-2006 n15 estudios / Papel incierto,
limitado, resultados divergentes. 0,8-4
otros Menor inducibilidad total para predecir
AVM futura excepto en la serie de Brugada (más
severos?, protocolos semejantes) Riesgo-beneficio
/ CDAI 28 complicaciones / droga Brugada alto
asintomáticos hacen FV / EEPC identifica
pacientes Reevaluar. Su serie varió de 27-8-5
AVM SBr asintomático
21
Torsión de puntas, intervalo corto de
acoplamiento, no reproducible en el laboratorio
22
10 episodios de TV, no reproducible en el
laboratorio
23
Otras controversias

• Quinidina el AA más antiguamente conocido
• Se le quiso eliminar en Cuba y en el mundo, sin
  consultar a expertos
• Y... se emplea de manera preferencial en SBr,
  SQTC, FVI, SRP, TE
• "The fall and rise of Quinidine" Viskin 2009
  Belhassen Asintomáticos
• La más efectiva en algunas entidades y a veces la
  única
• 1929 Primer paciente FVI ttdo con Quinidina
  (bloqueador Ito)

• SBr asintomático "Our present therapeutic
  approach to asymptmatic Brugada syndrome is
  probably causing more harm than good" Viskin,
  Shimizu, Antzelevitch, Wilde, Belhassen (USA,
  Holanda, Israel, Japón). Primera oración de un
  trabajo 2008

• Signos eléctricos inocentes?, culpables?
  Cómo diferenciar lo normal de lo arritmogénico?

Punto J Memoria eléctrica Notchs R
R precoz Alt onda T QRS alto y estrecho
QTC
24
Incoherencia
Y muchas otras... FV
Coherencia
Actividad eléctrica caótica, irregular,
desordenada, incoordinada, turbulenta, compleja,
no lineal, aleatoria, numerosas hijas nómadas
errantes, focales - reentrantes - ambas,
continuos cambios frecuencia - forma - dirección
- complejidad - tamaño - conducción
Periodicidad espaciotemporal, regularidad, º
organización, ree scroll, aparentes patrones
desorganizados irregulares, conducción compleja y
coordinada, repetibilidad, frentes no aleatorios,
islas de activación incoherente, distinta
contribución, el ecg enmascara modelos
coherentes, cambios fase organización -
conducción organización FV en el hombre
(endocardio, epicardio e IM?)
Las controversias bienvenidas Los metanálisis y
las guías muy útiles pero hay que saberlas
manejar