Title: Riesgos de la radiacin diagnstica en nios
1Riesgos de la radiación diagnóstica en niños
- Dr. Carlos Toledo Riquelme
- Dr. Rodrigo Parra Rojas
2INTRODUCCIÓN
- Definiciones
- La radioactividad es la emisión espontánea de
partículas, radiación o ambas - Radiación es la emisión y transmisión de energía
a través del espacio en la forma de ondas
3INTRODUCCIÓN
- Tipos de radiación
- No ionizante Formas de radiación cuya manera
primaria de interacción con la materia no
involucra producción de pares iónicos Un
electrón con carga negativa y el átomo del cual
ha sido desprendido que posee carga positiva.
Ej. ondas de radio, TV, microondas, etc. - Ionizante Tiene energía suficiente para romper
enlaces químicos y producir pares iónicos o
ionización durante su interacción con la materia.
4INTRODUCCIÓN
- Tipos de radiaciones ionizantes
- Corpusculares Alfa, Beta
- Electromagnética Rayos X, Gamma
- Cuando la radiación electromagnética choca con
la materia, parte de su energía se absorbe y
parte es difundida. La suma de ambos procesos
forman la atenuación que es la pérdida de energía
total del haz incidente
5(No Transcript)
6INTRODUCCIÓN
- Breve reseña histórica
- 8/nov/1895 Roentgen experimentaba con los rayos
catódicos. - Una pantalla de platinocianuro de bario, que
casualmente estaba cerca, emitía luz fluorescente
siempre que funcionaba el tubo
radiación invisible que llamó Rayos X - El 22 de diciembre, al no poder manejar al mismo
tiempo su Carrete, la placa fotográfica de
cristal y colocar su mano sobre ella, le pide a
su esposa que coloque la mano sobre la placa
durante quince minutos. Al revelar la placa de
cristal estaba la mano de Berta, la primera
imagen radiográfica del cuerpo humano. - El 10 de febrero de 1923, enfermo de un
padecimiento digestivo, muere en la pobreza
total.
Wilhelm Conrad Roentgen
7(No Transcript)
8INTRODUCCIÓN
- Breve reseña histórica
- Efectos adversos para la salud aparecieron al
poco tiempo del descubrimiento inicial - Altas dosis en trabajadores produjo eritema en la
piel (se le llamó dosis de eritema cutáneo) - Desarrollo de lesiones de piel de lenta
cicatrización en las manos de los primeros
radiólogos y sus asistentes llevó a pérdida de
extremidades en algunos casos - 1896 uno de los asistentes de Thomas Edison
desarrolló una enfermedad degenerativa de la piel
que progresó a carcinoma y en 1904 se convirtió
en la primera muerte por radiación generada por
el hombre en USA.
9(No Transcript)
10INTRODUCCIÓN Efectos biológicos
- Efectos estocásticos
- Aparecen al azar y sólo en algunos individuos
- Son menos frecuentes
- No tienen relación directa con la dosis
- No existe umbral de dosis o estos son muy
difíciles de establecer - Efectos no estocásticos o Determinísticos
- Se producen en lapso de tiempo relativamente
corto (días) - Existe umbral, nivel por debajo del cual no hay
efectos detectables - Relación entre magnitud del daño y dosis recibida
es directa
11(No Transcript)
12INTRODUCCIÓN
- No hay propiedades que diferencien la radiación
de origen humano de la que se recibe en forma
natural - Existe suficiente evidencia de que la exposición
a altas dosis de radiación ionizante puede causar
enfermedad o muerte - Qué evidencia existe de que la radiación en
bajas dosis produzca efectos deletéreos
específicamente en niños? - Cuál es la magnitud de dichos efectos?
- Cómo distinguir qué cáncer es debido a
exposición a radicación de aquellos que son
debidos a otras causas?
13Temario
- Definiciones.
- Fuentes de radiación.
- Efectos adversos de la radiación.
- Evidencias biológicas de daño por radiación.
- Cáncer inducido por radiación.
- Evidencias epidemiológicas.
- Conclusiones.
14Definiciones
- Radiación ionizante Es definida como la
radiación que tiene suficiente energía para
desplazar electrones desde las moléculas. Los
electrones libres pueden dañar células humanas. - Como se sabe que la radiación ionizante es una
amenaza para la salud, ha sido ampliamente
estudiada.
15Definiciones
- Radiación ionizante en bajas dosis es aquella
que va de la cercanía a cero hasta 100 mSv (0.1
Sv). - 1 Sv Corresponde dosis equivalente y su unidad
de medida es 1 J/Kg. - La exposición anual a fuentes naturales de
radiación es de alrededor de 2.4 mSv.
16Fuentes de radiación
17Exposición a fuentes naturales
- Los seres humanos estamos expuestos a radiación
que proviene de la tierra, de la alimentación, de
los materiales de construcción, de la radiación
cósmica, etc. - La principal fuente de radiación en la tierra es
el Radón y las diferencias geográficas se deben a
las distintas concentraciones a lo largo del
mundo.
18Exposición a la radiación creada por el hombre.
- Esta incluye a los equipos de rayos X, los
materiales radiactivos usados en la industria,
investigación y medicina. - Los rayos X y la medicina nuclear aportan aprox.
el 78 de la radiación creada por el hombre. - Se incluye aquí el personal que trabaja con
radiación ionizante y los militares y civiles
expuestos durante pruebas nucleares
19(No Transcript)
20Efectos adversos de la radiación.
21Evidencia de efectos adversos para la salud
cáncer? enfermedades heredables?
- El mecanismo por el cual la radiación produce
efectos adversos para la salud no está totalmente
comprendido. - La radiación produce alteraciones a nivel celular
y molecular que incluye el ADN. - Sólo una pequeña fracción de estos cambios pueden
producir efectos adversos sobre la salud,
especialmente cáncer.
22Efectos adversos
- Las mutaciones inducidas por radiación afectan
las células reproductivas, esto debiera asociarse
a un mayor riesgo de enfermedades heredables. - Este último riesgo es tan bajo que no ha sido
detectado en humanos.
23Evidencias biológicas del daño producido por la
radiación.
24Evidencias biológicas
- Estudios moleculares y citogenéticos de cánceres
asociados a radiación en animales e información
más limitada en humanos han demostrado la
inducción de la formación de cáncer en un proceso
multifactorial. - Los estudios en animales demuestran que la
radiación en bajas dosis actúa en las etapas
iniciales (carcinogénesis).
25Evidencias biológicas
- Han demostrado que producen aberraciones
cromosómicas y mutaciones genéticas
proporcionalmente a la dosis recibida. Hay
evidencia que muestra relación entre estas
alteraciones y la inducción de cáncer. - Esto se debería a errores en la reparación del
DNA después del daño por radiación ionizante.
26Estudios dosis respuestas a la radiación.
27Estudios dosis respuestas a la radiación.
28Tasa de mutaciones inducida por dosis de
radiación.
29Translocaciones inducidas por dosis de radiación.
30Evidencias biológicas
- Otros efectos de la radiación sobre los
mecanismos biológicos serían la inestabilidad
genómica posterior a la exposición, los efectos
sobre las distintas fases de ciclo celular y las
alteraciones en las respuestas adaptativas de las
células.
31Cáncer inducido por radiación.
- El desarrollo del cáncer involucra múltiples
cambios en genes, señales celulares, reguladores
de crecimiento, apoptosis, angiogénesis,
respuesta del ADN al daño y reparación. - Estos cambios pueden afectar
- (1) mutaciones genéticas o translocaciones del
ADN que transforman los protooncogenes en
oncogenes y - (2) mutaciones que resultan en pérdida de genes
supresores (deleciones).
32Cáncer inducido por radiación.
- El largo período de latencia entre la exposición
a la radiación y la aparición del cáncer, así
como también la naturaleza multifactorial de la
carcinogénesis, hacen difícil distinguir los
efectos de la radiación y diferenciarlos de los
demás factores.
33Cáncer inducido por radiación.
- Se ha demostrado que el efecto de la radiación
que una mayor importancia tendría en el inicio de
las alteraciones que llevan al cáncer sería la
ruptura de la cadena de ADN y la posterior
reparación defectuosa. - La mutaciones más frecuentes producida por la
radiación es la pérdida de material genético.
34Etapas del desarrollo tumoral.
- Se dividen esquemáticamente en 4 etapas
- Iniciación tumoral.
- Promoción tumoral.
- Transformación maligna.
- Progresión maligna.
- La radiación actuaría en la primera etapa
fundamentalmente.
35Inestabilidad genómica inducida por radiación.
- Facilita la promoción de los clones más agresivos
de las mutaciones . - En las células hematopoyéticas produce
aberraciones en la cromatina de las células y de
su progenie. - Estudios en ratones han mostrado que la
inestabilidad genómica produce un riesgo
aumentado de cáncer mamario.
36Evidencias epidemiológicas del daño producido por
la radiación.
37Evidencia epidemiológica
- Estudios en sobrevivientes de bomba atómica.
- Estudios de radiación médica.
- Estudios de radiación ocupacional.
- Estudios de radiación ambiental.
38Evidencia epidemiológica
- Life Span Study es una cohorte de los
sobrevivientes de Hiroshima y Nagasaki. - Ha sido la principal fuente para evaluar riesgos
cuantitativos. - Tiene la ventaja que abarca una gran población,
de ambos sexos, amplios rangos de dosis e
información de mortalidad e incidencia de cáncer
de alta calidad.
39Evidencia epidemiológica
- Estudios de radiación médica Ponen especial
atención en determinar aquellos hechos que
permiten realizar estimaciones cuantitativas de
mayor riesgo, en especial en algunos cánceres
tales como leucemia, tiroides, pulmón, mama,
estómago y para comparar con otras poblaciones
expuestas como los sobrevivientes de bomba
atómica.
40Evidencia epidemiológica
- Estudios en radiación ocupacional los más
importantes son los realizados en trabajadores de
plantas nucleares. - Desde la década del 40 a la fecha más de un
millón de trabajadores han pasado por las
centrales nucleares. - Las series más importantes provienen del registro
de UK y el de tres países USA, UK y Canadá.
41Evidencia epidemiológica
- Estudios ambientales la información obtenida de
las poblaciones que viven en los alrededores de
las instalaciones nucleares, no han aportado
datos que permitan estimar riesgos cuantitativos. - Los hallazgos más importantes han aparecido en
los estudios posteriores al accidente de
Chernobyl.
42Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
- El estudio de sobrevida de los expuestos a la
bomba atómica en Hiroshima y Nagasaki corresponde
a una cohorte de 120.000 sobrevivientes. - Se dividió en grupos que estaban a menos de 2.5
km, entre 2.5 y 10 km del sitio de explosión y el
resto a mayor distancia. - El seguimiento se realizó entre 1950-2000 y ambos
sexos y edades.
43Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
- Dosis son bien caracterizadas.
- Es una exposición del cuerpo completo.
- Las dosis son lo suficientemente altas para
determinar los riesgos con precisión estadística. - Además, en la zona existe un buen sistema de
registro de tumores, para poder realizar los
estudios por localización específica.
44Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
- La cohorte estaba compuesta por 120.000 personas
que estaban en la zona para el censo de 1950. - 93.000 que estaban en H y N al momento de caer
las bombas. - 27.000 que estaban al momento del censo, pero no
al momento de caer las bombas. - Los datos fueron obtenidos de los distintos
sistemas de registro japoneses.
45Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
- Resultados
- Leucemia fue el primer cáncer en ser relacionado
con exposición a la radiación. - El 44 de las muertes por leucemia fueron por
efecto de la radiación. - El incremento del riesgo en exposiciones a 1 Sv
era tres veces mayor que con 0.1 Sv. - No se demostró asociación con la leucemia por
células T del adulto.
46Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
- Cánceres sólidos
- El 8 de las muertes por cánceres sólidos son
atribuibles al efecto de la radiación. - Los riesgos aumentan sólo en los rangos de
exposición mayor a 3 Sv. - El riesgo de desarrollar cáncer, si la exposición
fue a los 10 años es de 18-22, si fue a los 30
años de un 9 y si fue a los 50 años es de 3 .
47Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
48Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
Riesgo relativo por sitio específico.
49Estudios en sobrevivientes de la bomba atómica.
Riesgo relativo por sitio específico.
50Estudios de radiación médica.
- Los estudios se han hecho en pacientes tratados
con radioterapia sobrevivientes de cáncer o
tratados por condiciones benignas. - En general los procedimientos diagnósticos dan
origen a bajas dosis sobre los órganos blanco. - Los procedimientos radiológicos repetidos y la
tomografía computada producen dosis de radiación
considerables. - Más de 100 estudios han evaluado la relación
- entre radiación médica y cáncer.
51Estudios de radiación médica.
52Estudios de radiación médica.
53Estudios de radiación médica.
- Los estudios por un 2 cáncer a continuación de
la radioterapia se han focalizado en aquellos de
mejor pronostico a largo plazo como mama,
cérvico-uterino, enfermedad de Hodgkin y cánceres
infantiles. - Estos estudios han demostrado por ejemplo que en
pacientes tratados con dosis altas de
radioterapia por enfermedad de Hodgkin ha
aumentado el riesgo de cáncer de pulmón y mama.
54Estudios en niños
55Estudios de radiación médica.
- Radiación diagnóstica entre niños.
- Hoffman reportó en 1989 un estudio que mostró que
en 1080 mujeres tratadas por escoliosis con
múltiples exámenes radiológicos entre 1935 y 1965
tenían el doble de riesgo de desarrollar un
cáncer de mama que en controles. - Una cohorte en USA de pacientes tratadas por
escoliosis que incluyó 5573 pacientes tratadas
entre 1912 y 1965. - El RR ajustado para este estudio fue de 2.7 veces.
56Estudios de radiación médica.
- Aún no se disponen de resultados en estudios
epidemiológicos que permitan calcular el mayor
riesgo con el uso de TC repetidas, especialmente
en niños.
57Estudios de radiación médica
- Exposición in útero.
- Un estudio extenso iniciado en Oxford en 1955 que
estudió 1416 muertes infantiles y su relación con
exposición a radiación y otro realizado en USA
que siguió una cohorte de 734.243 niños confirmó
un riesgo mayor de leucemia y de cánceres
infantiles de 1.4 en comparación con la población
general.
58Estudios de radiación médica
Estudios de localización por sitio específico
mama
59Estudios de radiación ambiental
- No han aportado información que permita
cuantificar mayor riesgo, por las buenas medidas
de aislamiento de las centrales nucleares.
60Estudios de radiación ambiental
61Estudios de radiación ambiental
- Chernobyl ocurrió en 1986.
- Los pacientes expuestos a dosis de 1Gy
presentaron RR mayores de 5.5 de desarrollar un
cáncer de tiroides. - Si a esto se asociaba la deficiencia nutricional
del yodo este aumento del riesgo era 2 veces
mayor.
62CONCLUSIONES
- Existe evidencia que demuestra que la radiación
produce alteraciones a nivel cromosómico que
resultan en mutaciones y pérdida de material
genético que van a determinar errores en la
reparación del ADN que a la larga actúan como
facilitadores de la iniciación del cáncer. - Los estudios epidemiológicos han demostrado que
el riesgo de cáncer aumenta en forma lineal con
respecto a la dosis recibida.
63CONCLUSIONES
- Los cánceres en que se ha demostrado un mayor
riesgo con la exposición a radiaciones ionizantes
son leucemia, mama y tiroides. - También se ha demostrado que mientras más precoz
ha sido la exposición a radiación ionizante,
aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer a lo
largo de la vida.
64CONCLUSIONES
- Faltan aún estudios que nos permitan cuantificar
el riesgo real de la exposición a radiación en
niños, esto especialmente en las dosis más
pequeñas. - Esto nos debe llevar a minimizar lo más posible
el uso de radiación en niños.
65CONCLUSIONES
- Finalmente, la radiación diagnóstica, incluso en
los procedimientos que irradian en mayor
cantidad, como los procedimientos
intervencionales, los límites máximos se
encuentran por debajo de los límites en que se ha
demostrado riesgo aumentado de cáncer.
66CONCLUSIONES
- Por eso siempre hay que recordar que los exámenes
de imágenes tienen indicaciones específicas y
siempre hay que tener en cuenta el
riesgo-beneficio de realizar los diferentes
estudios, principalmente tomografía computada y
procedimientos intervencionales.
67Análisis de la calidad de la evidencia presentada.
- A favor de evidencia de buena calidad.
- Todos los estudios muestran lo mismo
- Gradiente dosis respuesta
- Magnitud del efecto es grande
68Análisis de la calidad de la evidencia presentada.
- En contra de evidencia de buena calidad.
- Estudios observacionales
- Evidencia es indirecta
- Adultos
- No todos los estudios son de radiación médica.
69(No Transcript)
70Recomendaciones
71Equipamiento
- Necesita ser configurado para pacientes
pediátricos. - Selección cuidadosa en el balance entre la
calidad de la imagen versus el incremento de la
dosis de radiación.
72Personas.
- Educación del personal de radiología en la
importancia minimizar las dosis de radiación al
realizar los distintos estudios. - Educación de los médicos clínicos de las
indicaciones específicas de los distintos
estudios, para evitar exploraciones innecesarias.
73Gracias!