Taller IV

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Taller IV

• Emergencias Oncológicas Neurológicas
• Metástasis en Sistema Nervioso Central
• y
• Carcinomatosis Meníngea

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Metástasis CerebralesFrecuencia según Tumor
Primario.Pulmón 48 Mama
15 Melanoma 9
Colon 5 Otros
13 1º Desconocido 11
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Metástasis CerebralesTratamiento. Objetivos

• -Mejorar los síntomas neurológicos.
• -Alcanzar control tumoral a largo plazo.

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Modalidades Terapéuticas Cirugía
Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia
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Factores que influyen en la elección de la
estrategia terapéutica.-Localización-Tamaño-Nú
mero lesiones metastásicas-Edad-Estado
General-Status Neurológico-Extensión del
proceso sistémico-Respuesta tumoral a
tratamientos previos y respuesta potencial a
conductas futuras.
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Metástasis Cerebral Única.Conductas-Biopsia más
Radioterapia Holocraneana-Resección Quirúrgica
más RadioterapiaResultadosBaja tasa de
recurrencia local(20 vs.52)Aumento de la
Sobrevida(40 vs.15 semanas)Mejor calidad de
vida reflejado en Índice de KarnofskyTiempo
medio de recurrencia fue de 59 semanas vs. 21
semanas.(Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al.
A randomized trial of surgery in the treatment of
single metastases to the brain. N Engl J Med
1990322494.)
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Metástasis Cerebral Única.Conductas
ResultadosFactores correlacionados con aumento
de la sobrevida -Tratamiento quirúrgico de
la metástasis. -Ausencia de enfermedad
extracraneal. -Desarrollo de la metástasis
cerebral de larga data. -Paciente joven.
La mayoría de los estudios fundamentan la
indicación de cirugía asociada a la radioterapia
holocraneana para pacientes con metástasis
cerebral única y enfermedad extracraneal
estable.
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Metástasis cerebrales MúltiplesRol de la
Cirugía-Resección de lesiones grandes,
sintomáticas, que conllevan riesgo de
vida.-Criterio diagnóstico en pacientes sin
tumor primario conocido.-Diagnóstico diferencial
con otras lesiones cerebrales, vg.meningioma.
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Metástasis cerebrales MúltiplesEficacia de
Resección de lesiones múltiples.A-Una o más
lesiones remanentes.B-Sin lesiones remanentes.
-Tipo tumoral. -Presencia o ausencia de
enfermedad extracraneal. -Tiempo transcurrido
entre el diagnóstico del tumor primario y el
de metástasis cerebral.C-Resección de metástasis
cerebral única.La SV media para los tres grupos
fue de 6, 14 y 14 meses respectivamente, lo que
sugiere que si las lesiones pueden ser removidas
totalmente los resultados son comparables a los
de metástasis única.
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Radioterapia PrimariaLa radioterapia es
efectiva en la paliación de los síntomas
neurológicos y disminuye significativamente las
muertes debidas a causas neurológicas.El
principal objetivo del tratamiento radiante de
las metástasis cerebrales es mejorar el déficit
neurológico producido por éstas.La tasa de
respuesta global, síntoma dependiente, es del 50
al 85
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Radioterapia PrimariaEsquemas de fraccionamiento
de Dosis.El RTOG evaluó en dos trials distintos
esquemasEn el primero los pacientes fueron
randomizados a 40 Gy en 4 sem., 40 Gy en 3 sem.,
30 Gy en 3 sem., 30 Gy en 2 semanas.En el
segundo, 40 Gy en 3 sem., 30 Gy en 2 sem., y 20
Gy en 1 semana.La Tasa de Respuesta global y la
Sobrevida media fueron equivalentes en todas las
ramas del estudio.Los tratados en tiempos
cortos, con grandes fracciones, respondieron más
rapidamente. Pero la duración de la respuesta y
el tiempo a la progresión fueron similares.
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Radioterapia PrimariaEficacia y toxicidad de
tratamientos ultrarápidos.RTOG-26 ptes tratados
con 10 Gy en 1 fracción, vs.-36 ptes tratados
con 12 Gy en 2 fracciones.Los pacientes
mostraron mejoría neurológica, y las tasas de SV
fueron similares, pero la duración de la mejoría
fue de 4 sem. en los primeros , comparados a 10
sem. en el segundo grupo.Si bien falla en
definir la mejor relación Dosis/fraccionamiento,
permiten definir factores clínicos asociados con
mejor sobrevidaCa. de mama sin mtts en PB, Ca
de pulmón ambulatorios sin enfermedad
extracraneal, y otros ptes ambulatorios sin mtts
extracraneales.
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Radioterapia PrimariaRol del aumento de
Dosis.RTOG309 ptes. Recibieron 30 Gy en 10
fracciones ó 50 Gy en 20 fracciones. La SV fue de
18 y 17 sem., respectivamente.La tasa de SV a 1
año, la tasa de respuesta, tiempo para alcanzar
la respuesta, la duración de la respuesta, y el
tiempo hasta la progresión fue el mismo para
ambas ramas. Lo que sugiere que no hubo beneficio
terapèutico con el aumento de la dosis.
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Radioterapia PrimariaFraccionamiento no
convencional.Hiperfraccionamiento Acelerado I
3.2 Gy(1.6 2v./dia) hasta 32 Gy en Craneo total,
y luego boost sobre todo área lesional de 16(48),
22.4(54.4), 32(64) y 42.4(74.4) Gy en diferentes
grupos.Para pacientes con mtts cerebrales única
ó múltiples con enfermedad primaria controlada,
estable, o desconocida o en ptes con enfermedad
primaria no controlada, pero sin evidencia de
mtts extracraneal.
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Radioterapia PrimariaFraccionamiento no
convencional.Hiperfraccionamiento Acelerado
IIRTOG. Compara 54.4 GY con hiperfcc.
Acelerado(1.6/2v/dia) vs. Fraccionamiento
convencional, 30 Gy en 10 fcc, en ptes con mtts
cerebrales no operadas, con enfermedad sistémica
limitada buen índice de Karnofsky.La sobrevida
media fue de 4.5 meses para ambos grupos.Lo que
sugiere que no hubo beneficio del
hiperfraccionamiento acelerado sobre el
fraccionamiento convencional.
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Radioterapia PrimariaRadiosensibilizadores.El
uso de modificadores bioquímicos del efecto de
las radiaciones ha sido explorado en ptes con
mtts cerebrales, con resultados en general
desalentadores.-Misonidazole-BromodeoxiuridinaN
o han demostrado beneficios sobre irradiación
sola.-Gadoliniun texaphyrin-RSR
13-Pentoxifilina-COX 2Además , uso concurrente
de agentes quimioterapéuticos, tales como
Inibidores de la topoisomerasa II, luchantone.
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Radiocirugía EstereotáxicaEs una técnica de
irradiación externa que utiliza múltiples haces
convergentes para entregar una alta dosis única
sobre un volumen de tratamiento
circunscripto.Los blancos ideales para
radiocirugia son lesiones de menos de 3 cm, no
invasivas.Produce tasas de control local de 73 a
94 , con un riesgo de 5 a 10 de
radionecrosis.La SV media es de 6 a 15 meses,
con un promedio de 9.4 meses. Dosis promedio de
17.5 GySu rol en ptes con mtts cerebrales y su
efectividad en prolongar la SV es incierto.