Prevencin y Control de la Tuberculosis resistente

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Prevención y Control de la Tuberculosis resistente

• Es posible en el Perú?Alberto Mendoza Ticona

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AGENDA

• Introducción
• Qué es prevenir, controlar y erradicar?
• Historia natural y cadena de transmisión
• Carga y riesgo
• La opinión internacional
• Objetivos del milenio
• Plan Stop TB 2006 - 2015
• OMS TB XDR 2007-2008

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LA OMS FELICITA CUBA
Cuba es el primer país latinoamericano que está
en condiciones de declararse en un plazo breve
libre de la tuberculosis, gracias al cumplimiento
de una estrategia con un amplio sentido humano y
social.
4
Incidencia Tuberculosis.Cuba 1962-2005
DOT
DOTS
5
fuente DNE
5
Cuba

• Actualmente TB no es un problema de salud
  pública.
• Primero con régimen sanatorial y luego con una
  estrategia similar al DOTS desde 1971 en los
  propios hogares de los enfermos
• El programa marcha eficazmente hacia la
  eliminación total de la tuberculosis desde 1997.
• El éxito en las dos últimas décadas corresponde
  a
• Trabajo desplegado por los médicos y enfermeras
  de la familia, quienes además de realizar la
  búsqueda activa de nuevos casos en sus
  comunidades, se encargan de supervisar el
  tratamiento persona a persona.
• Terapia con medicamentos que se entregan de
  forma gratuita.
• Refuerzo nutricional para los casos que lo
  requieran.
• Si el paciente es un trabajador, vela porque se
  le pague su salario íntegramente y se le guarde
  su empleo durante los seis meses que dura el
  tratamiento.
• Exaustivo estudio y tratamiento
  quimioprofiláctico de contactos.
• Educación al paciente sobre medidas higiénicas y
  de protección a sus cohabitantes.

6
Cuba

• LA TB MDR no se presenta porque el proceso de
  cura es muy riguroso en todos los casos, existe
  mayor conciencia y garantías para el paciente y
  su familia.
• Cada persona es estudiada de forma individual,
  analizándose las cepas en el Laboratorio de
  Referencia Nacional del Instituto de Medicina
  Tropical Pedro Kourí, donde se determina su
  sensibilidad frente a los medicamentos en uso..

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• Internacionalmente se considera que un país puede
  aspirar a la erradicación de la enfermedad a
  mediano plazo cuando sus tasas comienzan a bajar
  de 24 enfermos por cada 100 000 habitantes,
  condición que solo cumplen Uruguay y Chile en
  este continente, además de Cuba.
• Para declarar libre de tuberculosis a un país su
  tasa de prevalencia deberá ser de menos de cinco
  enfermos por cada 100 000 habitantes.

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Más de Cuba

• Cuba ya ostenta cifras menores de 5 casos por 100
  000 hab. en más de 100 municipios, y cerró el
  pasado año con 6,6 como promedio nacional, el
  cual se ha mantenido bajando sistemáticamente
  desde 1997.
• Se ha logrado controlar las formas más severas de
  la enfermedad mediante una vacunación
  institucionalizada con BCG al nacer
• En esta etapa de consolidación el programa centra
  sus esfuerzos en los grupos de mayor riesgo
  conocido
• los ancianos internos en hogares, los reclusos,
  los desnutridos, los alcohólicos, las familias
  con antecedentes de tuberculosis y las personas
  con enfermedades respiratorias agudas frecuentes
  o prolongadas.
• Para lograr la meta de la erradicación a la que
  aspira el sistema cubano de salud, es
  responsabilidad del personal especializado
  detectar los casos que aún quedan sin
  diagnóstico, ayudarlos y cortar la cadena de
  transmisión. Pero también es una tarea de la
  familia, de los promotores comunitarios y de toda
  la sociedad

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Cobertura Vacunación BCG CUBA 1970 - 2005
fuente PAI
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Resistencia en Cuba

• La resistencia a cualquier droga en pacientes
  nuevos fue
• 1997 8.3,
• 2000 4.6
• 2004 5.0
• La prevalencia de TB MDR fue
• 1997 0,7
• 2000 0,0
• 2004 0,3
• Hubo una disminución estadísticamente
  significativa en la resistencia a por lo menos
  una droga en pacientes antes tratados cuando se
  comparó los resultados de los tres estudios de
  vigilancia nacional.

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Pero, qué es controlar, prevenir y erradicar?

• RAE
• Controlar Ejercer control (limitación del número
  de eventos).
• Prevenir Precaver, evitar, estorbar o impedir
  algo (evitar los eventos).
• Erradicar Arrancar de raíz (eliminar los
  eventos).

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• Eventos a prevenir, controlar o erradicar
• Infección por M. tuberculosis?
• Enfermedad por M. tuberculosis?
• Muerte o secuela por M. tuberculosis?

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Para prevenir, controlar o erradicar hay que
conocer
RAE Conocer Averiguar por el ejercicio de las
facultades intelectuales la naturaleza,
cualidades y relaciones de las cosas.
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Período Prepatogénico
Período Patogénico
Característica El Individuo está sano. Hay
equilibrio entre el Agente, el Huésped y su
Medio Ambiente. M. tuberculosis

Hombre Medio
Ambiente Via inhalatoria
Características El Individuo está enfermo con
fiebre, sudoración, hiporexia, pérdida de peso,
tos, espectoración purulenta, hemoptoica,
hemopstisis, cuadro constitucional, disnea,
insuficiencia respiratoria, hemoptisis masivas,
neumotórax, colapso circulatorio, falla
ventilatoria, muerte.
ETAPA C L ÍNICA
Muerte
Secuelas
Complicaciones
Signos y Síntomas Específicos
Signos y Síntomas Inespecíficos
HorizonteClínico
Cambios anatomopatológicos locales
y
sistemicos. Cambios anátomo- fisiológicos y
bioquímicos locales Contacto, entrada desarrollo
y multiplicación del agente en alveolo
pulmonar Mecanismos Patogénicos Vs
Mecanismos Defensivos. del agente
Respuesta Inmune
del Huésped. locales o sistémicos
Inespecífica y específica. Caracter
ísticas Período de Incubación (período de
infección latente, PPD e IGRA positivos.Adaptació
n, reproducción, expansión local, cambios
histopatológicos y/o diseminación sistémica)
ETAPA SUBCL ÍNICA
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CADENA EPIDEMIOLOGICA DE LA TUBERCULOSIS

Puerta de salida
Puerta de entrada
RESERVORIOHombre
HOSPEDEROHombre
MECANISMO DE TRANSMISIONDIRECTA VIA INHALATORIA
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La clave es entender
Proceso dinámico de transmisión de Persona a
Persona.

• DETERMINANTES
• Concentración del micro-organismo en el medio
  ambiente.
• Grado de susceptibilidad del expuesto.
• Duración de la exposición.

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Principios Básicos para el Control de la
Tuberculosis

• Mejoras en la calidad de vida.
• Efecto de la quimioterapia.
• Detección de casos métodos bacteriológicos.
• Racionalización de los servicios de salud.

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Además debemos conocer la carga de enfermedad y
los riesgos existentes en la realidad nacional.
19
Carga de enfermedadPerú
20
Fuente Global tuberculosis control
Surveillance, planning, financing WHO report
2008. WHO/HTM/TB/2008.393
21
Fuente Global tuberculosis control
Surveillance, planning, financing WHO report
2008. WHO/HTM/TB/2008.393
22
Fuente The WHO/IUATLD Global Project on
Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance
2002-2007 . WHO/HTM/TB/2008.394
23
Fuente The WHO/IUATLD Global Project on
Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance
2002-2007 . WHO/HTM/TB/2008.394
24
Fuente The WHO/IUATLD Global Project on
Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance
2002-2007 . WHO/HTM/TB/2008.394
25
Fuente The WHO/IUATLD Global Project on
Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance
2002-2007 . WHO/HTM/TB/2008.394
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Estimaciones de la incidencia de casos de TB MDR
de acuerdo a la ESN PCT y el cuarto reporte de
vigilancia de la resistencia a drogas
antituberculosas de la Organización Mundial de la
Salud, Perú 2006.
Fuentes The WHO/IUATLD Global Project on
Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance
2002-2007 Evaluación de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis Año 2006
27
Número de re-tratamientos aprobados por la UT
TB-MDR, Perú 1997 a 2007.
Fuente Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención de Control y
Prevención de la tuberculosis MINSA
28
(No Transcript)
29
Pacientes con TB XDR de acuerdo a Dirección de
Salud, Perú 1999 - Mayo de 2008
Fuente Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención de Control y
Prevención de la Tuberculosis MINSA y
Laboratorio de Micobacterias del Instituto
Nacional de Salud
30
Mapa político de Perú con la distribución
geográfica de los casos incidentes de TB MDR y TB
XDR detectados por el Laboratorio de
Micobacterias del INS durante el año 2007.
Casos de TB-XDRPerú, 2007.
Casos de TB-MDRPerú, 2007.
31
Pacientes con TB MDR en Dirección de Salud de
Lima y Callao, Perú 1999 proyección a
Diciembre de 2008.
Fuente Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención de Control y
Prevención de la Tuberculosis MINSA y
Laboratorio de Micobacterias del Instituto
Nacional de Salud
32
El riesgo de contraer TBPerú
33
Lalonde 1974
34
T
EL HOMBRECultura, sociedad y salud
Inmunodeficiencia
Creencias y temores
Hábitos nocivos
Desconocimiento por deficiente educación
Desnutrición
Hacinamiento en el transporte
Hacinamiento en la vivienda
POBREZA
Estrés, (desempleo)
Insuficiente prevención
DECISION POLITICA
Sistema de Salud
Mala recuperación
Deficiente educación en salud
Insuficiente recurso humano
Insuficiente infraestructura
Contaminación
EL GOBIERNO
EL MEDIO AMBIENTE
Baja exposición solar
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EFECTO AMPLIFICADOR DE LA POBREZA POR LA
TUBERCULOSIS
POBREZA
POBREZA
POBREZA
POBREZA
TUBERCULOSIS
POBREZA
POBREZA
POBREZA
POBREZA
POBREZA
POBREZA
36
(No Transcript)
37
Meta Haber detenido y comenzado a reducir, para
el año 2015, la incidencia del paludismo y otras
enfermedades graves.

• Reducir a la mitad la prevalencia de
  tuberculosis y la mortalidad por esa causa en
  comparación con los niveles de 1990.

38
The Global Plan to Stop TB 2006-2015 Enero de
2006, Davos - Suiza.
39
Reducir a la mitad la prevalencia de tuberculosis
y la mortalidad por esa causa en comparación con
los niveles de 1990. La tuberculosis es una
enfermedad que hay que abordar con una
perspectiva a largo plazo el Plan representa un
paso hacia la eliminación de la tuberculosis como
problema de salud pública mundial para 2050, y la
materialización de la visión de la Alianza de un
mundo libre de esa enfermedad.
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• El Plan se basa en las contribuciones de los
  siete grupos de trabajo de la alianza Alto a la
  Tuberculosis dedicados a
• Expansión del DOTS.
• DOTS-Plus para la tuberculosis Multirresistente.
• Tuberculosis/VIH.
• Nuevos medios diagnósticos de la tuberculosis.
• Nuevos medicamentos antituberculosos.
• Nuevas vacunas contra la tuberculosis.
• Promoción, comunicación y movilización social.

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• La implementación de la estrategia Alto a la
  Tuberculosis trabajará hacia la expansión del
  acceso equitativo para todo el mundo a medios de
  diagnóstico y tratamientos de calidad de la
  tuberculosis.
• A lo largo de los diez años de este Plan, unos 50
  millones de personas recibirán tratamiento
  antituberculoso en el marco de la estrategia Alto
  a la Tuberculosis, incluidos unos 800 000
  pacientes con tuberculosis multirresistente, y
  unos 3 millones de pacientes afectados tanto por
  esa enfermedad como por el virus de la
  inmunodeficiencia humana (TB/VIH) se beneficiarán
  de tratamiento antirretroviral (en consonancia
  con los planes del ONUSIDA para el acceso
  universal).
• Entre 2006 y 2015 se salvarán unos 14 millones de
  vidas.
• En 2010 se introducirá el primer medicamento
  nuevo contra la tuberculosis en 40 años, y un
  nuevo régimen de corta duración (12 meses) poco
  después de 2015.
• En 2010, la realización de pruebas diagnósticas
  en el punto de atención hará posible una
  detección más rápida, económica y eficaz de los
  casos de tuberculosis activa. En 2012, un
  conjunto de medios diagnósticos permitirá
  identificar con precisión a las personas con
  infección latente y a las que sufran un alto
  riesgo de progresión a la enfermedad.
• Para 2015 se dispondrá de una nueva vacuna
  segura, eficaz y asequible que podría tener gran
  incidencia en el control de la tuberculosis en
  años posteriores.

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• El costo total del Plan US 56 000 millones
  representa una triplicación de la inversión anual
  en control de la tuberculosis en comparación con
  el primer plan mundial.
• Ese total incluye US 9000 millones para
  investigación y desarrollo y US 47000 millones
  para la aplicación de las intervenciones
  corrientes
• Expansión de DOTS US 28 000 millones.
• DOTS-Plus US 6000 millones
• Control de la Coinfección US 7000 millones
• Promoción, comunicación y movilización social
  US 3000 millones
• Cooperación técnica US 3000 millones
• De los US 47 000 millones destinados a la
  aplicación de las intervenciones corrientes, US
  44 000 millones (94) corresponden a costos a
  nivel de país, lo que representa aproximadamente
  un 80 del costo total del Plan.
• El déficit de financiación estimado asciende a
  US 31 000 millones, ya que US 25 000 millones
  han sido estimados como disponibles al proyectar
  las tendencias de financiación actuales.

43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
Cambios en el Plan Alto a la TB 2006 -2015

• Actualizar las Guías de Manejo Programático de la
  TB resistente incorporando el diagnóstico y
  manejo de la TB XDR.
• Alcanzar el acceso universal de manejo de la TB
  MDR y XDR al 2015 en todos los países y acceso
  universal en 25 países con alta carga en el 2010.
• Incluir el tratamiento de 1,6 millones de
  pacientes con TB MDR y TB XDR, en lugar de los
  800 mil pacientes con TB MDR como se indicaba en
  el plan original.

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Prioridades urgentes

• Recopilación de información sobre la magnitud,
  distribución, tendencias, prácticas de
  tratamiento y resultados de la TB XDR-TB.
• Una ampliación significativa de los servicios de
  laboratorio.
• El desarrollo de políticas de control de la
  infección de TB.
• Promoción, comunicación y la movilización social
  (ACSM) para sostener compromiso político.
• Movilización de recursos
• Promoción de la investigación y el desarrollo de
  nuevos instrumentos

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Propuestas nacionales de control

• Perú ya tiene el problema
• Controlar lo que se esta produciendo, y
• Prevenir lo que puede ocurrir.

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Principios

• Toda propuesta necesita
• Gente pensante que la haga.
• Antecedentes
• Objetivos y metas
• Métodos (líneas de trabajo)
• Cronograma
• Recursos con que hacerla
• Financieros
• Humanos
• Materiales
• Recursos para medir su impacto.
• Evaluación de línea de base
• Progresión de indicadores

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Gente pensante

• Quizá es lo más valioso con lo que cuenta el
  país.
• Años de experiencia buenas y malas, aciertos y
  errores, valor y temor, vidas salvadas y no
  salvadas.
• Experiencias verticales, horizontales, oblicuas.

51
Recursos

• Financieros
• Parte de quien maneja el dinero en el país La
  clase política, el Gobierno Peruano.
• Apoyo internacional. Fondo Mundial.
• Abogacía y Movilización Social
• Participación de la Sociedad Civil
• Los técnicos deben hacer entender a la clase
  política, no técnica, la gravedad de la
  enfermedad tuberculosa en el Perú.

52
La información en salud es de interés público.
Toda persona está obligada a proporcionar a la
Autoridad de Salud la información que le sea
exigible de acuerdo a ley. La que el Estado tiene
en su poder es de dominio público.
Ley General de Salud LEY N 26842
53
TB-MDR, TB-XDR, TB-NNDR, TB- Polirresistente no
MDR, TB-LC
Ley General de Salud Es irrenunciable la
responsabilidad del Estado en la provisión de
servicios de salud pública.
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Chile 15 x 100 000 hab.Perú128 x 100 000
hab.Le ganamos a Chile!
MISION del MEF Diseñar, proponer, ejecutar y
evaluar, con eficiencia y transparencia , la
política económica y financiera del país a fin de
alcanzar el crecimiento como condición básica
conducente al desarrollo económico sostenido que
implique el logro del bienestar general de la
población.
55
(No Transcript)
56
Recursos

• Humanos
• Lo más valioso con lo que cuenta el país.
• Miles de trabajadores de salud, agentes
  comunitarios se vienen comiendo el pleito.
• La vocación y mística prevalece, a pesar de mala
  remuneración, no reconocimiento de su trabajo,
  falta de capacitación, con eminente riesgo
  laboral de enfermarse.

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Recursos

• Materiales
• Si hay movilización de recursos todo se compra.
• Adaptar guías internacionales a Perú.

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Líneas de control

• GRUPOS OBJETIVO
• Controlar lo que se está produciendo
• 36000 casos de TB al año
• 3000 casos de TB MDR al año
• 60 a 70 casos de TB XDR al año
• Prevenir lo que se vendrá
• Personas con infección latente y riesgo de
  enfermarse.
• Personas no infectadas y en riesgo de infectarse.
• El control previene la TB, fuente de infección.

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Control
DIAGNOSTICO OPORTUNO
ASEGURAMIENTO DE LA ADHERENCIA
TRATAMIENTO EFICAZ PRECOZ
60
Diagnóstico Oportuno

• Educación a la población vulnerable y al personal
  de salud para reconocimiento de síntomas y signos
  precoces.
• Fortalecimiento del proceso de diagnóstico de
  tuberculosis
• Fortalecimiento de la baciloscopía y cultivo.
• Disponibilidad de recursos
• Aseguramiento de la calidad
• Incorporación de cultivo en medio líquido como
  diagnóstico MODS.
• Universalización de las pruebas rápidas de
  detección de TB MDR
• 15 laboratorios que cubran el 100 de la
  población nacional.
• Disponibilidad de una prueba de resistencia
  estandarizada método de proporciones en el LRN.

61
Tratamiento eficaz precoz

• El 100 de los tratamientos de TB pulmonar debe
  ser individualizado.
• Política DOTS Plus
• Aislamiento de los pacientes con MDR XDR
  confirmados.

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Aseguramiento de la adherencia

• Actividad en comunidad agentes comunitarios.
• Albergues para pacientes con TB XDR
• De acuerdo a la actualización de la norma
  internacional de OMS
• Pacientes XDR debe ser aislado hasta que no sean
  contagiosos.
• Pacientes MDR deben recibir tratamiento en
  lugares donde no haya pacientes con VIH.
• Fortalecimiento de esta actividad en DOTS Plus

63
Directly observed therapy for treating
tuberculosis (Review)
Volmink J, Garner P. Directly observed therapy
for treating tuberculosis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.
CD003343. DOI 10.1002/14651858.CD003343.pub3.
64
Programa de Tuberculosis
Desafío en el Nuevo Milenio
Desarrollar Programa de
Eliminación de la Tuberculosis
como Problema de Salud
65
(No Transcript)
66
Tuberculosis. Estratificación por municipios.
Cuatrienio 2001-2004
TUBERCULOSIS.
(MAYOR TASA 18.7)
Cuba 7.3
Cuba 7.3
(MAYOR TASA 18.7)
SIN INCIDENCIA
SIN INCIDENCIA
SIN INCIDENCIA
SIN INCIDENCIA
TASAS DEL CUATRIENIO
TASAS DEL CUATRIENIO
Entre 10.1-19
Entre 10.1-19
Entre 5.1 - 10
Entre 5.1 - 10
MENOS DE 5
MENOS DE 5
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COMPONENTES BÁSICOS DEL PLAN OPERATIVO 2007-2008

• OBJETIVO GENERAL
• Fortalecer el DOTS, la calidad del
  diagnóstico, lograr un recurso humano fortalecido
  en el enfoque de eliminación y una comunidad con
  conocimientos para lograr un diagnóstico temprano
• METAS 2007-2008
• 1.- Detectar el 80 y más de los casos BK y
  curar más del 90.
• 2.- Fortalecer el conocimiento en tuberculosis en
  el personal médico y paramédico.
• 3.- Mantener la vigilancia y control de la
  Tuberculosis en las instituciones cerradas
• 4.- Realización de investigaciones operativas en
  relación a indicadores operacionales del
  programa, nuevos métodos diagnósticos y vacunas.

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PRINCIPALES LÍNEAS DE TRABAJO

• 1.- Incrementar las acciones de localización de
  casos en las áreas estratificadas de riesgo
• 2.- Monitoreo y evaluación periódica del control
  de la calidad
• interno y externo en todos los territorios
• 3.- Capacitación al personal médico y enfermería
  para el
• fortalecimiento en la localización de casos
  con enfoque de riesgo
• 4.- Promover y realizar actividades de
  participación comunitaria
• para incrementar la promoción, comunicación
  y movilización social, para el empoderamiento de
  conocimientos en la población.

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Conclusión

• El trabajo en Perú va a ser muy duro.
• Sin embargo, hay cómo hacerlo.
• Se requiere decisión política.
• El resto existe