Control del asma crnico: es posible cmo evaluarlo

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Control del asma crónico es posible? cómo
evaluarlo?

• Ricardo del Olmo
• Laboratorio Pulmonar
• Hospital de Rehabilitación Respiratoria María
  Ferrer
• Buenos Aires

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Eur Respir J. 1999 May13(5)1198-208
3
Stirling R, Chung K, Allergy 2001
4
Asma de control difícil

• Criterios Mayores
• Para lograr asma leve/moderada persistente
• Corticoides orales 50 del año
• Dosis altas de corticoides inhalados (Budesonide
  gt1200 o fluticasona gt880 µg)
• Criterios Menores
• Requerimiento diario de otra medicación de
  control
• BD de acción corta diario
• VEF1 lt80 o variabilidad PEF gt20
• 1 o más visita a emergencias por año
• Esteroides orales 3 o más veces por año
• Deterioro rápido al reducir OS o IS
• Evento con riesgo vital en el pasado

Am J Respir Crit Care Med 2000 1622341-2351
5
Asma de control difícil

• Fallo o imposibilidad de lograr adecuado
  control de la enfermedad luego de 6-12 meses de
  terapia inhalatoria en las dosis máximas
  recomendadas.

E.Bel Glasgow 2004
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Asma de control difícil

• Grupo de 135 pacientes
• 18-75 años
• Tratamiento intenso
• Enfermedad sin control
• No fumadores
• 2 subtipos clínicos

Exacerbaciones severas frecuentes Limitación
crónica al flujo aéreo
E.Bel Glasgow 2004
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Asma de control difícil

• Grupo de 135 pacientes
• 18-75 años
• Tratamiento intenso
• Enfermedad sin control
• No fumadores
• 2 subtipos clínicos

Exacerbaciones severas frecuentes Limitación
crónica al flujo aéreo
E.Bel Glasgow 2004
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Factores comórbidos
E.Bel Glasgow 2004
9
Exacerbaciones frecuentes Factores de riesgo
adjusted for age, gender and asthma duration
independent associations
10
Rinosinusitis crónica y función pulmonar
ten Brinke, J Allergy Clin Immunol, 2002
11
Rinosinusitis crónica y eosinófilos en esputo
ten Brinke, J Allergy Clin Immunol, 2002
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(No Transcript)
13
(No Transcript)
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Asma de control difícil

• Grupo de 135 pacientes
• 18-75 años
• Tratamiento intenso
• Enfermedad sin control
• No fumadores
• 2 subtipos clínicos

Exacerbaciones severas frecuentes Limitación
crónica al flujo aéreo
E.Bel Glasgow 2004
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Asma de control difícil

• Grupo de 135 pacientes
• 18-75 años
• Tratamiento intenso
• Enfermedad sin control
• No fumadores
• 2 subtipos clínicos

Exacerbaciones severas frecuentes Limitación
crónica al flujo aéreo
E.Bel Glasgow 2004
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(No Transcript)
17
Limitación crónica al flujo aéreoFactores de
riesgo
 
Sputum eosinophilia
ten Brinke, Am J Respir Crit Care Med
2001164744-8
18
(No Transcript)
19
Asma de inicio temprano o tardíoPérdida de
función
gt 18 y
125
? 18 y
/VC
1
100
FEV
r -0.38 B -0.44 p 0.005 r -0.44 B
-1.23 p 0.003
)
75
pred
(
50
Postbronchodilator
25
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Asthma duration (y)
Ten Brinke, 2001 J Allergy Clin Immunol
107449-54
20
Las pruebas funcionales inestables

• Variabilidad del PEF o VEF1 gt20
• Respuesta exagerada a los broncodilatadores
• Curva flujo/volumen máxima/parcial gt1
• Broncoconstricción significativa durante la
  espirometría (tos, estornudos o risa)
• Hiperreactividad bronquial severa y sobre todo
  persistente en el tiempo

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Las pruebas funcionales inestables

• Variabilidad del PEF o VEF1 gt20
• MGR, sexo femenino, 36 años

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Asma de control difícil AJRCCM
19991591043-51 Lancet
20023601715-21
0.56 vs. 0.88
0.95 vs. 2.94
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Asma de control difícil

• Asma casi fatal 1989-91
• 30 pacientes
• 13 hombres, 36 años (17-66)
• 17 mujeres, 30 años (14-58)
• 20 atópicos, 4 no atópicos, 6 no estudiados
• 9 fumadores, 6 ex-fumadores
• Duración del asma, 20 años (3-41)

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Asma de control difícil MCA, sexo femenino, 31
años
25
Asma de control difícil PF, sexo femenino, 39
años
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Asma de control difícil JCM, sexo
masculino, 39 años
27
Asma de control difícil DM, sexo masculino, 29
años
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Conclusiones

• El seguimiento mediante los síntomas, el uso de
  ß2-agonistas, o pruebas como la espirometría o
  PEF no permite el control adecuado del asma en
  algunos pacientes
• Las guías de tratamiento del asma no establecen
  formas de reconocimiento temprano de las crisis,
  y mucho menos su prevención
• No se puede usar un solo parámetro como objetivo
  de control

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Conclusiones

• Un seguimiento que incluya el monitoreo de la
  inflamación bronquial representa un avance
  racional en el control y tratamiento del asma
• Las pruebas de provocación bronquial y las
  mediciones de células y mediadores inflamatorios
  caminan en esa dirección
• Es importante conocer el fenotipo de cada
  paciente en cuestión (exacerbaciones frecuentes
  con comorbilidades y alteración funcional con
  eosinofilia en esputo, asociación a Clamidias y
  necesidad de tratamiento más agresivo)