Experto Universitario en Economa de la Salud

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Experto Universitario en Economía de la Salud

• Políticas públicas, preferencias sociales y
  prioridades en salud
• Junio 2005
• José R. Repullo
• Escuela Nacional de Sanidad
• Instituto de Salud Carlos III

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INDICE

• Políticas públicas la sociedad como sujeto de
  decisiones colectivas a través de las
  instituciones.
• Las preferencias sociales como elemento de
  génesis y modulación de las decisiones colectivas
• Las prioridades en salud como síntesis de
  necesidades y demandas en un contexto político e
  institucional

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1- Políticas públicas la sociedad como sujeto de
decisiones colectivas a través de las
instituciones

• 1.1.- Los fines de la acción pública
• 1.2.- Los fines de la acción pública en sanidad
• 1.3.- Eficiencia y equidad
• 1.4.- Racionalidad y racionalidades
• 1.5.- Los procesos de decisión colectiva

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1.1.- Los fines de la acción pública

• Enfoque clásico de bienestar
• Maximizar la suma total de UTILIDADES de todos
  y cada uno de los individuos que componen una
  sociedad.
• UTILIDAD como aptitud, propiedad o
  característica de un bien o servicio que lo hace
  capaz de satisfacer necesidades humanas es
  también la valoración subjetiva de los bienes y
  servicios por los individuos, sobre el grado en
  el que satisfacen sus particulares necesidades y
  preferencias (y por lo que están dispuestos a
  pagar por los mismos)

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Pero hay enormes desigualdades en la
disponibilidad de bienes y servicios entre los
individuos de la misma sociedad y en las
utilidades que cada individuo deriva de su consumo

• Se pueden hacer redistribuciones que permitan
  maximizar las utilidades de todos?
• Los enfoques colectivistas valoran el efecto
  positivo de la redistribución de rentas en la
  maximización de utilidades sociales (efecto Robin
  Hood)
• Los enfoques individualistas (libertarios) sólo
  aceptan redistribuciones donde algunos ganen pero
  nadie pierda (Pareto)

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• Imaginemos una sociedad de tres individuos que
  producen consumen individualmente las
  siguientes unidades de producto (los individuos
  difieren en su productividad, habilidad y
  laboriosidad)
• El total de 9 unidades producidas-consumidas se
  reparte de la siguiente forma

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• Ahora hacemos un arreglo en la producción (todos
  colaboran), y conseguimos mejoras en la
  producción EN VEZ DE 9 OBTENEMOS 12 UNIDADES y
  llegamos a un acuerdo de reparto igualitario...
  Pero al individuo c no le compensa e incluso
  pierde hay que ir a una negociación para
  encontrar un reparto en el que algunos ganen y
  ninguno pierda (y no un reparto igualitario)

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1.2.- Los fines de la acción pública en sanidad

• Han variado con las etapas históricas
• Bienes públicos por externalidades (salud
  colectiva higiene y salubridad del medio)
• Bienes de mérito por preferencias sociales
  (aseguramiento obligatorio para la atención
  sanitaria de riesgos de salud)
• Objetivo de políticas públicas en salud
• Mas salud (eficiencia)
• Mejor distribuida (equidad)

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Cómo valora y pondera la OMS las metas
intrínsecas de salud el WHR-2000?
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SE PUEDE RE-DISTRIBUIR SALUD? Se redistribuyen
los factores que pueden influir en la salud para
buscar una mejor distribución de la salud QUÉ
FACTORES?
Renta
Educación
Salud
Determinantes de la Salud Los servicios de salud
son sólo un elemento, y su relación está
notablemente interconectada con otros elementos
económicos y sociales
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(No Transcript)
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1.3.- Eficiencia y equidad

• Dos referentes de valor en las decisiones
  sociales
• Trade off (equilibrio)
• Necesidad de rendir cuentas y justificar las
  decisiones colectivas en base a valores sociales
• Mayor explicitación y mayor transparencia
  aspectos positivos y negativos

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LA EQUIDAD EN SALUD

• Políticas de salud (para todos los determinantes
  sociales y económicos)
• La vía más efectiva pero la más olvidada
• Acción sobre desigualdades sociales en salud
• Acciones de salud pública
• Políticas de servicios sanitarios
• La vía más visible y con mayor expectativa social
  de igualdad (rivalidad)

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• Igualitarismo
• Igual porcentaje de servicios para cada uno
• Igualdad de oportunidades
• Igual capacidad de beneficiarse de los servicios
  (no restricción pero posibilidad de decisión
  individual)
• Igualdad de oportunidades ajustada a la
  responsabilidad individual
• Integra opciones individuales que implican
  mayores riesgos, modulando con precio el
  sobre-coste de sus decisiones
• Protección amplia a todos los problemas de salud
  fuera del control o la voluntad de los individuos

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LA EFICIENCIA EN SALUDEficiencia productiva o
técnica

• Capacidad de producir bienes o servicios con el
  mínimo consumo de recursos
• así, si entre varias unidades o empresas que
  producen un mismo bien o servicio (de las misma
  calidad) tendrá más eficiencia productiva el que
  lo haga con menor consumo de horas-personas y
  materiales, o bien el que tengo un coste unitario
  menor.
• cuando se estima y valora en unidades económicas
  se denomina eficiencia económica.

DISTINTAS FORMAS DE HACER UNA MISMA COSA
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Eficiencia asignativa

• Capacidad de obtener valor social por el dinero
  invertido
• utilizando los recursos escasos en la producción
  y consumo de una determinada combinación de
  bienes y servicios de distinto tipo que
  satisfacen necesidades de las personas
• en el ámbito de salud es asimilable a ganancias
  de salud y/o ganancias en bienestar social.

DISTINTAS COSAS POSIBLES DE HACER Y ALTERNATIVAS
ENTRE SÍ
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La efectividad de una intervención médica decrece
según pasemos de enfermos con una clara
indicación a otros con indicación más
controvertida. Según se avanza en el eje de
abcisas (casos), vamos tratando enfermos desde
aquellos que más se benefician de la intervención
a aquellos que menos se benefician. En el eje de
ordenadas representamos la ganancia de calidad de
vida fruto de la intevención. Vemos que la forma
de las curvas es decreciente
Si sólo tuviéramos dinero para atender a 4
pacientes, cúantos trataríamos de cada una de
las dos intervenciones?. Lo lógico es que
tratáramos tres pacientes de la intervención A y
un paciente de la intervención B, ya que es la
combinación que mayor ganancia agregada de salud
nos produciría.
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1.4.- Racionalidad y Racionalidades

• Aplicar el conocimiento, la lógica y la razón a
  las decisiones colectivas, para hacerlas
• Más robustas consistentes con la experiencia, el
  conocimiento y las pruebas
• Internamente consistentes
• Externamente aceptables por su capacidad de
  demostrar ganancias en eficiencia y en equidad
• Pero no hay una sóla racionalidad

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RACIONALIDAD TÉCNICA

• Es el modelo de racionalidad de los agentes
  técnicos o planificadores,
• que se basa en un proceso de análisis a partir de
  modelos hipotético-deductivos,
• que asume restricciones de universalidad y
  validez en su método (modelo científico),
• y que se obliga a fundamentar las conclusiones en
  elementos explícitos de conocimiento (políticas
  basadas en la evidencia).
• Una decisión técnicamente racional busca el
  óptimo (máxima eficiencia).

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RACIONALIDAD POLÍTICA

• Es el modelo de racionalidad de los agentes
  políticos (o responsables institucionales),
• que se basa en un proceso inductivo o de síntesis
  entre valores y modelos sociales, y problemas de
  la agenda pública y la agenda política,
• para producir orientaciones y políticas que
  aporten direccionalidad a las instituciones, y
  marquen prioridades a la acción.
• Una decisión políticamente racional, busca
  satisfacer al mayor número de agentes, aunque no
  sea el óptimo técnico.

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RACIONALIDAD GESTORA

• Es el modelo de racionalidad que integra
• algunos aspectos técnicos (deductivos)
• y otros políticos (inductivos),
• pero formulados desde las restricciones de la
  implementación de las acciones.
• La lógica que subyace es adaptativa, y busca
  ampliar los márgenes de maniobra local para dar
  salida a problemas y desajustes existentes.
• Una decisión gerencialmente racional, busca
  mantener la funcionalidad de las operaciones y
  actividades de la organización, y producir
  cambios manejables de la misma.

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RACIONALIDAD PROFESIONAL (MÉDICA)

• Podría decirse que se trata de una racionalidad
  técnica orientada a cada paciente (mientras que
  la racionalidad técnica de la planificación se
  dirige a la colectividad)
• de ahí las divergencias que plantea el enfoque
  individual y el poblacional.
• Una decisión profesionalmente racional, es
  aquella que permite mejorar la salud de un
  paciente, siempre que dichas mejoras compensen
  sobradamente los riesgos y efectos adversos.

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1.5.- Los procesos de decisión colectiva

• Problemas Objetivos o Subjetivos?
• Problemas y soluciones
• Problemas, Temas y Agenda de actuación
• La Formación de la Agenda

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Problemas Objetivos o Subjetivos?

• Cuestionar simplismo de Hechos Externos
• Construir los Problemas
• Problemas, perspectiva y evolución...

ENFERMEDADES? Parto Infertilidad Cambio de
Sexo Calvicie Ludopatía Menopausia
climaterio Mobbing
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Problemas y soluciones

• PROBLEMAS COMO...
• a)- Situación no satisfactoria
• b)- Discrepancias entre realidad y deseos
• (objetivos en función de esa distancia)
• gt discrepancias superables
• c)- Oportunidad de Mejora
• Combina problemas y soluciones

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Problemas, Temas y Agenda de actuación
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• El ASCENSO DEL PROBLEMA A LA AGENDA PÚBLICA
• Emergencia como Crisis
• Vacas locas
• Diferenciación de anteriores
• Obesidad
• Valores y aspectos emocionales
• Trasplantes
• Importancia (magnitud)
• Accidentes laborales
• Impacto (económico o social)
• Incapacidad laboral
• Relación con poder o legitimidad
• Comparación de listas de espera por CCAA

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• DE LA AGENDA PÚBLICA A LA AGENDA POLÍTICA
• Número de gente afectada
• Accidentes de tráfico
• Poder o influencia de los afectados
• Diálisis y trasplante vs enfermos mentales
• Grado de organización y estructuración
• Industria farmacéutica para frenar políticas de
  visados
• Relación con otros elementos activos en la
  agenda
• Película Mar Adentro, debate de eutanasia, y caso
  Leganés
• Clima político
• Alianzas y focos de acción política (sanidad
  tema de estado?)
• Estilos de gobierno
• Reformistas vs Mantenimiento de sistemas

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La Formación de la Agenda
Incubación del Problema
Formación de Políticas
Percepción
Agenda Estratégica
Agenda Pública
Agenda Política
Disolución del Problema
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• Políticas públicas la sociedad como sujeto de
  decisiones colectivas a través de las
  instituciones.
• Las preferencias sociales como elemento de
  génesis y modulación de las decisiones colectivas
• Las prioridades en salud como síntesis de
  necesidades y demandas en un contexto político e
  institucional

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2- Las preferencias sociales como elemento de
génesis y modulación de las decisiones colectivas

• 2.1.- Sociedad y preferencias
• 2.2.- Preferencias en salud y servicios
  sanitarios
• 2.3.- Demanda, Necesidad y Oferta

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2.1.- Sociedad y preferencias

• Sociedad como ente heterogéneo
• Individuos, grupos, poblaciones
• Roles sociales
• Preferencias
• Las de los individuos valores, intereses,
  preferencias (en función de roles)
• Moduladas por los grupos sociales
• Reinterpretadas por los medios de comunicación
• Condicionadas por los mecanismos en que pueden
  expresarse para influir en la decisión colectiva

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2.2.- Preferencias en salud y servicios sanitarios

• En relación con los riesgos de salud
• (disposición social a pagar por prevenir una
  muerte)
• PLAZO riesgo a corto preocupa más que a largo
• AGRUPACIÓN riesgo a muchos a la vez preocupa más
  que a los mismos dispersos
• CONTROLABILIDAD riesgo en manos de un tercero
  (piloto) preocupa más que en manos propias
• VISIBILIDAD riesgo invisible (radiación)
  preocupa más que tangible
• SENSIBILIDAD riesgo en niños o figuras
  desvalidas preocupan más que en personas medias
• PROXIMIDAD IDENTIDAD riesgo en personas como
  nosotros afectan más que en personas lejanas o
  con condiciones de vida muy diferentes

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• En relación con la distribución de servicios
  sanitarios entre la población
• qué preferencias sociales aplicar?
• SEVERIDAD ESTADO DE SALUD
• Se prefieren mejoras menores en pacientes graves
  a mejoras mayores en pacientes menos graves
• Se prefiere gastar mucho en intentar salvar una
  vida aunque haya pocas probabilidades a otras
  acciones más efectivas (síndrome de resacate
  aspectos éticos)
• VALOR SOCIAL DE INDIVIDUOS
• Edad (DALYs)
• Productividad ?
• Penalizar perfiles de riesgo
• OBTENCIÓN DE UN MÍNIMO DE SALUD Y SERVICIOS (fair
  innings)

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2.3.- Demanda, Necesidad y Oferta

• En el mercado todo parece más fácil
• DEMANDA deseo de un bien y disponibilidad de
  pagar por adquirirlo
• OFERTA los bienes y servicios que se producen en
  el mercado y se ofertan a los demandantes
• NECESIDAD ??? No se usa (cada cual juzga sus
  utilidades y el precio que ha de pagar)

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Relación entre demanda, necesidad y oferta
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Salud bucodental y atención sociosanitaria
Programas de promoción y educación sanitaria
Peticiones inaceptables (chequeo, baja...)
Medicina defensiva
Ingreso judicial de paciente psiquiátrico
Suspensión de intervenciones programadas
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• Políticas públicas la sociedad como sujeto de
  decisiones colectivas a través de las
  instituciones.
• Las preferencias sociales como elemento de
  génesis y modulación de las decisiones colectivas
• Las prioridades en salud como síntesis de
  necesidades y demandas en un contexto político e
  institucional

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3- Las prioridades en salud como síntesis de
necesidades y demandas en un contexto político e
institucional

• 3.1.- Problemas metodológicos
• 3.2.- Instrumentos de determinación de
  prioridades en España

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3.1.- Problemas en los modelos de determinación
de prioridades y definición de objetivos
RACIONALISMO Crisis Postmodernismo Turbulencia
s del entorno Ingobernabilidad estratégica
Cambios adaptativos en el margen Mantenimiento
de sistemas
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PROBLEMAS METODOLÓGICOS EN LA DETERMINACIÓN DE
PRIORIDADES

• RAZONES DE LA PRIORIZACIÓN
• OBJETO DE LA DECISIÓN
• No todos los temas son igual de importantes
• SUJETO QUE TOMA LAS DECISIONES
• Restricciones
• ALTERNATIVAS?

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Objeto de la decisión

• BARRERAS A LA PRIORIZACIÓN RACIONAL
• Importancia...para quién?
• POLÍTICO, SALUD PÚBLICA, CLÍNICO
• PACIENTES-CIUDADANOS
• Cómo sopesar bienestares y malestares?
• De los problemas a las soluciones cómo
  descodificar para el Ssanitario?
• Queremos decisiones explícitas?

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Sujetos que toman decisiones RESTRICCIONES

• RECURSOS ESCASOS
• PODER
• INNOVACIÓN
• PODER (déficit)
• Inter-sectorial fantasía de autoridad (dictar el
  futuro)
• CULPABLE Los políticos
• Intra-sectorial fantasía jerárquica
• CULPABLE Los gestores

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• CAPACIDAD DE INNOVACIÓN
• Pulsión de exhaustividad (contenidos de los
  Planes)
• Desatención a la creación de capital de
  innovación
• Pilotaje
• Información y comunicación
• Estabilidad y compromiso en los mensajes
• Factibilidad YA SE ESTÁ HACIENDO EN ALGÚN SITIO

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Alternativas entre lo retórico y lo adaptativo

• Intersectorial... (políticas gubernamentales)
• INTRA-SECTORIAL
• Función de compra descodificación de salud en
  contratos a agentes
• CÓMO HACERLO?
• Determinación de prioridades en el margen 5
  .... -1 ....

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Problemas de fijación de objetivo

• "el objetivo (en mortalidad) para la enfermedad
  coronaria, por ejemplo,... es de un 30 de
  reducción a nivel nacional en menores de 65 años.
  Porqué un 30?. Porqué no un 40 o un 28?. El
  fundamento para fijar muchas de las metas parece
  ser el siguiente A este punto nos dirigimos de
  acuerdo a las tendencias actuales. Entonces, si
  fijamos la meta sólo un poco mejor que este
  punto, quizás podamos presentar como reto el
  alcanzarlo... pero... Qué implicaciones tiene
  para el uso más apropiado de recursos el fijar la
  meta en el 28... ?Y si fuera del 40?
  Significaría muchos más recursos...?".
• FANTASÍA DE DICTAR EL FUTURO?

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Problemas de direccionalidad

• Enfoque de posición
• Enfoque de perspectiva

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Los instrumentos de determinación de prioridades
en base a problemas u objetivos de salud en España

• Planes de Salud (CCAA)
• Planes Estratégicos de sistema o servicios de
  salud
• Planes monográficos por problemas (droga, sida)
• Prestaciones y cartera de servicios
• Planes Integrales (de la Ley de Cohesión)
• Estrategias por problemas de salud (nuevo
  desarrollo)