URGENCIAS EN TIROIDOLOGA

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URGENCIAS EN TIROIDOLOGÍA

• Dr. Ricardo V. García-Mayor
• Servicio de Endocrinología, Diabetes, Nutrición y
  Metabolismo. Hospital Universitario de Vigo.
• Vigo 4 de diciembre de 2009

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ETIOLOGIA

• Tiroiditis aguda supurativa

• Tormenta tiroidea

• Coma mixedematoso

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TIROIDITIS AGUDA SUPURADA

• Epidemiología Entidad muy rara.

• Etiopatogenia Invasión de la glándula tiroides
  por bacterias principalmente
• por cocos gram positivo(Staphylococcus aureaus,
  Streptococcus pyogenes,
• mas raramente salmonella, E. Coli.

• Factores predisponentes anomalías anatómicas
  como persistencia del
• seno piriforme o inmunosupresión.

Clínica dolor local que se puede irradiar al
oído o mandíbula y reacción inflamatoria de los
tejidos adyacentes. Fiebre, deterioro del estado
general, disfagia y disfonía. Hipertiroidismo
transitorio
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DIAGNOSTICO
Analítica general leucocitosis, con desviación a
la izquierda y elevación de reactantes de fase
aguda
TIROIDITIS AGUDA SUPURADA
Gammagrafia hipocaptación área
fría Ecografia hipoecogenicidad difusa e
irregular
PAAF obligatoria para el diagnostico
bacteriológico
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Iniciar con antibióticos de amplio espectro por
vía sistémica amoxicilina-clavulanico,
cloxacilina, piperaciclina, tazobactam, luego
ajustar según el estudio bacteriológico.
TIROIDITIS AGUDA SUPURADA
Tratamiento sintomático del hipertiroidismo
betabloqueantes adrenergicos
Evolución Mortalidad 10
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TORMENTA TIROIDEA
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TORMENTA TIROIDEA (TT) DEFINICIÓN
Aumento agudo en la intensidad de los síntomas
del Hipertiroidismo que ocasiona complicaciones
hemodinámicas y metabólicas. Cursando con
disfunción multiorgánica o exitus.
Jiang YZ et al. Chest 2000 118 877-879.
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TT FACTORES DESENCADENATES

Cirugía mayor en general
Sobrecarga aguda de iodo
Infección
Traumatismo severo
Mala adherencia al tratamiento antitiroideo
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GENERALES Hiperpirexia (39-41 ºC)
ENDOCRINOLOGICAS Hipertiroidismo severo
CARDIOVASCULARES Taquicardia gt140/min,
Insuficiencia cardiaca.
MANIFESTACIONES CLINICAS
HEPÁTICAS Ictericia
NEUROLÓGICAS Agitación, delirio,
psicosis, estupor o coma.
DIGESTIVAS Nausea, vómito, diarrea.
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TT Diagnosis criteria (Burch-Wartofsky score)
Thermoregulatory dysfunction Temperature(ºC) 35-3
5.99 5 36-36.9
10 37-37.9
15 38-38.9 20 39-39.9
25 ? 40
30
Cardiovascular dysfunction Tachycardia
(beats/min.) 99-109
5 110-119 10 120-129
15 130-139
20 ? 140 25
Central Nervous System Effect Mild (agitation)
10 Moderate (delirium,
psychosis, extreme letargy) 20 Severe
(seizure, coma) 30
Congestive Heart Failure Mild (pedal edema)
5 Moderate (basilar rales)
10 Severe (pulmonar edema) 15 Atrial
fibrillation 10
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TT CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Gastrointestinal-hepatic dysfunction Moderate
(diarrhea, nausea/vomiting, abdominal pain)
10 Severe
(unexplained jaundice) 20
Precipitating history Negative
0 Positive 10
A score of 45 or more is highly suggestive of
thyroid storm A score of 25-44 supports the
diagnosis A score below 25 makes thyroid storm
unlikely
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TT TRATAMIENTO

• INESPECIFICOS
• Aporte de líquidos
• Aumento de la diuresis (diuréticos)
• Digitalicos a dosis altas
• Investigación y tratamiento de las infecciones
• Tratamiento agresivo de la hiperpirexia

• ESPECIFICOS
• Betabloquenates adrenergicos
• Antitiroideos
• Contrastes yodados
• Soluciones de yodo
• Glucocorticoides

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TT TRATAMIENTO
BLOQUEANTES ADRENERGICOS Propanolol IV 1 Mg. /
min. Propanolol oral o por SNG 60-80 Mg./ 4
horas Esmolol IV 250-500 ?g/Kg., seguido de
50-100 ?g /Kg./min.
ANTITIROIDEOS Metimazol oral o SNG, 30 Mg./6
HORAS
CONTRASTES YODADOS Ácido Ipanoico 0.5-1
gr./día Una hora después de los antitiroideos
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TT TRATAMIENTO
YODO Lugol 10 gotas/ 8 horas Yoduro sódico IV
0.5-1 gr./12 horas
GLUCOCORTICOIDES Hidrocortisona 100 Mg./8 horas
CIRUGÍA
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TT MORTALIDAD

• La mortalidad se asocia a fallo cardiovascular o
  pulmonar
• La mejoría de lo métodos terapéuticos en especial
  en medicina intensiva han reducido la mortalidad
  que es alrededor del 15 de los pacientes.

Reichmann I, et al. Chirurg 2001 72 402-407
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TT TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA FASE AGUDA

• BASES
• El tratamiento con antitiroideos y yodo fracasan
  en controlar el hipertiroidismo, especialmente el
  inducido por yodo.(Köbberling J Hintze G.
  Internist 1983).
• En pacientes jóvenes con hipertiroidismo, pero
  sin tormenta tiroidea, la combinación de ac.
  ipanoico beta bloquentes glucocorticoides,
  inducen eutiroidismo en poco tiempo. (Baeza A et
  al. Clin Endocrinol 1991)
• La tirodectomia total o casi total, incluso sin
  preparación previa se ha sugerido como
  tratamiento de la tormenta tiroidea inducida por
  yodo (Hintze G et al. Chirrug 1985.Weber C et al.
  Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999. Köbberling J
  et al. Klin Wochenschrift 1985).

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• COMA MIXEDEMATOSO

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COMA MIXEDEMATOSO DEFINICIÓN

• Forma severa de hipotiroidismo que cursa con
  alteración del estado mental e hipotermia.
• Es una urgencia médica con mortalidad alta
  (Hylander Resenquist, Acta Endocrinol 1985
  18065-69).
• El diagnostico de presunción y el tratamiento
  rápidos son esenciales en su evolución.
• Se presentan el casos de hipotiroidismo primario
  y secundario.

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FACTORES PRECIPITANTES

• Infecciones
• Infarto de miocardio
• Exposición al frió
• Administración de sedantes sobre todo narcóticos

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Alteración del estado de conciencia

• Hipotermia

• Hipotensión

• Bradicardia

• Hiponatremia

• Hipoglucemia

• Hipoventilación

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DIAGNOSTICO

• Se basa en la historia clínica, examen físico y
  la exclusión de otras causa de coma
• El tratamiento debe iniciarse antes de esperar
  los resultados de las pruebas hormonales.

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Hormonas tiroideas L-tiroxina, T3
Medidas de soporte general
TRATAMIENTO
Tratamiento de las patologías asociadas sobre
todo infecciones
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TRATAMIENTO HORMONAL

• L-tiroxina 400-500 ?gr IV de inicio
• continuar con 100 ?gr IV/VO diariamente

• Triiodotironina 5-20 ?gr/8horas

• Hidrocortisona 100 mg IV/8 horas

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CONCLUSIONES

• Todas las entidades tienen baja frecuencia de
  presentación
• Su pronostico se asocia al estado previo del
  paciente y al diagnostico temprano del cuadro
• Deben ser tratados en unidades de cuidados
  intensivos
• No existe un protocolo de tratamiento que se base
  en la experiencia

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(No Transcript)