Resumen Clnico

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Resumen Clínico

• JAMF
• Reg 43029
• Fecha de ingreso 15-05-03
• 17 años
• Soltero
• Lugar de nacimiento México DF
• Estudiante

• Heredofamiliares
• Carga genética para DM y HAS.
• Personales no Patológicos
• Sedentario, estudiante de bachillerato,
  tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías
  negadas. Niega promiscuidad. Viaje reciente a
  Cancún 2 meses previos a PA.
• Personales Patológicos
• Alérgicos, transfusionales , quirúrgicos y
  traumáticos negados.

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Resumen clínicoPadecimiento actual

• Inició el 10 de mayo con cefalea frontal pulsátil
  a la cual se le agregó disnea no relacionada con
  los esfuerzos y dolor torácico en región costal
  derecha de tipo opresivo no relacionado con el
  ciclo ventilatorio
• 4 días después se agregó fiebre de 38ºC sin
  predominio de horario.
• Acudió 2 días mas tarde con facultativo quien
  diagnosticó infección de vias aereas superiores
  e inició manejo con claritromicina 500 mg cada 12
  hrs
• Posteriormente se presentó dermatosis no
  especificada en ambas regiones axilares
  remitiendo con tratamiento a base de quadriderm.
• Al persistir el cuadro respiratorio decidió
  acudir al servicio de urgencias

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Resumen clínicoExploración física

• Peso 100 kg, Talla 1.85 m, IMC 31, FC 110 x,
  TA 138/85 mmHg, Temp 37.8, sat 92
• Braquicefalo, estado de hidratación adecuada, no
  adenomegalias, amígdalas hiperémicas con
  hipertrofia III
• Amplexión y amplexación disminuidos , campos
  pulmonares con disminución de los ruidos
  respiratorios en base pulmonar derecha,
  disminución de la transmisión de la voz y
  disminución de la vibración vocal, matidez a la
  percusión.
• Se integra síndrome de derrame pleural en base
  derecha.
• Ruidos Cardiacos rítmicos, aumentados en
  frecuencia, no soplos.
• Resto de la exploración sin alteraciones.

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Imagenología
2 mayo 2003
16 mayo 2003
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Evolución
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Resumen clínicoEvolución

• 15-Mayo-2003.
• Pleurocentésis.
• Líquido espeso serofribrinoso amarillento
  obscuro, se enviaron 60 cc a estudios.
• Se colocó sonda pleural y se drenaron 1800 cc de
  líquido serohemático. 
• 17-mayo-03
• Rx torax con derrame pleural o engrosamiento
  pleural en base derecha, infiltrado intersticial
  para hiliar y basal derecho.

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Resumen clínicoParaclínicos
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Resumen clínicoParaclínicos
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Resumen clínicoParaclínicos

• LIQUIDO PLEURAL
• Amarillo,turbio
• Leucocitos 0-10,
• Eritrocitos 0-10,
• Neutrófilos 3,
• Monocitos 97,
• proteínas 5.4 gr/dl,
• pH 8,
• triglicéridos 76,

• DHL 567,
• Amilasa 15,
• Tinción de gram negativo
• Leucos mononucleares gt 10 x campo,
• Glucosa 93

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Discusión

• Cuáles son sus diagnósticos diferenciales?
• Cuál es la etiología de esta enfermedad?
• Mencione los principales hallazgos en la
  radiografía de tórax y a qué corresponden.
• Cuál es el diagnóstico definitivo de este
  paciente?
• Mencione el tratamiento que usted emplearía para
  el manejo de este paciente.

Envíe sus respuestas a jlizardi_at_medicasur.org.mx