BRONQUIOLITIS UNA APROXIMACION BASADA EN LA EVIDENCIA

1
BRONQUIOLITISUNA APROXIMACION BASADA EN LA
EVIDENCIA

• BETHSY DUSSÁN VIVAR
• UNIVERSIDAD JAVERIANA
• DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

2
BRONQUIOLITIS

• ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA CUYO SIGNIFICADO
  ESTRICTO ES INFLAMACION DE LOS BRONQUIOLOS
• Primera definición por Holt 1898 Forma grave
  de bronquitis catarral en lactantes que afectaba
  la pequeña vía respiratoria que llamó bronquitis
  capilar

González Caballero D, González Pérez-Yarza E.
Acute Bronchiolitis Fundamentals of a Rational
Protocol. An Esp. Pediatr. 2,001 Oct 55
(4)355-64
3
BRONQUIOLITIS

• McConnochie Primer episodio agudo de
  sibilancias, en contexto de un cuadro
  respiratorio de origen viral que afecta a niños
  menores de 2 años

González Caballero D, González Pérez-Yarza E.
Acute Bronchiolitis Fundamentals of a Rational
Protocol.An Esp. Pediatr. 2,001 Oct 55 (4)355-64
4
BRONQUIOLITIS
DEFINICIÓN Primer episodio durante la infancia
de una enfermedad que comienza en las vías aéreas
altas y posteriormente compromete las vías aéreas
Inferiores causando sibilancias. Generalmente
ocurre en pacientes menores de 12 meses.
Aristizabal R. Neumología Pediatrica..4ed.Bogotá.2
001
5
BRONQUIOLITIS

• Transmisión Objetos y secreciones contaminadas.
• Período de Incubación Aproximadamente 5 días.
• Período de eliminación 15 días con recurrencia
  20
• Inmunidad natural, transitoria e imperfecta.
• Prevalencia Infecta 50 niños menores de 1 año.
  17 Hospitalizados.
• Incidencia mayor 2 a 6 meses, invierno, lluvias
  y en los meses de Febrero - Mayo.

Darville T.Pediatrics in Review.Vol 9.No 2.Feb
1998
6
BRONQUIOLITIS

• ETIOLOGIA
• Virus Sincytial Respiratorio 75
• Metapneumovirus humano
• Parainfluenza
• Adenovirus
• Influenza
• Mycoplasma Pneumonie

Darville T.Pediatrics in Review.Vol 9.No 2.Feb
1998
7
BRONQUIOLITIS

• MORTALIDAD
• Niños previamente sanos lt1
• Lactantes hospitalizados 1-7
• Inmunodeprimidos 15
• Inmunodeficiencia primaria 40
• Hipertensión Pulmonar 70
• Displasia Broncopulmonar 30
• Prematuros Neonatos 5-10

King VJ, Viswanathan Pharmacologic treatment of
bronchiolitis in infants and children a
systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med.
2004 Feb158(2)127-37.
8
FISIOPATOLOGIA Directo
Inflamación Bronquiolos
Obstrucción Flujo Aéreo Parcial
Obstrucción Flujo Aéreo Total
Atrapamiento aéreo
Atelectasia
Alteración Ventilación / Perfusión
Hipoxemia Taquipnea
Disminución O2 Retención CO2
Aumento Resistencia Vía Aérea Disminución de
distensibilidad Pulmonar
Pediatr Infect Dis 200322S6-12
9
DIAGNÓSTICO

• Sintomático
• Síntomas Catarrales
• Tos
• Disnea
• Taquipnea
• Fiebre
• Retracciones Costales

• Sibilancias
• Roncus
• Postración
• Hiporexia
• Evolución depende de la edad

Lozano JM, Wang C. Clin Evid. 2002
Jun(7)272-82.
10
ESTUDIOS PARACLINICOS

• Pruebas rápidas para la detección del VRS.
• Oximetría y gases arteriales.
• Cuadro hemático, VSG y PCR.
• Radiografía de Tórax

11

• RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• Atrapamiento Aéreo. Marcador Radiográfico de la
• Bronquiolitis Aguda.
• 2. Infiltrados Intersticiales
• 3. Atelectasia.
• Asociación de Bronquiolitis y neumonía es
  frecuente en la
• infección por V.S.R.
• LA MAYORÍA DE LOS CASOS NO NECESITA
• RADIOGRAFÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO

12

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Asma. Particularmente si es el primer episodio.
• Reflujo Gastroesofágico y Broncoaspiración.
• Cuerpo extraño.
• Anillos Vasculares.
• Absceso Retrofaríngeo.
• Hipertrofia de Adenoides.
• Falla Cardiaca Congestiva.
• Otros ....

13
BRONQUIOLITIS

• CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Paciente de cualquier edad con taquipnea
• Niños menores a 6 meses con rechazo parcial o
  total a la vía oral.
• Historia de apnea o cianosis.
• Saturación de oxígeno menor de 90 por encima de
  2.000 ms. de altura y menor de 92 a nivel del
  mar.
• Pacientes menores de dos meses.
• Lactantes con condiciones que impliquen alto
  riesgo.
• Pacientes con alteración del estado de conciencia.

14
TRATAMIENTO

• Hidratación y oxigenoterapia
• Terapia Respiratoria
• Agonistas B2
• Alfa agonistas
• Corticoesteroides
• Anticolinérgicos
• Heliox
• Ribavirina
• Vitamina A
• Montelukast
• Otros

15
OXIGENO E HIDRATACIÓN

• ADAMS EN 1945
• Oxigeno administrado por una pequeña tienda, le
  da a los pacientes con cianosis un alivio
  definitivo y es el tratamiento con el que
  contamos para los niños más severamente enfermos.

16
TERAPIA RESPIRATORIA

• No hay evidencia que la terapia respiratoria, a
  pesar de su uso rutinario, sea beneficiosa para
  estos pacientes.
• No hay estudios nivel I
• NO SE RECOMIENDA

Bernard-Narbonne F y cols. Effectiveness of chest
physiotherapy in ventilated children with acute
bronchiolitis. Arch Pediatr 200310(12)1043-7
Webb MS, Martin JA, Cartlidge PH, Ng YK, Wright
NA. Chest physiotherapy in acute bronchiolitis.
Arch Dis Child 1985 60 1078-1079
17
BETA - AGONISTAS

• NO mejoran saturación de oxígeno
• En urgencias NO disminuyen la necesidad de
  hospitalización.
• NO disminuyen estancia hospitalaria
• NO SE RECOMIENDAN RUTINARIAMENTE

KellnerJD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL.
Bronchiodilators for bronchiolitis (Cochrane
Review) Cochrane Library Issue 1, 2001. Flores G,
Hortwitz RI. Efficacy of beta 2-agonists in
bronchiolitis a reappraisal and Meta-analysis.
Pediatrics 1997100 233-239.
18
ALFA-AGONISTAS

• Reduce significativamente score clínico en
  urgencias y hospitalización
• Lisa Hartling. Meta-análisis efficacy
  ephinefrine in Bronchiolitis acute. Arch Pediatr
  Adolesc Med. Oct 2003157957-964
• Luego 60 minutos reduce necesidades de
  oxigenoterapia en urgencias (p0.01)
• V. King, Clayton, M. Viswanathan. Treatment
  Bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med.Feb
  2004 158127-11

19
ALFA-AGONISTAS

• Reduce significativamente necesidad de
  hospitalización y tiempo de estancia en urgencias
  (p 0.01)
• Mull CC, Scarfone RJ .A randomized trial of
  nebulized epinephrine vs albuterol in the
  emergency department treatment of bronchiolitis.
  Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Feb158(2)113
• No modifica el tiempo de estancia hospitalaria
• Wainwright C, Altamirano L, Cheney M,
  Cheney J A multicenter, randomized,doubleblind,
  controlled trial of nebulized epinephrine in
  infants with acute bronchiolitis. N Engl J Med.
  2003 Jul 3349(1)27-35

20
ESTEROIDES

• RESPUESTA
• No modifican al ser utilizados en forma
  sistémica el curso de enfermedad.
• V. King, Clayton, M. Viswanathan. Treatment
  Bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med.Feb
  2004 158127-11
• La estancia hospitalaria se reduce en 0,48 días
  al compararlos con placebo
• Garrison MM Christakis DA, Cummings,
  Systemic coricosteroids in bronchiol.Meta-analysis
  . Pediatrics 2000 105E44
• American Academy of Pediatrics, Committee
  on Infectious Diseases Respiratory syncytial
  viurs. In Pickering LK, ed Red Book 2003
  report of the Committe on Infectious Diseases
  26th ed. American Academy of Pediatrics 2003
  523-08

21
ESTEROIDES

• No modifican severidad de la enfermedad ni
  reducen riesgo de sibilancias post-bronquiolitis
• Fox GF. Randomised controlled trial of
  budesonide for the prevention of
  post-bronchiolitis wheexing. Arch Dis Child
  199980343-7
• Berger I y cols. Efficacy of
  corticosteroids in acute bronchiolitis short
  term and long term follow-up. Pediatr Pulmonol
  1998 26162-166
• Pueden llegar a ser útiles en pacientes con
  historia de atopía

22
ANTICOLINERGICOS

• No modifican curso de la enfermedad, no reducen
  severidad y estancia hospitalaria, así como no
  afectan necesidad de hospitalización
• NO SE RECOMIENDAN
• Everard ML, Bara A, Kurian M.
  Anticholinergic drugs for wheeze in children
  under the age of two years (Cochrane Review). En
  The Cochrane Library, issue 3, 2004.

23
OTRAS TERAPIAS

• RIBAVIRINA
• No reduce severidad, tiempo hospitalario ni
  recurrencias.
• King, Clayton, M. Viswanathan. Treatment
  Bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med.Feb
  2004 158127-11

24
RIBAVIRINA

• Indicaciones
• Lactantes con cardiopatías congénitas complejas.
• Lactantes con enfermedad pulmonar crónica.
• Pacientes con Inmunodeficiencias.
• Niños menores de 6 semanas de edad, con
  enfermedad metabólica o neurológica compleja de
  base.

25
OTRAS TERAPIAS

• Vitamina A no afecta enfermedad aguda
• Kjolhede CL cols Clinical trial of vitamin A
  as adjuvant treatment for lower respiratory
  tract infections. J Pediatrics. 1995 May126(5 Pt
  1)807-12. .
• Montelukast reduce significativamente
  sibilancias post-bronquiolitis. Reportes
  preliminares.
• Szefler SJ, Simoes EA.Montelukast for
  respiratory syncytial virus bronchiolitis
  significant effect or provocative findings Am J
  Respir Crit Care Med. 2003 Feb 1167(3)290-1.

26
A MANERA DE CONCLUSION

• Única terapia universalmente aceptada oxígeno e
  hidratación
• Adrenalina puede ser útil en urgencias y
  hospitalización
• Salbutamol no efectivo
• Esteroides no efectivo. Considerarlos en
  pacientes con historia de atopía ó enfermedad
  severa

27
A MANERA DE CONCLUSION

• Considerar SS 3 con epinefrina en caso de no
  respuesta con Beta 2
• No recomendamos ribavirina, vitamina A, hierbas
  chinas, anticolinérgicos ni terapia respiratoria