Aspectos Eticos de la Investigacin en Ginecologa y Obstetricia

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Aspectos Eticos de la Investigación en
Ginecología y Obstetricia
Aspectos Eticos de la Investigación en
Ginecología y Obstetricia
Dra. Sofía P. Salas 2003

• Dra. Sofía P. Salas
• 2002

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Temas a Desarrollar

• Fases de ensayos clínicos con fármacos
• Códigos de ética
• Principios éticos fundamentales
• Investigación en embarazadas
• Condición propia del embarazo
• Investigación no específica
• Investigación en fetos
• Participación de mujeres en edad fértil en
  ensayos clínicos

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Fases de Ensayos Clínicos

• Fase I
• Primera introducción de un medicamento en
  individuos normales, para determinar a qué
  niveles de uso del medicamento se observa
  toxicidad. Luego, estudios de dosis-respuesta en
  pacientes y, en algunos casos, indicios iniciales
  de su efecto.
• Fase II
• Ensayos clínicos controlados, diseñados para
  demostrar la eficacia y la seguridad relativa. En
  un número limitado de pacientes, estrechamente
  vigilados.

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Fases III y IV

• Fase III
• Esta fase incluye estudios controlados y no
  controlados. Tiene como objetivo obtener
  información adicional de su eficacia para
  aplicaciones específicas y una definición más
  precisa de los efectos adversos asociados al
  medicamento.
• Fase IV
• Después de la aprobación de un medicamento.
  Incluyen investigación destinada a explorar un
  efecto farmacológico específico, a establecer
  frecuencia de reacciones adversas o a determinar
  efectos a largo. También pueden estar diseñados
  para evaluar un medicamento en una población
  distinta a la estudiada al comienzo o para
  establecer una nueva indicación clínica para un
  medicamento.

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Algunos Códigos de Etica

• El Código de Nüremberg. (1947)Fue una respuesta
  a las atrocidades cometidas por los médicos
  investigadores nazis.
• Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
  Mundial. Recomendaciones para orientar a los
  médicos en la investigación biomédica con seres
  humanos. Adoptadas por la Asociación Médica
  Mundial en 1964 y enmendadas en 1975, 1983, 1989.
  Ultima revisión, año 2000.
• Pautas Eticas Internacionales para la
  Investigación y Experimentación Biomédica en
  Seres Humanos. Preparado por el Consejo de
  Organizaciones Internacionales de las Ciencias
  Médicas (CIOMS) en colaboración con la
  Organización Mundial de la Salud (OMS), 1993
• Código de Regulaciones Federales (OPPR, del
  Office for Protection from Research Risks, del
  NIH)

www.uchile.cl/bioetica
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Principios Eticos Fundamentales

• Respeto por la vida
• Respeto por las personas Autonomía
• Beneficiencia
• Justicia

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Respeto por la Vida

• En diversas sociedades, se respeta de distinta
  manera el derecho del que está por nacer. Sin
  embargo, incluso en aquellas en las que el aborto
  está legalizado, existen limitaciones con fines
  de investigación.
• Problema ético relacionado con respeto por la
  vida se da principalmente en investigación en el
  área de reproducción.

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Autonomía

• Respeto por las personas
• Se deben aceptar las decisiones de los pacientes
  considerados como competentes y proteger a
  aquellos con autonomía disminuída (fetos,
  ancianos, discapacitados mentales, presos, etc).
• Se resguarda mediante C. I.

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Consentimiento Informado

• Se informa con respecto a
• características del estudio, su utilidad,
  riesgos, beneficios, alternativas terapéuticas,
  etc
• Debe otorgarse en forma libre, respetando su
  autonomía
• debe ser comprendido (debe adaptarse a la
  capacidad del sujeto y a la idiosincracia
  nacional)
• debe ser voluntario (sin influencias indebidas)
• Una vez inscritos asegurar
• cambio de opinión, confidencialidad, información
  de nuevos datos, información de resultados,
  tratamiento apropiado de efectos adversos,
  compensación por daños.

Necesario, pero no suficiente
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Beneficiencia

• Es necesario realizar esfuerzos para promover el
  bien del otro.
• Esto implica no hacer daño y maximizar posibles
  beneficios y minimizar posibles riesgos
• Bien del individuo por sobre el de la sociedad

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Justicia

• Plantea como pregunta la asignación o
  distribución de los beneficios de la
  investigación, versus la carga que soportarán los
  voluntarios. A nivel individual, no debe dársele
  los posibles beneficios a unos y los riesgos a
  otros.
• Se debe evitar usar como sujetos de
  experimentación a aquellos grupos que
  difícilmente serán beneficiarios de la aplicación
  de la investigación.

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Respeto a la dignidad de las personas

• Sujetos seleccionados según interés científico
• Selección equitativa de sujetos (todos tienen
  igual oportunidad)
• Grupos elegidos debieran ser aquellos que serán
  beneficiados con los resultados (problema con
  investigación en naciones en desarrollo)
• Razón riesgo / beneficio adecuada (promover el
  bien del otro)

Individuo por sobre la sociedad
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Participación de Mujeresen Investigación
Bio-médica

• Embarazadas
• Ha cambiado desde una política de exclusión
  sistemática a una de suponer su inclusión
  (mayo1998, OPRR Reports).
• Mujeres en edad fértil
• Política actual es también a la inclusión en
  ensayos clínicos

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Investigación en Embarazadas
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Investigación en embarazadas(Codigo de
Regulaciones Federales, del Office for Protection
from Research Risks, OPPR)

• Limitaciones Generales
• Sólo si se han efectuado estudios apropiados en
  animales y en mujeres no gestantes. En general,
  no participan en Fase I.
• A menos que el objetivo sea alcanzar
  requerimientos de salud de la madre o del feto,
  el riesgo al feto debe ser mínimo y, en cualquier
  caso, el menor posible para lograr el objetivo de
  la actividad.
• Exclusiones para que los investigadores no se
  involucren en decisiones relacionadas con el
  término del embarazo (TOP).
• En TOP, no se admiten procedimientos adicionales
  que provoquen malestar fetal o materno.

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Investigación en embarazadas o lactantes

• Sólo si el propósito de la investigación es la
  salud de la madre (investigación clínica) y el
  feto o lactante tendrá riesgos mínimos.
• No debieran participar en investigación no
  clínica, a menos que la investigación involucre
  un riesgo mínimo para el feto o el lactante y el
  objeto del estudio sea obtener nuevos
  conocimientos acerca del embarazo o la lactancia.
  
• La madre, legalmente competente, ha dado CI, y
  está consciente de eventuales riesgos para el
  feto. NO se requiere CI del padre.

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Investigación Embarazadas

• Pre-eclampsia
• Diabetes gestacional
• Infección ovular
• Parto Prematuro
• Inducción t. de parto
• Madurez pulmonar

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Investigación Embarazadas

• HTA Esencial
• Diabetes Mellitus II
• Infección Pulmonar
• Adicciones
• Obesidad

• Pre-eclampsia
• Diabetes gestacional
• Infección ovular
• Parto Prematuro
• Inducción t. de parto
• Madurez pulmonar

Existen circunstancias en que la investigación
sólo se puede hacer en embarazadas
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Investigación en Fetos
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Investigación en el feto in-útero

• Sólo podrán participar en investigación si
• El propósito es la salud de ese feto en
  particular y sólo se le expondrá a riesgos
  proporcionados a ese objetivo.
• El riesgo al feto es mínimo y el propósito es
  desarrollar conocimiento bio-médico importante,
  imposible de obtener de otros modos.
• Madre competente da CI

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Investigación en el feto ex-útero, incluyendo
fetos no-viables
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Investigación en el feto ex-útero, incluyendo
fetos no-viables

• Si se desconoce viabilidad, sólo podrá participar
  si
• No existe riesgo adicional y el propósito es
  adquirir importante conocimiento
• El propósito es aumentar la posibilidad de
  sobrevida de ese feto en particular
• Si es no viable, sólo podrá participar si
• No se mantienen funciones vitales artificialmente
• No se usan actividades que terminen FC o resp.
• Si es viable, se deben cumplir requisitos
  generales de investigación en R.Nacidos

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Participación de mujeres en Ensayos Clínicos
Controlados
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Mujeres en ensayos clínicos controlados (ECC)

• Antecedentes
• Históricamente, baja participación de mujeres en
  ECC
• Respuesta a drogas pueden ser hormono-dependientes
  
• Nuevas drogas deben ser estudiadas en muestra
  representativa de potenciales usuarios

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Mujeres en ECC (cont)

• Se deben incluir mujeres en las distintas fases
  de los estudios clínicos
• Los estudios deben incluir análisis capaces de
  identificar diferencias entre género, siempre que
  esto se sustente por evidencias
• Es crítico proteger al feto de exposición no
  buscada a los riesgos de una nueva droga

Existen formas creativas de resolver esta
necesidad
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Desafíos Eticos Futuros

• Investigación en pre-embriones
• Diagnóstico pre-implantacional
• Uso de céls fetales en Tx
• Terapia génica
• Terapia fetal
• Clonación Terapéutica
• Reproductiva

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Desafíos Eticos (cont)

• SIDA y transmisión materno fetal
• Problema principal en naciones en desarrollo
• Estudios deben realizarse en países donde es
  efectivamente problema de salud
• Se debe asegurar a participantes que obtendrán el
  mejor cuidado disponible.
• Los resultados de la investigación deberán poder
  ser implementados en el lugar donde se realiza la
  investigación.

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Investigación en embarazadas con SIDA
En cualquier estudio clínico, cada paciente,
incluyendo aquellos del grupo control, debe
recibir el mejor método diagnóstico y terapéutico
disponible Decl. Helsinski

• Se requieren intervenciones efectivas y factibles
  para prevenir transmisión perinatal de HIV en
  naciones en desarrollo.
• Se deben estudiar medidas terapéuticas que estén
  en consonancia con la realidad del país donde se
  realiza la investigación.
• Las medidas actuales, que incluyen por ej.
  suspensión de lactancia, pueden provocar más daño
  del que se quiere prevenir, en países donde
  existe alta mortalidad por diarrea infantil

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Conclusión

• Los aspectos éticos de la investigación
  bio-médica en general, y en ginecología y
  obstetricia en particular, permiten más de una
  mirada.
• Frente a estos dilemas éticos, cada médico deberá
  formarse su propia opinión.

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Referencias

• Códigos de Etica (Nuremberg, Declaración
  Helsinski, OPPR, CIOMS)
• Am J Public Health 1991, 81291-293
• NEJM 1993, 329 271-272 288-291 1815-1816
• Kennedy Institute of Ethics Journal 1994,
  4117-146
• Lancet 1999, 353832-5 (Consenso sobre HIV)
• Obstet Gynecol 2000, 95861-866
• Womens Health Issues 2000, 10146-51
• J Womens Health Gend Based Med 2000, 9831-41
• Clin Invest Med 2002, 2583-88
• www.uchile.cl/bioetica