CASI AHOGAMIENTO Verdad o Ficci

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CASI AHOGAMIENTOVerdad o Ficción

• David Jaimovich, M. D.
• Jefe De Sección, Terapia Intensiva
• Profesor Asociado de Pediatría,
• Hope Childrens Hospital

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DEFINICIONES BÁSICAS

• Ahogamiento- muerte dentro de un plazo de 24
  horas de la submersión
• Casi ahogamiento- sobrevive despues de un evento
  de submersión
• Ahogamiento secudario- muerte por complicación
  de la submersión
• Ahogamiento con o sin aspiración
• Inmersión vs submersión parcialmente o cubierto
  totalmente
• Aspiración de otros líquidos corporales

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Incidencia y EpidemiologíaAhogamiento

• La segunda causa principal de muerte traumatica
  en niños menores de 15 años
• 6500 personas se ahogan cada año en los Estados
  Unidos
• 90 de todas las muertes por ahogamiento ocurren
  a 10 metros de seguridad

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EPIDEMIOLOGIA

• 90 de todas las muertes por ahogamiento ocurren
  a 10 metros de seguridad
• 500.000 muertes por año mundialmente
• Tercera causa más común de muerte no intencional
• Por cada ahogado hay 10 que se salvan y 5 casi
  ahogados
• 55-60 menores de 20 años de edad
• Raza negra dos veces mas que blancos
• Varones cinco veces más que mujeres
• Cuesta 6.5 mil millones de dolares en los
  E.E.U.U. solamente

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(No Transcript)
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DIFERENCIAS DE GÉNERO

• Hombres
• el 78 de las muertes por ahogamiento
• Incidencia anual
• 1/300 muchachos y 1/900 muchachas seran
  hospitalizados después de un acontecimiento de
  inmersión nonfatal
• 1/1000 muchachos y 1/3000 muchachas morirán por
  ahogamiento

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DIFERENCIAS DE EDAD

• Distribución bimodal
• Picos
• lt 5 años
• 15-19 años
• Alcohol esta implicado en aproximadamente 50 de
  los casos de adolescentes que se ahogan

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CAUSAS DE AHOGAMIENTO

• Drogas el 36 (generalmente alcohol)
• Convulsiones 18
• Trauma 16
• Cardiopulmonar 14
• SCUBA 3
• Varios 11
• 13 de todos los ahogamientos suceden después
  del acontecimiento precipitante
• El 10 no se encuentra ningún líquido en pulmones

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FACTORES DE RIESGO PARA LOS ACCIDENTES DE
SUBMERSIÓN

• Convulsiones, trauma, alcohol, hiperventilación
• Drogas de abuso, jacuzzi caliente, hipotermia
• Abuso del niño, diabetes, suicidio
• Inhabilidad de nadar
• El 53 de individuos mayores de 26 años, con un
  incidente de submersión, nivel sanguineo de
  alcohol gt 100
• el 9 de suicidios debido a ahogarse
• Hora del día
• Ahogamiento de niño en la tarde temprana a
  la hora de la preparación de la comida

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Ahogamientos en Piscina

• 50-90 de todos los ahogamientos en piscinas
  ocurren en niños lt 4 años de edad
• Quan et al. Pediatrics, 1989
• En 1993, el 53 de todos los ahogamientos
  ocurrieron en piscinas
• Supervisión por adultos en el 84 de casos
• Solo el 18 estaban presentes durante el evento
  de inmersión

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Secuencia de eventos durante la submersión

• Contrario a la opinión popular, la víctima no
  llama para ayuda
• La respiración por instinto toma precedencia
• La postura vertical, brazos extendidos
  lateralmente, golpeando y palmeando el agua
• Confundido a menudo de jugar y salpicar en el agua

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Secuencia de eventos durante la submersión

• La cabeza se sumerge y emerge varias veces
  durante el acto de submersión
• Los niños pueden luchar por solamente 10 segundos
• Los adultos pueden luchar hasta 60 segundos

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Secuencia de eventos durante la submersión

• PaCO2 se eleva, el diafragma comienza a tener
  contracciones episódicas
• La inspiración se previene solamente por
  movimiento voluntario de la glotis
• Eventualmente, respiraciones involuntarias
  ocurren
• Espasmo Laringeo
• 20 de los casos
• Sin aspiración del agua

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Secuencia de eventos durante la submersión

• Respiraciones involuntarias continúan por varios
  minutos
• Traga volúmenes grandes de agua en el estómago
• Sentido se pierde en 3 minutos
• El agua entra pasivamente en los pulmones
• Arritmias cardiacas
• Convulsiones y esfuerzos espasmódicos
• Muerte

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Cambios Patofisiológicos Efectos Cardiovasculares

• Isquemia
• La fibrilación ventricular ocurre pero es
• relativamente infrecuente
• Choque cardiogenico

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PATOFISIOLOGÍA

• El ahogarse es lesión de la asfixia
• Edema pulmonar no cardiaca, lesión pulmonar no
  cardiogenica, pérdida del surfactante,
  contaminantes inflamatorios, e hipoxia cerebral
• Acontecimiento isquémico/hipoxico global que
  afecta el cerebro, los pulmones, y el corazón
• Función cardiovascular preservada generalmente
• El apoyo pulmonar agresivo se requiere para
  prevenir secuelas a largo plazo por hipoxia
• El tratamiento óptimo para la lesión anoxica
  cerebral sigue siendo confusa y controversial
• Ninguna escala pronóstica predice exactamente el
  resultado neurológico a largo plazo

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ACIDOSIS METABOLICA Y RESPIRATORIA

• Puede necesitar resucitación hemodinamica a pesar
  de edema pulmonar
• El choque hemodinamico inmediato es infrecuente
• No utilizar la furosemida para tratar el edema
  pulmonar, puede necesitar el volumen
• ARDS es común en ahogamiento
• Inicio retrasado del edema pulmonar (hasta 12
  horas)

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CONSECUENCIAS DE LA HIPOXIA GLOBAL

• La disfunción del SNC es por lesión hipoxica
  inicial, da a aumento de la PIC y edema cerebral
• Control agresivo de la presión de perfusión
  cerebral
• No mejora el resultado
• El daño del SNC progresa después que la
  circulación fue re-establecida
• Disritmias cardiacas resultado por
  hipoxemia/acidosis
• Existe Indice cardiaco bajo
• Presiones intracardiacas D/I elevadas
• Aumento de RVS
• Fallo renal infrecuente
• Coagulopatias, especialmente CID y hemólisis

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Cambios Patofisiológicos Efectos Neurológicos

• Tiempo de la lesión
• El momento exacto de la irreversibilidad de la
  lesión actualmente se desconoce
• Agotamiento del ATP en tan poco como 2 minutos de
  hipoxia
• Edema cerebral 24 - 72 horas despues de la
  lesión primaria
• Pérdida de autoregulación del flujo sanguineo
• Lesión de reperfusión

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HIPOTERMIA

• Definición Temperatura base de menos de 35o F
• Patofisiología significante se desarrolla lt de
  35o F
• Primaria - exposición directa al frío
• Secundaria - enfermedades sistemicas

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HIPOTERMIA

• Reportes de casos de recuperación milagrosa
• Consumo de oxígeno cerebral es el 50 de lo
  normal a 28oC
• El flujo sanguineo cerebral disminuye 6-7 por
  cada 1oC
• Los efectos negativos incluyen dysritmias,
  aumento de la viscosidad de la sangre
• Debe estar frío antes de hipoxico

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HIPOTERMIA SEVERA

• Menos de 27o F
• Coma y areflexia
• Signos vitales severamente disminuidos
• Disminuye la producción del CO2 el 50 por cada 8
  grados que baja la temperatura
• Aumento de la pérdida de calor causa disfunción
  de la termorregulación
• Bradicardia extrema, FV espontanea o asistole
• Coagulopatia y disfunción plaquetaria

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HIPOTERMIA SECUNDARIA

• La mayoría de los pacientes pediátricos se
  vuelven hipotérmicos como consecuencia de paro
  cardíaco
• La temperatura del cuerpo se recupera
  espontáneamente en la mayoría
• Las medidas de recalentamiento activas se
  sobrepasan" en la mayoría de los casos
• Hickey et al. Pediatrics 2000

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CAMBIOS FISIOLOGICOS

• La fijación proteínica conforme baja la
  temperatura, medicamentos pueden ser ineficazes
• Antes de iniciar RCP, estar seguro que el monitor
  demuestra asistole
• La pulso-oximetria es exacta en pacientes
  hipotérmicos
• Cuidado con la inserción de un cateter central y
  la irritación cardiaca
• La mayoría de los ritmos se invierten
  espontáneamente con el recalentamiento
• La mayoría FV es refractaria hasta que el
  paciente este recalentado
• Tratar tres desfribrilaciones si no son efectivas
  seguir con RCP y el recalentamiento y atentar en
  una temperatura más alta

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Diagnostico Diferencial en la Hipotermia

• Taquicardia desproporcionada a la temperatura
• La hiperventilación sugiere

Hipovolemia, Hipoglicemia, Abuso de Drogas
Cetoacidosis diabetica Lesión del SNC
Acidosis láctica
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Diagnostico Diferencial en la Hipotermia

• El espasmo de músculos abdominales y un íleo
  pueden enmascarar un abdomen agudo
• Se enmascara la anemia porque
  por cada 1
  grado de temperatura que baja la temperatura el
  hematocrito aumenta 2
• Los leucocitos se secuestran

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(No Transcript)
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SÍNDROME DE INMERSIÓN

• Lanzamiento masivo de adrenalina
• Síncope provocado por arritmia
• Síncope, pérdida de sentido y ahogamiento
  secundario
• Contacto repentino con agua por lo menos 5 grados
  menos que la temperatura del cuerpo
• Se reduce mojando la cara y la cabeza antes de
  entrar en el agua

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DISTRIBUCIÓN BIMODAL
EPIDEMIOLOGIA

• Los adolescentes (muchachos) arriesgan mas, 60
  incluye alcohol
• Menores de un año de edad, generalmente en las
  bañeras
• Ahogamiento en cubetas (baldes)
• Piscinas de niños
• Niños y adolescentes generalmente en agua dulce

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AGUA SALADA vs DULCE(Lo que se cree)

• Dulce
• Por muchos años se sugeria diferencia en el
  ahogamiento en agua salada o agua dulce
• La teoría anterior era agua dulce más hipotónica
• Hipervolemia, hemodilucíon, ruptura de células
  rojas
• Dilusión del surfactante pulmonar y colapso
  alveolar
• Salada
• Hipovolemia por agua de mar, y hemoconcentracíon
  de electrolitos
• Movimiento de flúido del espacio intravascular a
  los alvéolos

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AGUA SALADA vs DULCE(En realidad)

• Más de 11 ml/kg para cambiar el volumen de la
  sangre
• Solo el 15 que muere en el agua aspira más de
  esta cantidad, la mayoria 4ml/kg
• 22 ml/kg para cambios en electrólitos
• En un estudio por Spilzman en 1994
• 187 víctimas que se ahogaron, ninguno tenía
  anormalidades de electrólitos
• El agua de mar no causa hipovolemia
• Ahogamiento de agua dulce no causa hipervolemia,
  hemólisis, o hiperkalemia

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AGUA SALADA vs DULCE

• Clinicamente no hay ninguna diferencia entre agua
  dulce y agua salada
• La mayoría de la morbi-mortalidad es causada por
  hipoxia y acidosis metabólica
• Ambos producen el alveolitis de destrucción del
  surfactante y edema pulmonar no cardiogenico
• La interrupción del intercambio de gaswa aumenta
  el shunt que conduce a la hipoxia profunda
• Tan poco como 1 ml/kg causa alteraciones severas
  en el intercambio de gases y disminuye la
  complianza pulmonar
• La hipoxia cerebral es la via común a la
  morbi-mortalidad

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5 Factores Pronósticos Desfavorables Del Score
de Orlowski

• Edad lt de 3 años
• Submersión máxima estimada gt 5 minutos
• Ningunas tentativas para resucitar por 10 minutos
• Coma en la admisión a Emergencias
• Acidosis severa pH lt 7.1
• 1 punto para cada categoría
• Score lt 3 recuperación 90 intacto
• Score gt 3 recuperación 5 intacto
• Carencia de estudios controlados

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OTROS FACTORES

• La velocidad y la eficacia de la resucitación
  cerebral enl tratamiento inicial
• Resucitación gt 25 minutos
• Asistole en llegada al hospital
• Duración del paro cardiaco
• Glasgow lt 5
• Temperatura del agua , duración y grado de la
  hipotermia

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TEORIA HIPER

• Teoría antigua
• Hiperhidración, hiperventilación, hiperpirexia,
  hiperexcitabilidad, hyperrigidez
• Sugerencia usar diuréticos, hipotermia, coma por
  barbituricos, glucocorticoides, farmaco-parálisis
  l muscular y monitoreo de la PIC
• Las revisiones subsecuentes no pudieron demostrar
  mejoria con estos protocolos
• La hiperterapia se ha dejado de aplicar
• Cuidado de apoyo es el tratamiento actual
• Bohn, Crit Care Med 1986

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DISPOSICIÓN

• Cuatro grupos
• Ninguna evidencia de submersión,
• Paciente se da de alta rapidamente
• RX de torax y Gasometria no son necesarios
• Pulsoximetria es suficiente
• pts without any symptoms and completely normal
  respiratory status may be discharged with
  instruction to return immediately if respiratory
  distress developed
• Asintomático después del episodio de submersión
• Observar por 4-6 horas
• RX de torax (Normal dar de alta)
• (Anormal internar por 23 hrs)
• Dar de alta despues de 23 hrs (sin
  complicaciones)
• 20 con casi ahogamiento severo tiene placa
  normal

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DISPOSICIÓN

• Hipoxemia moderada
• Admisión a UCIP
• Una vez resuelta alta a sala general
• Consulta a Neurologia (depende del paciente)
• Normal dar de alta
• Pacientes intubados
• Depende del estado neurologico y pulmonar
• Monitoreo invasivo
• Monitoreo pulmonar
• Glasgow debe hacerse secuencialmente

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POBRE PRONOSTICO

• Ausencia de la función cognitiva o falta de
  recuperación en las primeras 48 -72 horas
• Convulsiones por más de 12 horas
• A pesar de entusiasmo temprano, monitoreo de la
  PIC ninguna ventaja, ni mejores resultados
• Nussbaum et al, CCM 1986
• TAC solamente provechoso si asociado con otra
  lesión
• Cambios negativos en RM en día 1 a día 3 predice
  resultados no favorables
• EEG a menudo atenuado por medicamentos y la
  resucitación
• EEG con trazo atenuado persistente sin
  medicamentos tiene pronóstico muy pobre
• La más útil para predecir resultado es la
  examinación neurológica clínica repetida

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Mi e-mail
david.jaimovich_at_aol.com