Manifestaciones Dermatolgicas en el Paciente VIH Infectado

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Manifestaciones Dermatológicas en el Paciente
VIH- Infectado

• Luz D. Figueroa, MD
• Departamento de Dermatología
• Escuela de Medicina
• Universidad de Puerto Rico

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Revelación de Relación Financierao Interés
Comercial

• El conferenciante revela ante la audiencia su
  estado
• de no participación en relaciones financieras
• con entidades comerciales

Esta conferencia ha sido revisada en detalle para
asegurar que no haya representación de conflictos
de interés en la presentación.
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Manifestaciones dermatológicas en el paciente
VIH-infectado

• Primera manifestación clínica reconocida.
• Primer órgano afectado.
• Más del 90 de los pacientes VIH-infectados
  desarrollan, por lo menos un desorden cutáneo
  durante el transcurso de su enfermedad.

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Manifestaciones dermatológicas en el paciente
VIH-infectado

• Útil y sensitivo para evaluar la progresión de la
  inmunodeficiencia.
• Sistema inmune de la piel función importante.

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Presentaciones Clínicas

• Aspectos clínicos inusitados.
• Localización atípica.
• Mayor agresividad.
• Respuesta disminuida a la terapéutica
  convencional.
• Correlacionan con el estado inmunitario del
  paciente.

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Correlación de CD4 con manifestaciones cutáneas

• A. gt 500CD4/mm3
• Síndrome de seroconversión
• Leucoplasia Pilosa Oral
• Candidiasis genital
• Dermatitis Seborreica

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Correlación de CD4 con manifestaciones cutáneas

• B. lt 500CD4/mm3
• Candidiasis orofaringeal
• Herpes Zoster
• Psoriasis resistente a tratamiento
• Sarcoma de Kaposi

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Correlación de CD4 con manifestaciones cutáneas

• C. lt 250 CD4/mm3
• Foliculitis eosinofílica
• Dermatitis Seborreica resistente a tratamiento.
• Molusco contagioso extenso
• Sarcoma de kaposi extenso
• Angiomatosis bacilar
• Tuberculosis diseminada

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Correlación de CD4 con manifestaciones cutáneas

• C. lt 250 CD4/mm³
• Enfermedad diseminada causada por el Complejo
  Mycobacterium-avium
• Herpes simplex diseminado
• Criptococosis
• Histoplasmosis
• Coccidioidomicosis
• Linfoma No-Hodgkins

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Correlación de CD4 con manifestaciones cutáneas

• D. lt 50 CD4/mm3
• Úlceras peri-rectales y/o mucocutáneas crónicas
  causadas por Herpes simplex.
• Molusco contagioso gigante
• Pruritus
• Erupción papular del SIDA (Prurigo del VIH)
• Citomegalovirus diseminado
• Aspergilosis
• Ictiosis adquirida

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Síndrome de Seroconversión

• Frecuentemente asintomático
• 10-12 - síntomas parecidos a mononucleosis
  infecciosa.
• Período de incubación (3-6 semanas)
• Fiebre, mialgia, astenia, artralgias, cefalea,
  sudores nocturnos

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Herpes Simplex

• 20-50 de los pacientes.
• Lesiones persistentes que pueden progresar a
  úlceras crónicas, profundas, intensamente
  dolorosas en las regiones anorectal y mucosa
  oral.
• Lesiones verrugosas pueden ocurrir.
• Fiebre, escalofríos, cefalea y adenopatía
  inguinal
• H. simplex visceral y encefalitis son comunes.

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Herpes simplex
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Diagnóstico Herpes Simplex

• Exámenes citológicos
• Histopatología
• Inmunofluorescencia directa
• Cultivo

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Tratamiento de Herpes Simplex

• Aciclovir, fanciclovir, valaciclovir
• Foscarnet, cidofovir
• Terapia supresora

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Varicela-Zoster

• Varicela severa o persistente
• Herpes zoster restricto a un dermatoma (torácicos
  y lumbares)
• Múltiples dermatomas
• Diseminado
• Recurrente
• Ulcerativo, crónico, verrugoso

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Varicela-Zoster

• 15 de los pacientes que desarollan SIDA tienen
  historial de herpes-zoster
• Más frecuente en pacientes con contajes bajos de
  CD4
• Marcador potencial de VIH en sus variantes
  diseminadas, crónicas o sistémicas

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Molusco Contagioso

• Producido por un Poxvirus (virus ADN)
• 20 de los pacientes con VIH
• Puede ocurrir en cualquier etapa de la infección.
• CD4 lt250/mm3-refractario a tratamiento

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Molusco Contagioso

• Localización rostro, tórax, genitalia y
  extremidades superiores.
• Lesiones papulosas del color de la piel o
  amarillentas con centro umbilicado y masa
  blanquecina en el interior, normalmente de mayor
  tamaño que el habitual.
• Simuladores-histoplasmosis y criptococosis

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Tratamiento

• Curetaje, ácido tricloroacético,
  electrocauterización, podofilina 25, ácido
  retinoico, nitrógeno líquido, imiquimod y
  cidofovir.
• Las recidivas son comunes
• Regresión espontánea puede ocurrir con HAART
• Excelente marcador del grado de
  inmunodeficiencia.

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Virus de Papiloma Humano

• Más prevalente en los individuos infectados con
  VIH
• Lesiones de verrugas vulgares y/o planas en
  extremidades y mucosa oral
• Lesiones anogenitales y condilomatosas con una
  evolución más agresiva.
• Lesiones gigantes con tendencia a malignización
• VPH 16 y18 son más frecuentes

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Tratamiento

• Electrocoagulación, nitrógeno líquido, ácido
  tricloroacético, podofilina 25, imiquimod,
  interferon a-2A o bleomicina intralesional.
• Las recidivas son frecuentes.

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Leucoplasia Pilosa Oral

• Lesión específica del VIH-infectado causada por
  el virus de Epstein-Barr.
• Asociado a inmunosupresión y progreso a SIDA.
• 48 desarrollan SIDA en 16 meses y 83 en 31
  meses.
• Placas blanquecinas, rugosas y adherentes en las
  regiones laterales de la lengua.
• Frecuentemente asintomático

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Leucoplasia Pilosa Oral

• Períodos de remisión y recidiva.
• Se debe diferenciar de candidiasis y leucoplasia
  premaligna.
• Tratamiento cuando hay síntomas.
• Aciclovir, podofilina 20, tretinoin gel,
  electrocoagulación.
• Puede resolver con HAART

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Infecciones Bacterianas
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Staphylococcus aureus

• Agente etiológico más frecuente.
• Tiende a tener muchas recidivas.
• Infecciones primarias incluyen impétigo,
  impétigo ampolloso, ectima, foliculitis,
  forúnculo, absceso y botriomicosis.

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• Forúnculo

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• Ectima

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Tratamiento

• Cultivos
• Antibióticos de acuerdo a la sensitividad
• Cefalosporinas o macrólidos por 10-15 días.
• Resistencia a meticilina
• Higiene con antisépticos.
• Antibióticos tópicos

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Angiomatosis bacilar

• Causada por Bartonela henselae (B. quintana),
  gram negativo
• Descrita en pacientes con VIH
• CD4 lt250 células/mm3.
• Cualquier área del tegumento, únicas o múltiples,
  de tamaño variado.
• Pápulas vasculares friables, placas y nódulos
  subcutáneos eritematosos o violáceo

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Angiomatosis Bacilar

• Superficie lisa, verrugosa, ulcerada o costrosa.
• Son dolorosas.
• Hepatitis, fiebre, sudores nocturnos, dolor
  abdominal, pérdida de peso, linfadenopatía y
  hepato-esplenomegalia.
• Diferencial sarcoma de Kaposi, granuloma
  piogénico y hemangiomas

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Tratamiento

• Eritromicina, 500 mg cada 6 horas, por 4 a 6
  semanas, en los casos cutáneos, 3-4 meses en
  casos diseminados.
• Doxiciclina, 100 mg cada 12 horas
• Rifampicina, 600 mg/dia
• Recidiva es común

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Infecciones Fúngicas
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Candidiasis

• Infección fúngica más común en pacientes con VIH
  (90)
• Candidiasis orofaringeal es un marcador de
  progresión del VIH,CD4 lt500
• Cuatro patrones
• Pseudomembranosa
• Eritematosa atrófica
• Queilitis angular
• Hiperplástica

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Tratamiento

• Antifungales tópicos-nistatina,clotrimazol
• Antifungales sistémicos-ketoconazol, itraconazol,
  fluconazol

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Dermatofitosis

• Lesiones más extensa y resistentes a tratamiento.
• Agente etiológico más común es Trichophyton
  rubrum.
• Recidivas y reinfecciones son comunes
• Onicomicosis blanca subungueal proximal-indicación
  para prueba de VIH

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Infecciones Fúngicas Invasivas

• Coccidioidomicosis C.immitis
• infección pulmonar latente que se torna activa y
  diseminada en los pacientes con VIH.
• puede parecer molusco contagioso
• abscesos, nódulos y placas verrugosas

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Infecciones Fúngicas Invasivas

• Histoplasmosis-H capsulatum
• más común en la cara, extremidades y tronco
• máculas eritematosas, úlceras,abscesos y nódulos.
• puede simular lesiones de M.contagioso.
• Anfotericina B ,luego itraconazol oral por lo
  menos 12 meses.

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Criptococosis

• Cryptococcus neoformans
• 3-20 - prevalencia en pacientes con SIDA.
• 10-20 - lesiones cutáneas.
• Pápulas, pústulas, nódulos, úlceras, lesiones
  acneiformes, lesiones que simulan molusco
  contagioso.
• Más común en cabeza y cuello.
• Anfotericina B o el fluconazol por tiempo
  indeterminado.

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Escabiosis

• Clásico o queratótico noruego.
• Pápulas pruriginosas en áreas intertriginosas,
  genitalia, pecho, axila y manos.
• Puede no tener picor.
• Refractario a tratamiento
• Lindano, permetrina, ivermectina oral

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Desórdenes no Infecciosos
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Dermatitis Seborrreica

• La dermatosis más común en los pacientes
  VIH(80-85)
• Marcador precoz de la infección
• Etiología desconocida
• Cuero cabelludo, regiones retroauriculares,
  preesternales, interescapulares, axilares y
  pubiana.
• Empeora con el progreso de la enfermedad

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Psoriasis Vulgaris

• Inicio abrupto o eruptivo - señal de infección
  con el VIH
• Puede aparecer en cualquier etapa de la
  enfermedad.
• Presentaciones comunes inversa y palmoplantar.
• Puede presentar con el síndrome de Reiters.
• Tratamiento similar a los otros pacientes
• Evitar methotrexato, ciclosporina y biológicos

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Pruritus

• Síntoma muy común en pacientes VIH-infectados.
• Marcador de progresión (CD4 lt50).
• Diagnóstico diferencial extenso.
• Xerodermia e ictiosis adquirida son comunes en
  enfermedad avanzada

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Erupción Papular del SIDA

• Etiología desconocida.
• Lesiones simétricas,no foliculares,
  eritematopapulosas, pruríticas, localizadas
  preferentemente en el rostro, tronco y
  extremidades.
• Variante de foliculitis eosinofílica?
• Refractario a tratamiento.

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Foliculitis Eosinofílica

• Pápulas y/o pústulas pruriginosas foliculares.
• Ocurre en enfermedad avanzada.(lt 250 CD4)
• Respuesta anormal Th2 a un antígeno desconocido.
• Localización tronco, superior, brazos, cara,
  cuero cabelludo y cuello.
• Puede exacerbarse al inicio de la terapia con
  HAART
• Eosinofilia en sangre es común

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Tratamiento

• Esteroides sistémicos.
• Esteroides tópicos de alta potencia.
• Fototerapia- UVB,PUVA.
• Inhibidores de calcineurina tacrolimus,
  pimecrolimus.
• Doxepin
• Isotretinoina

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Sarcoma de Kaposi

• Enfermedad sistémica.
• Primera manifestación en la piel.
• Máculas violáceas que progresan a pápulas,
  placas, nódulos y/o tumores.
• Localización cara, mucosa oral, tronco.
• Cuatro subtipos clásico, endémico-africano,
  iatrogénico y el epidémico asociado a VIH.
• Asociado al virus de Herpes 8.
• Cualquier etapa de la infección.

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Síndrome Inflamatorio de Reconstitución
Inmunológica

• 15-20 - incidencia
• Reaparición de enfermedades de acuerdo con el
  estado inmunológico de los pacientes y que
  resurgen con la recuperación parcial de la
  inmunidad
• Aumento en la respuesta Th1
• Incluye varicela-zoster, foliculitis
  eosinofílica, virus de papiloma humano, molusco
  contagioso, infecciones por micobacterias y
  hongos

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Cambios en Prevalencia de desórdenes cutáneos en
Pacientes tratados con terapia antiretroviral
altamente activa

• Disminución
• Candidiasis oral
• Dermatofitos
• Hongos sistémicos
• Foliculitis eosinofílica
• Sarcoma de Kaposi
• Recidivas de Herpes simplex
• Infección por micobacterias
• Leucoplasia pilosa oral
• Linfoma

• Aumento
• Virus de papiloma humano
• Molusco contagioso
• Herpes zoster
• Infección por citomegalovirus
• Infección por micobacterias

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Manifestaciones Cutáneas Causadas por
Medicamentos Utilizados en el Paciente VIH
Infectado

• 10x más comunes
• 75- sulfonamidas y penicilinas
• Fisiopatología relacionada a las anormalidades
  del sistema inmune
• Erupción morbiliforme más común
• Otros urticaria, eritema multiforme, erupción
  liquenoide, erupción fija a medicamentos,
  lesiones ampollosas, eritrodermia exfoliativa,
  fotodermatitis, síndrome de Stevens- Johnson y
  necrólisis tóxica epidermal
• 20-síntomas generalizados - fiebre, artralgia,
  mialgias, dolor de cabeza

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Manifestaciones Cutáneas Causadas por
Medicamentos Utilizados en el Paciente VIH
-Infectado

• Inhibidores de Proteasa
• Amprenavir Atazanavir
• Indinavir Darunavir
• Nelfinavir Fosamprenavir
• Ritonavir Lopinavir/Ritonavir
• Saquinavir Tipranavir

• Erupciones maculopapulares, eritema
  generalizado, SJS, síndrome de lipodistrofia,
  estrías, picor, paroniquia, uñas enterradas, piel
  seca, queilitis

Inhibidores de la Transcriptasa (No
nucleótidos)
Erupciones maculopapulares, Delavirdina
eritema
multiforme, síndrome Efavirenz
de Steven Johnson
(SJS) Nevirapina Etravirina
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Manifestaciones Cutáneas Causadas por
Medicamentos Utilizados en el Paciente VIH
-Infectado

• Inhibidores de la Transcriptasa
• (análogos de nucleótidos)
• Abacavir
• Didanosina
• Lamivudina
• Estavudina
• Zalcitabina
• Zidovudina
• Emtricitabina
• Tenofovir

• Reacción de hypersensitividad
• Xerostomia, alopecia, neuropatía
• Paroniquia, alopecia, picor, erupción cutánea
• Neuropatía,lipodistrofia
• Erupción macular, urticaria, neuropatía, úlceras
  orales
• Pigmentación azul marrón de las uñas y mucosas,
  hiperpigmentación, urticaria, erupciones
  maculopapulares, vasculitis, anafilaxia,
  lipoatrofia, eritema acral
• Hiperpigmentación del lecho ungual
• Erupciones cutáneas

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Manifestaciones Cutáneas Causadas por
Medicamentos Utilizados en el Paciente VIH
-Infectado

• Inhibidores de entrada del virus de VIH
• Enfuvirtide reacciones en el lugar de
  inyección, reacciones de hipersensitividad
• Maraviroc inhibidor del co-receptor de CCR5
  erupciones morbiliformes
• Inhibidores de la integrasa
• Raltegravir- cáncer de piel,anal,
  hypersensitividad,hematomas

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  dermatosis of HIV. Dermatology Clinics 24 (2006)
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• Rannaoke L, et al. Dermatologic manifestations
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