T

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Tétanos

• DR.I.SELVARAJ I.R.M.S
• B.SC.,M.B.B.S.,(M.D)., D.P.H.,D.I.H.,PGCHFW/NIHFW
  ,New Delhi
• Sr.D.M.O/S.RAILWAY (On study leave)
• Servicio Médico del Ferrocarril Indio

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Foto cortesía de Centros de Control de
Enfermedades y Prevención de EUA
3
Cortesía Imágenes Google de tétanos
4
Tétanos cefálico una forma rara de tétanos
localizadoCortesía Imágenes Google de tétanos.
5
Cortesía Imágenes Google de tétanos
6
Neonato mostrando la risa sardónica y la
espasticidad generalizada
7
Tétanos es una enfermedad aguda, con frecuencia
fatal, causada por una exotoxina producida por el
bacilo Clostridium tetani. Pero se puede prevenir
por inmunización con el toxoide tetánico. Se
caracteriza por rigidez generalizada y espasmos
de los músculos esqueléticos. La rigidez muscular
involucra usualmente la mandíbula y cuello y
luego se generaliza.
8
Epidemiología
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• Tétanos fue descrito en Egipto hace casi 3000
  años (Papiro Edwin Smith). Fue descrita de nuevo
  por Hipócrates
• Carle y Rattone en 1884 notaron tétanos en
  animales inyectandoles con pus de un caso humano
  de tétanos fatal.
• Durante el mismo año, Nicolaier produjo tétanos
  en animales inyectándoles muestras de tierra.
• En 1889,Kitasato aisló el organismo de una
  víctima humana, mostró que este producía la
  enfermedad cuando se inyectaba en animales, y
  reportó que la toxina podría ser neutralizada por
  anticuerpos específicos.
• Nocard demostró el efecto protector de antitoxina
  transferida pasivamente y de inmunizaciones
  pasivas en humanos.
• Inmunización pasiva y profilaxis para tétanos
  durante la Primera Guerra Mundial
• Toxoide tetánico fue usado ampliamente durante la
  Segunda Guerra Mundial

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• Tétanos - palabra griega -- Tetanos- contraer
• Tétanos permanece como un principal problema de
  salud pública en el mundo en desarrollo y aún se
  encuentra en el mundo desarrollado.
• Hay entre 800,000 y 1millón de muertes debido a
  tétanos cada año. 80 de estas muertes ocurren
  en África y Sudeste asiático y es endémico en 90
  países.
• 1998 Reino Unido, USA 7 casos, 41 casos
  incluyendo 1 neonato

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Tinción de acridina-naranja de características
de C. tetani cn endosporas más ensanchadas, las
características de palillo de tambor
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Cortesía Imágenes Google de tétanos
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• C.tetani es un bacilo delgado, gram- positivo,
  anaeróbico que puede desarrollar una espora
  terminal, dando la apariencia de palillo de
  tambor.
• El organismo es sensible al calor y no puede
  sobrevivir en la presencia de oxígeno. Las
  esporas, en contraste, son muy resistentes al
  calor y a los antisépticos comunes.
• No puede sobrevivir a la autoclave a 249.8 F
  (121 C) por 20 minutos.
• Las esporas son relativamente resistentes al
  fenol y a otros agentes químicos.
• Las esporas están ampliamente distribuidas en
  heces y en los intestinos y heces de caballos,
  ovejas, perros, cabras, cerdos y pollos. Tierra
  tratada con estiércol puede contener gran número
  de esporas. Esporas pueden persistir por meses o
  años.
• C. tetani produce dos exotoxinas, tetanolisina y
  tetanospasmina. La función de la tetanolisina no
  se conoce con certeza. Tetanospasmina es una
  neurotoxina y causa las manifestaciones clínicas
  del tétanos.
• La dosis letal humana estimada de Tetanospasmina
  es de 2.5 ng/kg

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• Ocurrencia Tétanos ocurre en todo el mundo per
  se ve con mayor frecuencia en regiones densamente
  pobladas en climas cálidos, con tierra rica en
  materia orgánica.
• Reservorio Organismos se encuentran
  primariamente en la tierra y tracto
  gastrointestinal de animales y humanos.
• Modo de transmisión La transmisión es a través
  de heridas contaminadas, traumatismos de tejidos
  (cirugía, quemaduras, heridas profundas, otitis
  media, infección dental, mordedura de animales,
  abortos y embarazo).
• Transmisibilidad
• Tétanos no es contagioso de persona a
  persona. Es la única enfermedad prevenible por
  vacunación que es infecciosa pero no contagiosa.
• Modelo temporal Pico en invierno y verano
• Periodo de incubación 8 días ( 3-21 días)

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• Edad Es la enfermedad de la edad activa (5-40
  años), neonatos, mujeres durante el parto o el
  aborto
• Sexo Mayor incidencia en hombres que en mujeres
• Ocupación Trabajadores agrícolas están en
  mayor riesgo
• Diferencia rural-urbana Incidencia de tétanos es
  más baja en áreas urbanas que en rurales.
• Inmunidad Inmunidad agrupada no protege al
  individuo
• Factores sociales y ambientales Hábitos no
  higiénicos, atención del parto no higiénico.

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Patogénesis del tétanos
Las condiciones anaerobias favorecen la
germinación de las esporas y la producción de
toxinas.
Las toxinas se fijan en el sistema nervioso
central
Interfiere con la liberación de los
neutrotramisores que producen inhibición
Da lugar a contracción y espasmo muscular sin
relajación
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Diagnóstico del tétanos

• Clínicamente se confirma al detectar lo
  siguiente
• Risa sardónica o rictus despectivo.
• Mandíbula trabada.
• Opistótonos (extensión de las extremidades
  inferiores, flexión de las extremidades
  superiores y arqueo de la espalda. La mano del
  examinador puede pasar bajo la espalda del
  paciente cuando está en la cama en posición
  supina.)
• Rigidez de nuca

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Tipo de tétanos

• Tétanos traumático
• Tétanos puerperal
• Tétanos otogénico
• Tétanos idiopático
• Tétanos neonatal

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• Tétanos localizado es una forma no común de la
  enfermedad, en la cual los pacientes tienen
  contracción persistente de músculos en la misma
  área anatómica que el traumatismo. Tétanos
  localizado puede preceder el ataque de tétanos
  generalizado pero es generalmente más leve. Sólo
  1 de los casos son fatales.
• Tétanos cefálico es una forma rara de la
  enfermedad, ocasionalmente ocurriendo con otitis
  media (infecciones del oído) en la cual C.tetani
  está presente en la flora del oído medio o
  después de traumatismos craneales. Hay
  involucramiento de los nervios craneales,
  especialmente del área facial.
• El tipo más común (alrededor del 80) de tétanos
  reportado es tétanos generalizado. La enfermedad
  usualmente se presente con un patrón descendente.

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Tres objetivos del manejo del tétanos

• (1) Ofrecer atención de apoyo hasta que la
  tetansopasmina fijada en los tejidos sea
  metabolizada
• (2) Neutralizar la toxina circulante
• (3) Remover la fuente de la tetanospasmina.

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• La tasa de puntaje para la severidad y el
  pronóstico del tétanos es descrito abajo.
• 1 punto por cada uno de los siguientes
• Periodo de incubación menor a 7 días
• Periodo de ataque menor a 48 horas
• Adquirido por quemaduras, heridas quirúrgicas,
  fracturas o aborto séptico
• Adicción a narcóticos
• Tétanos generalizado
• Temperatura mayor a 104F (40C)
• Taquicardia mayor a 120 latidos por minuto (gt150
  latidos por minuto en neonatos)
• Puntaje total indica la severidad y el pronóstico
  como sigue
• Puntaje de 0-1 indica severidad leve con una tasa
  de mortalidad menor al 10.
• Puntaje de 2-3 indica severidad moderada con una
  tasa de mortalidad del 10 al 20.
• Puntaje de 4 indica tétanos severo con una tasa
  de mortalidad del 20 al 40.
• Puntaje de 5-6 indica tétanos muy severo con tasa
  de mortalidad superior al 50. (http//www.emedici
  ne.com/ped/topic3038.htm)
• Phillips, Dakar,. Puntaje Udwadia

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Prevención
23
Las esporas son extremadamente estables, aunque
la inmersión en agua hervida por 15 minutos mata
muchas esporas. Exposición a vapor saturado a 15
lbs. de presión por 15-20 minutos a 121C es
altamente efectivo contra esporas. Esterilización
por calor seco es más lenta que por calor húmedo
(1-3 horas a 160C), pero es también efectivo
contra esporas. Esterilización con óxido de
etileno es también esporocida.
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Fumigación

• Esterilización del área de operaciones.
• 500 ml de formalina, 200gms de permanganato de
  potasio/30 m3 de espacio.
• Todas las ventanas y puertas deben cerrarse,
  excepto una.
• Fisuras entre paneles de las puertas y ventanas
  serán cerradas con cinta adhesiva.
• Después de 12 horas las puertas y ventanas se
  abrirán y el lugar es aereado por 24 horas antes
  de usarlo.

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• Inmunización activa
• Inmunización activa
• Inmunización activa y pasiva
• Antibióticos

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Toxoide tetánico

• Toxoide tetánico fue desarrollado por Descombey
  en 1924,
• Las inmunizaciones con toxoide tetánico fueron
  usadas ampliamente en los servicios armados
  durante la segunda guerra mundial.
• Toxoide tetánico consiste de una toxina tratada
  con formaldeheído.
• Hay dos tipos de toxoide disponibles toxoide
  adsorbido (precipitado en sal de aluminio) y
  toxoide fluido.
• Aunque las tasas de seroconversión son casi
  iguales, el toxoide adsorbido se prefiere debido
  a que la respuesta alcanza títulos mayores y es
  mayor la duración que el toxoide fluído.

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El toxoide tetánico adsorbido USP, para uso
intramuscular, es una suspensión estéril de
toxoide precipitado en aluminio (sulfato potásico
de aluminio)en una soluciónisotónica sódica
conteniendo sulfato de sodio como amortiguador
para controlar el pH. La vacuna, después de
agitarse, es un líquido turbio,de color
blanco-gris. Cultivo de Clostridium tetani es un
medio de crecimiento basado en peptona t
detoxificado en formaldehído. El material
detoxificado es luego purificado por
fraccionación de sulfato de amonio serial,
seguido por filtración estéril, y el toxoide es
adsorbido asulfato potásico de aluminio (alum).
El toxoide adsorbido es diluído con solución
salina fisiológica (0.85) y timerosal (un
derivado de mercurio) adicionado a la
concentración final de 1 10,000. Cada dosis de
0.5 ml es formulada para contener 5 Lf (unidades
de floculación) de toxoide tetánico y no más de
0.25 mg de aluminio. El residual del contenido
de formaldehído, por ensayo, es menos que 0.02.
El toxoide tetánico induce al menos 2 unidades de
atitoxina por ml en los cerdos de guinea con la
prueba de potencia.
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Inmunización activa

• 1a dosis - 6a semana
• 2a dosis - 10a semana
• 3a dosis - 14a semana
• 1er refuerzo - 18 mes
• 2 refuerzo - 6 año
• 3er refuerzo - 10 año

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Inmunización pasiva

• Ig tetánica (equina)- 1500 IU/s.c después de
  prueba de sensibilidad
• (o)
• 2. Ig tetánica (humana)- 250-500 IU, no
  anafiláctica, muy segura pero costosa.

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Personas de siete años de edad o mayores quienes
no han sido inmunizados
Inmunización requiere al menos 3 dosis de toxoide
tetánico. 1a dosis deberá ser administrada en la
primer visita 2a dosis 4-8 semanas después de la
primera dosis y 3a dosis después de 6 meses de la
segunda dosis. Una dosis de refuerzo de
toxoide tetánico deberá ser repetida cada 10 años
durante toda la vida.
31
Todas las heridas reciben aseo quirúrgico
Heridas de menos de 6 horas, limpias, no
penetrantes con insignificante daño de tejidos
Otras heridas
Categoría de inmunidad
Tratamiento
Categoría de inmunidad
Tratamiento
Nada más requerido
Nada más requerido
Toxoide una dosis
Toxoide una dosis
Toxoide una dosis
Toxoide una dosis Ig humana tetánica
Toxoide esquema completo Ig humana tetánica
Toxoide esquema completo
A tiene completo curso de toxoide o tiene una
refuerzo dentro de los 5 años anteriores B
tiene completo curso de toxoide o un refuerzo
dentro de más de 5 años anteriores pero menos de
10 años C tiene completo curso de toxoide o un
refuerzo hace más de 10 años D no tiene
completo esquema de toxoide o se desconoce el
estado de inmunidad
32
Caso reportados de tétanos neonatal, 1990-2004
1 punto 10 casos
1990 25,293 casos reportados de tétanos neonatal
(sin datos en 39 países)
2004 9,294 casos reportados de tétanos neonatal
(sin datos de 26 países)
33
57 países en alto riesgo de TMNN a 1999
TMNN no eliminado (57 países)
34
49 Países con alto riesgo de TMNN en 2005
TMNN no eliminado (49 países)
TMNN eliminado durante 2001-2005 (9 países y 2
áreas)
Fuente
35
Progreso anticipado 35 países con alto riesgo
de TMNN al 2007
TMNN eliminado durante 2001- 2005 (9 países en
dos áreas)
TMNN eliminado durante 2006-2007 (14 países y 5
áreas)
Países con progreso limitado ( 35 países)
Progreso anticipado basado en actividades en
los años previos
Fuente
36
42 países desarrollaron un plan de acción
1999-2005
TMNN no eliminado (10 países)
TMNN eliminado durante 2001-2005 (9 países en dos
áreas) (10 países)
Incluye Nepal, Togo, Viet Nam (eliminado TMNN
en 200), China desarrolló un plan de acción para
una provincia
Países desarrollaron un Plan de Acción
Fuente
37
La iniciativa de eliminación del tétanos materno
y neonatal fue lanzada por la UNICEF, OMS y UNFPA
en 1999, revitalizando la meta de la eliminación
del tétanos materno y neonatal como un problema
de salud pública definida como menos de un caso
de tétanos neonatal por 1,000 nacidos vivos e
cada distrito de cada país.
38
Eliminación del tétanos neonatal y materno para
el 2005
39
Menos de 1 caso de tétanos neonatal / 1,000
nacidos vivos en cada distrito cada año.
Objetivo estimado 100 millones de mujeres en
riesgo 20 millones de mujeres dan a luz en
áreas de alto riesgo cada año.
40

• Tétanos materno, definido cono un tétanos,
  ocurriendo durante el embarazo o dentro de 6
  semanas desspués de cualquier tipo de terminación
  del embarazo, es una de las más fácilmente
  prevenibles causas de mortalidad materna.
• Incluye el tétanos postparto o puerperal
• (i) Tétanos postparto o puerperalm resultante
  usualmente de procedimientos sépticos durante el
  parto,
• (ii) Tétanos postaborto, siguiendo a las
  maniobras sépticas durante la inducción del
  aborto, y
• (iii) Tétanos durante el embarazo, generalmente
  resultando de inoculación a través de una puerta
  de entrada no genital.

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• Tétanos neonatal (TNN), una enfermedad prevenible
  por inmunización , es un problema mayor y una
  principal causa de mortalidad neonatal.
• Es fácilmente prevenible por dos inyecciones de
  toxoide tetánico y 5 cleans mientras atiende
  partos.
• 2 programas mayores están en operación para la
  prevención de TNN en el país.
• La inmunización de mujeres embarazadas, con
  toxoide tetánico bajo el programa expandido de
  inmunización.
• Y entrenamiento de las dais bajo el programa de
  salud rural.
• TNN será prevenido si las mujeres y las dais
  (quienes están asociadas con casi el 70-75 de
  los partos en muchas áreas con elevadas tasas de
  mortalidad por TNN) están convencidos de la
  necesidad para vacunación contra tétanos en el
  periodo antenatal y practica los principios
  básicos de corte de cordón y conservando el muñón
  umbilical libre de ropa o cubiertas no limpias.

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Tétanos materno y neonatal Estrategias de
eliminación
Inmunización rutinaria de mujeres con toxoide
tetánico Promoción de prácticas de parto
higiénico Vigilancia de tétanos neonatal Forma de
alto riesgo
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Eliminación del tétanos neonatal

• Distrito de alto riesgo
• a) Tasa de muerte neonatal gt 1/1000 nacidos
  vivos
• b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetánico
  lt 70
• c) Partos atendidos por parteras entrenadas
  lt 50
• Distrito de medio riesgo
• a) Tasa de muerte neonatal lt 1 / 1000 nacidos
  vivos
• b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetánico
  gt70
• c) Partos atendidos por dais gt 50
• 3. Distrito de bajo riesgo
• a) Tasa de muerte neonatal lt0.1/1000 nacidos
  vivos
• b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetánico
  gt90
• c) Partos atendidos por parteras entrenadas
  gt75

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Prevención de tétanos neonatal

• 2 dosis de T.T. a todas las mujeres embarazadas
  entre 16 a 36 semanas de gestación con un
  intervalo de 1 a 2 meses entre las dos dosis.
• La primera dosis tan pronto sea posible y la
  segunda dosis un mes después, preferentemente 3
  semanas antes del parto.
• Si la mujer embarazada está previamente
  inmunizada, una dosis de refuerzo es suficiente.
• Si la mujer embarazada no está inmunizada, el
  neonato debe ser protegido contra el tétanos
  dándole inmunoglobulina antitetánica humana 750
  UI hasta 6 horas después del nacimiento.

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Identifique áreas/distritos de alto riesgo 3
SIAS de toxoide tetánico en distritos/áreas de
alto riesgo Microplan en distritos de alto
riesgo Enfoque en cobertura efectiva y
reduciendo los abandonos - Inmunización
rutinaria para mujeres y niños - promoción de la
atención del parto limpio
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Referencias

• http//www.medindia.net/health_statistics/diseases
  /tetanusTetanus J J Farrara b, L M Yenc, T Cookd,
  N Fairweathere, N Binhc, J Parrya b, C M Parrya b
• http//www.who.int/immunization_monitoring/disease
  s/Tetanus_map_cases.jpg
• Txt book of preventive and social medicine 18 th
  edition by K.PARK
• Text book of community medicine by T. Bhaskar Rao
• Management and Prevention of Tetanus
• Richard F.Edlich,MD PhD,?Lisa G..Hill,?Chandra
  A..Mahler,?ary Jude Cox,MD,?Daniel G..Becker
  MD,?Jed H..Horowitz,MD 4 Larry S.Nichter MD MS,4
  Marcus L.Martin,MD 5 William C.Lineweaver MD6
• . www.rxlist.com/cgi/generic/tettoxpi.htm -
  22k
• . Mansons Tropical diseases 21 st edition

47
Gracias