Gu

1

• Guía provisional de estudio y manejo de casos y
  sus contactos para enfermedad similar a
  influenza, incluyendo el diagnóstico, manejo
  clínico y terapéutico
• Ver 29 de abril de 2009
• MinProtección Social - Asociación Colombiana de
  Infectología

2
Guías

• Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente
  para asistir a los profesionales de salud en la
  toma de decisiones apropiadas sobre el cuidado de
  la salud en circunstancias clínicas específicas

3
Grupo de trabajo 2007-2009

• Expertos en metodología
• Enrique Ardila, MD
• Juan Sebastián Castillo, MD, MSc (c)
• Julio César Gómez, MD
• Sociedad de Pediatría
• María Cristina Mariño, MD
• Sociedad de Neumología Pediátrica
• María del Socorro Medina, MD
• Medicina de Urgencias
• Leonar Aguiar, MD
• Asociación de Médicos Generales
• Jorge Alberto Cerón, MD
• Asociación Nacional de Internos y Residentes
• Luis Fernando Torres, MD

• Asociación Colombiana de Infectología
• Martha Isabel Álvarez, MD, MPH
• John Carlos Castaño, MD, PhD
• Jaime Castellanos, PhD
• María Mercedes Gonzalez, MSc
• Henry Mendoza, MD
• Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia
• Janeth Damián
• Apoyo
• Margoth Coba
• Sonia Jeaneth Guerrero
• Coordinación general
• Jorge Alberto Cortés,MD

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Modificación guía provisional 29 de abril

• Gustavo Aristizábal,MD
• Carlos Awad,MD
• Martha Alvarez,MD, MPH
• Cristina Mariño
• Jorge A. Cortés,MD

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Recomendaciones
6
Definición de caso
7
Definición de caso sospechoso

• Infección respiratoria aguda
• 2 de los siguientes
• ?Rinorrea o congestión nasal
• Dolor faríngeo
• Tos
• Fiebre (temperatura mayor a 38?C)

• Enfermedad similar a influenza
• Fiebre (temperatura mayor a 38?C)
• más tos o dolor faríngeo

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Definición de caso sospechoso

• Menos de 5 días de síntomas
• Contacto estrecho con viajero con síntomas
  respiratorios
• Mortalidad por infección respiratoria

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Factor epidemiológico

• Haber estado 7 días antes en
• México
• Alguno de los estados de EEUU (NY, California,
  Kansas, Texas, Ohio, Arizona, Indiana,
  Massachussetts, Michigan, Nevada)
• Cánada ?
• España ?
• Inglaterra ?

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Estrategias preventivas

• Comunidad
• Lavado de manos frecuente
• Evitar saludar de mano y de beso
• Evitar frotarse los ojos
• En lo posible, evitar asistir sitios de
  concentración masiva, que no sean necesarios.

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Estrategias preventivas

• Trabajadores de salud
• Lavado de manos
• Guantes
• Mascarilla quirúrgica
• Toma de muestras, aerolización, intubación
  Máscaras N95, guantes, bata

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Manejo de pacientes
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Estrategias preventivas

• Instituciones
• Cohortización de pacientes
• Cohortización de trabajadores
• Mascarilla quirúrgica para casos e higiene
  respiratoria
• Limitar visitas de personal y circulación en
  áreas

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Manejo clínico
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Contactos asintomáticos

• Toda persona que ha cuidado, vivido o tenido
  contacto estrecho con el caso sospechoso,
  probable o confirmado o ha estado compartiendo
  riesgo laboral, o haber tenido contacto directo
  con sus secreciones respiratorias o fluidos
  corporales. Se incluye el personal de salud.
• Contactos de alto riesgo Familiares Trabajadores
  de la salud con contacto estrecho sin protección
• Contactos de bajo riesgo trabajadores de la
  salud que no están en contacto estrecho (menor a
  2 metros).
• Estos individuos no presentan síntomas.

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Manejo contactos asintomáticos

• Vigilancia 7 días con temperatura dos veces al
  día y síntomas respiratorios.
• No amerita consulta médica.
• Evitar la presencia en sus lugares de trabajo,
  escuelas, centro académico u otro tipo de lugar
  público.
• Incapacidad si laboran o estudian.
• Recomendaciones
• No solicitar estudios microbiológicos

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Pacientes que no requieren atención médica
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No atención médica

• Rinorrea, dolor faríngeo, fiebre, tos, cefalea,
  dolores musculares, malestar general que no
  compromenten su estado general
• No presentan dificultad respiratoria
• No hay alteración del estado de conciencia
• Tolera la vía oral
• En niños menores de dos meses la presencia de
  fiebre obliga a consultar, así como la
  disminución de la ingesta.

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Manejo

• Acetaminofén
• Líquidos apropiados y abundantes. - Reposo y
  permanencia en casa.
• No fumar y evitar exponerse al humo.
• NO uso de aspirina en menores de 18 años
• Incapacidad para laborar o estudiar (aislamiento
  social) por 7 días
• No usar antitusivos, antibióticos ni medicamentos
  que no sean prescritos por médicos.
• Estar atentos a síntomas o signos que requieren
  atención médica

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Requieren atención médica

• Deshidratación
• Disnea (dificultad respiratoria)
• Dolor torácico
• Vómito persistente
• Deterioro neurologico
• Reaparición de la fiebre después de la
  defervescencia inicial
• Esputo purulento asociado a alguno de los
  síntomas anteriores

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Manejo clínico

• Cuáles son los criterios de hospitalización en
  primer nivel?

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Primer nivel

• Paciente que requieren atención médica y
  presentan
• Disnea leve que logran saturación mayor a 90 a
  2lt/min.
• Toleran bien la vía oral
• Evolucionan favorablemente con el manejo inicial
  en las primeras 24 hrs.
• Motivos socioeconómicos o geográficos que
  imposibiliten su seguimiento.

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Manejo primer nivel

• Medidas para evitar la transmisión
• Hidratación (oral o SSN si no tolera la vía oral)
• Oxígeno por cánula nasal hasta 2lt/min
• Acetaminofén
• Monitorización de signos vitales cada 4 hrs
• Remitir en caso de evolución desfavorable.
• Tomar muestra para virus influenza en casos
  sospechoso

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Manejo clínico

• Cuáles son los criterios de hospitalización en
  segundo nivel?

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Segundo nivel

• Evolución desfavorable en el primer nivel
• Dificultad respiratoria dada por
• aleteo nasal,
• retracciones supraclavicular, o intercostales,
  uso de músculos accesorios,
• cianosis peribucal, saturación O2 menor de 90
  con FI O2 de 21,
• Presencia de sepsis severa,
• definida por dos ó más de los siguientes
• taquicardia (frecuencia cardíaca mayor a 90
  latidos por minuto)
• taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 20
  respiraciones por minuto)
• leucocitosis (más de 12.000 leucocitos /µl) o
  leucopenia (menos de 4.000 leucocitos / µl)
• fiebre (temperatura mayor a 38ºC) o hipotermia
  (temperatura inferior a 36ªC)
• más disfunción de un órgano, que puede
  corresponder a uno de los siguientes
• hipotensión
• Alteraciones neurológicas (obnubilación,
  confusión, etc.)
• Falla renal (oliguria o elevación de creatinina)
• Falla cardiovascular
• Radiografía de tórax que muestre lesión lobar o
  multilobar
• Paciente con comorbilidad de base (EPOC,
  diabetes, falla cardíaca, cardiopatía).

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Manejo segundo nivel

• Medidas para evitar la transmisión
• Hidratación (oral o SSN si no tolera la vía oral)
• Oxígeno por cánula nasal hasta 2lt/min
• Acetaminofén
• Monitorización de signos vitales cada 4 hrs
• Remitir en caso de evolución desfavorable.
• Tomar muestra para virus influenza en casos
  sospechoso
• Tomar hemograma, RX tórax, pruebas de función
  renal
• Egreso hospitalario con tolerancia de la vía
  oral, desaparición de la fiebre, ausencia de
  disnea y saturación mayor a 85 al aire ambiente.

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Manejo clínico niños

• Dificultad respiratoria (taquipnea según la edad,
  y retracciones).
• Vómito incoercible o incapacidad para
  alimentarse.
• Deshidratación.
• Alteraciones neurológicas (letargia, confusión, o
  coma, convulsiones, fontanela abombada, rigidez
  de nuca).
• Apariencia tóxica.
• Palidez y mala perfusión distal.

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Manejo clínico

• Cuáles son los criterios de hospitalización en
  tercer nivel/ Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)?

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Criterios de UCI

• Criterios hospitalización en UCI para pacientes
  adultos y pediátricos incluye alguno de los
  siguientes o de acuerdo a la consideración del
  equipo de la UCI
• Falla multiorgánica.
• Inminencia o falla ventilatoria.
• Paciente con deterioro neurológico progresivo.

30
Manejo con antivirales
31
Manejo con antivirales

• Paciente con progresión rápida de su enfermedad
• Paciente previamente sano con criterio de
  hospitalización en UCI
• Paciente con diagnóstico clínico y radiográfico
  de neumonía que requiera hospitalización en
  segundo o tercer nivel.
• Trabajador de salud con enfermedad similar a
  influenza con exposición a casos sospechosos,
  probables o confirmados

32
Manejo con antivirales

• Gestante en 2 y 3 trimestre
• EPOC o patología pulmonar previa que requiera
  hospitalización en segundo o tercer nivel
• Falla cardiaca o patología cardíaca previa que
  requiera hospitalización en segundo o tercer
  nivel
• Terapia inmunosupresora, transplante o sida

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Manejo con antivirales - pediátrico

• Paciente con progresión rápida de su enfermedad
• Paciente previamente sano con criterio de
  hospitalización en UCIP
• Paciente con diagnóstico clínico y radiográico de
  neumonía que requiera hospitalización en segundo
  o tercer nivel.

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Manejo con antivirales - pediátrico

• Pacientes que tienen alto riesgo de presentar
  influenza severa y complicada
• Enfermedad pulmonar crónca que requiera
  hospitalización en segundo o tercer nivel
• Cardiopatía congénita compleja que requiera
  hospitalización en segundo o tercer nivel
• IRC que requiera hospitalización
• Inmunosuprimidos, transplantados e infección por
  VIH

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Manejo con antivirales

• Oseltamivir 75 mg cada 12 hrs x 5 días
• Primeras 48 horas de inicio de síntomas

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Efectos adversos de oseltamivir

• Náuseas 10
• Vómito 9
• Insomnio, vértigo 1
• lt1
• Agravación de diabetes, arritmias, confusión
  hepatitis, colits pseudomembranosa, fiebre, rash,
  convulsiones, edema de la lengua, necrólisis
  epidermolígica tóxica

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Uso de antibióticos

• Neumonía
• Mejora y luego deterioro respiratorio o sistémico
• Tratamiento con ampicilina/sulbactam
• En pacientes con uso previo de antibióticos el
  uso se hará de acuerdo a a la epidemiología local
  de las infecciones respiratorias nosocomiales.

38
Qué medicamentos no se deben administrar?

• Salicilatos (aspirina) en menores de 18 años

39
Profilaxis

• Trabajador de salud con contacto de alto riesgo
• Efectos adversos en profilaxis
• Menores que tratamiento
• Cefalea (20)
• Fatiga (8)
• Tos (6)
• Diarrea (3)

Lancet Infect Dis. 2007 Jan7(1)21-31. Review.
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www.acin.org