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Aplicación del Método de la Matriz de Riesgo en
la realización de evaluaciones de seguridad de la
práctica de la Radioterapia

• Resultados Principales
• Octubre 2008

3
Qué utilidad práctica tiene este método de
análisis de riesgo para los servicios de
radioterapia?
4
Los APS son estudios voluminosos y costosos que
son imposible de realizar a todos y cada uno de
los servicios de radioterapia existentes
5
Cada servicio de radioterapia tiene
características propias por lo que los resultados
de evaluaciones de otras entidades no pueden
extrapolarse mecánicamente a un servicio
determinado.
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Hacer evaluaciones de seguridad con recursos
propios estimula al análisis de la seguridad de
la práctica que se realiza y permite entender la
importancia de las defensas existentes para
evitar posibles accidentes.
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Objetivos del Proyecto
Tomando en cuenta lo anterior, el FORO decidió
desarrollar una línea del proyecto que permitiera

• aplicar una metodología, sencilla y ágil (MATRIZ
  de RIESGO) en una instalación hipotética de la
  región de Iberoamérica,
• demostrar la factibilidad de aplicar esta
  metodología empleando los recursos propios de las
  entidades, y
• utilizar los resultados de este proyecto en la
  formulación de recomendaciones para el
  mejoramiento de los programas de Garantía de
  Calidad de los servicios y para perfeccionar la
  actividad de las Autoridades Reguladoras.

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Secuencia lógica de los Accidentes
9
Matriz de Riesgo
f
P
C
A
A
MA
Muy Alta
Alta
Alta
M
Media
M
A
Media
Alta
B
M
B
Baja
Media
Baja
MB
MB
B
Muy Baja
Muy Baja
Baja
10
Matriz de Riesgo.
R
R
R
R
A
B
MB
MA
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Determinación del listado de Sucesos Iniciadores
(SI) postulados
La elaboración del listado de los SI se basó en
estudios anteriores, en las lecciones aprendidas
de los accidentes reportados y en el análisis de
las tareas para cada etapa del proceso de
tratamiento. Por ejemplo en telecobaltoterapia se
tuvo en cuenta las etapas siguientes

• Instalación de los equipos.
• Aceptación y puesta en servicio.
• Registro, documentación y comunicación de la
  prescripción.
• Adquisición de datos de los pacientes para la
  planificación del tratamiento.
• Elaboración del plan de tratamiento.
• Cálculo de la distribución de dosis.
• Ejecución del tratamiento.
• Accidentes que incluyen al público.
• Mantenimiento de los equipos.

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Cómo se define la frecuencia?
A
Alta El evento iniciador ocurre frecuentemente,
más 50 sucesos/año.
Media El evento iniciador ocurre ocasionalmente,
más de 1 y menos de 50 sucesos/año.
M
f
Baja Es poco usual o raro que ocurra el evento
iniciador, entre 1 suceso/año y 5 sucesos cada
100 años
B
MB
Muy Baja Es muy raro que ocurra el evento
iniciador, menos de 5 Sucesos cada 100 años
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Cómo se define la probabilidad de fallo de las
barreras?
A
Alta Secuencia accidental más probable y
esperable (ninguna barrera de seguridad).
M
Media Se acepta el fallo de las defensas si no
están bien implementadas (una o dos barreras).
B
P
Baja Existen suficientes defensas pero se acepta
en último caso el fallo de las mismas (tres
barreras)
MB
Muy Baja Secuencia accidental prácticamente
imposible. Existe suficiente defensa en
profundidad (más de tres barreras)
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Cómo se definen las consecuencias?
En pacientes
MA
Muy Alta Exposiciones accidentales sistemáticas.
Errores de dosis mayores al 25, múltiples
muertes o daños limitantes.
C
A
Alta Exposiciones accidentales programáticas.
Muerte de un paciente o daños limitantes. Errores
sistemáticos de dosis del 10 al 25.
Media Exposiciones accidentales episódicas,
daños a un solo paciente. Errores sistemáticos de
dosis no mayores al 10.
M
Baja No se producen efectos sobre los pacientes.
Disminución de la defensa en profundidad.
B
15
Ejemplo de Aplicación Telecobaltoterapia
SI Error en la determinación de la dosis
absorbida en condiciones de referencia.
Capacita-ción del Físico
fB
CMA
16
Barreras Directas
S.I Error en la determinación de la dosis
absorbida en condiciones de referencia

• Comparación aproximada con el valor deducido del
  certificado de la fuente
• Revisión redundante e independiente por parte de
  otro Físico médico
• Puesta en servicio del TPS. Planificación de
  casos pruebas y comparación con mediciones
  directas
• QA del Hospital. Prueba mensual de constancia de
  dosis de referencia
• Consulta semanal de seguimiento de pacientes.

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Ejemplo de Aplicación Telecobaltoterapia
SI Error en la determinación de la dosis
absorbida en condiciones de referencia.
Capacita-ción del Físico
fB
CMA
PB
?
18
Ejemplo de Aplicación Telecobaltoterapia
19
Ejemplo de Aplicación Telecobaltoterapia
SI Selección errónea de parámetros diferentes a
los prescritos en la planilla de tratamiento
(tiempo de tratamiento, parámetros geométricos,
cuñas, etc.)
Capacita-ción del técnico
fA
CM
Un equipo de telecobaltoterapia de nuestra región
que trata 500 pacientes/año, 25 sesiones de
tratamiento por paciente y 3 campos por sesión,
esta tarea se repite 37500 veces por año.
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Barreras Directas
S.I Selección errónea de parámetros diferentes a
los prescritos en la planilla de tratamiento
(tiempo de tratamiento, parámetros geométricos,
cuñas, etc.)
No hay Barreras!
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Ejemplo de Aplicación Telecobaltoterapia
SI Selección errónea de parámetros diferentes a
los prescritos en la planilla de tratamiento
(tiempo de tratamiento, parámetros geométricos,
cuñas, etc.)
Capacita-ción del técnico
fA
CM
PA
?
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Ejemplo de AplicaciónTelecobaltoterapia
23
Resultados de la aplicación de la matriz al
tratamiento de telecobaltoterapia.
76
Secuencias accidentales evaluadas
28
Secuencias evaluadas como de Riesgo Alto
23
Riesgo Alto con consecuencias Muy Altas o Altas
5
Riesgo Alto con consecuencias Medias.
24
Resultados de la aplicación de la matriz al
tratamiento de Braquiterapia LDR
52
Secuencias accidentales evaluadas
24
Secuencias evaluadas como de Riesgo Alto
24
Riesgo Alto con consecuencias Muy Altas o Altas
25
Resultados de la aplicación de la matriz al
tratamiento de Braquiterapia HDR
109
Secuencias accidentales evaluadas
36
Secuencias evaluadas como de Riesgo Alto
36
Riesgo Alto con consecuencias Muy Altas o Altas
26
Análisis de los resultados obtenidos Riesgos
Altos y Muy Altos
El Método es intrínsecamente conservador. En ello
se fundamenta el análisis.
A1- Son suficientemente robustas las barreras
existentes, como para asignar una probabilidad de
fallo más baja? A2- Existen reductores de
frecuencia que permitan asignar una frecuencia
más baja? A3- Existen reductores de
consecuencias que permitan asignar consecuencias
más baja? A4- Es posible introducir nuevas
barreras y reductores?
27
Conclusiones
28
Conclusiones de carácter general.

• El Método de la Matriz de Riesgo es un método
  ágil y sencillo que puede ser aplicado a cada
  servicio/departamento de radioterapia, utilizando
  para ello la experiencia de los propios
  profesionales que lo integran.
• La evaluación realizada permitió demostrar que
  ninguno de los sucesos iniciadores analizados,
  que conducen a consecuencias para los
  trabajadores y el público, están asociados a
  niveles de riesgo Alto o Muy Alto lo que
  implica que el nivel de protección de los
  trabajadores y el público es adecuado.

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Conclusiones Telecobaltoterapia

• Existen cinco secuencias accidentales con
  consecuencias Medias y un riesgo asociado
  Alto. Estas secuencias se refieren a errores
  humanos que ocurren inmediatamente antes de
  administrar el tratamiento diario.

• Es recomendable reducir el riesgo sobre la base
  de
• disminuir la frecuencia de ocurrencia del suceso
  iniciador, manteniendo una carga de trabajo
  moderada, y de
• implementar el trabajo de dos técnicos por turno
  uno hace las operaciones y otro supervisa las
  mismas.

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Conclusiones Telecobaltoterapia

• El estudio ha puesto de manifiesto que se podrían
  añadir nuevas barreras para reducir el riesgo en
  9 secuencias accidentales evaluadas como de
  Riesgo Alto.

• Es recomendable estudiar la aplicación de las
  barreras siguientes
• Reunión de Planificación de Nuevos Pacientes (new
  patient planning conference), según lo propuesto
  en el documento AAPM TG 40,
• Dosimetría in vivo,
• Auditorias externas, antes de iniciar el uso
  clínico del equipo, y
• Dos técnicos por equipo y por turno de trabajo.

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Conclusiones Telecobaltoterapia

• El estudio reveló la existencia de determinadas
  barreras que se repiten en múltiples secuencias
  accidentales.

• Es recomendable revisar la implementación de
  aquellas barreras que más se repiten en la
  evaluación de las secuencias accidentales
• Verificación al inicio del tratamiento. Primera
  puesta del paciente. (21),
• Revisión y aprobación del plan por el médico y el
  físico. (16),
• Verificación redundante de los resultados de la
  puesta en servicio. (13),
• Pruebas de puesta en servicio del TPS. Casos
  Pruebas. (9),
• Simulación del tratamiento. (12).

32
Conclusiones Telecobaltoterapia

• El estudio reveló que los 15 SI relacionados con
  fallos de la máquina se asocian a secuencias
  accidentales que conducen a niveles de riesgo
  Bajo o Muy Bajo. Ello confirma que los
  equipos de telecobaltoterapia modelo THERATRON
  poseen un nivel de seguridad aceptable.

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Conclusiones Braquiterapia HDR

• Existen 12 secuencias accidentales con
  consecuencias Muy Altas y Altas asociadas a
  un riesgo Alto. En cada una de estas
  secuencias han sido identificadas nuevas barreras
  y reductores que deben ser implementados para
  reducir el riesgo.

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Recomendaciones Braquiterapia HDR

• Es recomendable la realización de controles
  diarios y sencillos a los dos parámetros
  principales de tratamiento tiempo de tratamiento
  y posición de la fuente, mediante las pruebas
  siguientes
• Control del funcionamiento del temporizador con
  la utilización de un cronómetro.
• Control de la posición de la fuente mediante la
  utilización de la regla de chequeo.

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Recomendaciones Braquiterapia HDR
Es recomendable eliminar la realización de
planificaciones manuales en Braquiterapia HDR.
La reducción del riesgo solo puede alcanzarse a
partir de planificaciones con un TPS debidamente
comisionado para este trabajo.
36
Recomendaciones Braquiterapia HDR
En aquellos casos donde la braquiterapia es la
única modalidad del tratamiento o cuando el
implante no se retira en cada sesión de
tratamiento (aproximadamente el 5 de los
casos). Es recomendable establecer verificaciones
redundantes por otro físico, dosimetrista o
técnico en las siguientes etapas del tratamiento

• ejecución quirúrgica de los implantes,
• localización y reconstrucción geométrica de los
  implantes,
• planificación y optimización dosimétrica,
• registro y transferencia de los resultados de la
  planificación, y
• ejecución del tratamiento.

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Conclusiones Braquiterapia HDR

• El estudio reveló que existen determinadas
  barreras que se repiten en múltiples secuencias
  accidentales. Ello demuestra la importancia de
  velar por la correcta implementación de estas
  barreras.

• Es recomendable revisar la implementación de
  aquellas barreras que más se repiten en la
  evaluación de las secuencias accidentales
• Revisión y aprobación de planes de tratamiento
  por el médico y el físico. (27),
• Verificación de la tasa de dosis alrededor de la
  fuente, calculada por el TPS y comparada con
  valores publicados. (22),
• Determinación de la tasa de Kerma de referencia y
  comparación con el valor reportado en el
  certificado. (18), y
• Alertas y obstáculos proporcionados por el TPS
  durante la reconstrucción. (12).

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Conclusiones Comunes Telecobaltoterapia,
Braquiterapia

• El estudio reveló que los elementos reductores de
  frecuencia de los sucesos iniciadores son muy
  importantes para disminuir el riesgo .

• Es recomendable estudiar la aplicación de los
  reductores de frecuencia siguientes
• Capacitación de radiooncólogos, físicos médicos,
  dosimetristas y técnicos en radioterapia,
• Planillas estandarizadas para la recogida y
  reporte de la información del tratamiento,
• Medidas para mantener sin distracciones la
  atención del técnico (por ejemplo, restringir el
  acceso al local de la consola de control), y
• Mantener moderada la carga de trabajo.

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Conclusiones Comunes Telecobaltoterapia,
Braquiterapia

• El estudio reveló que los elementos reductores de
  consecuencias son muy importantes para disminuir
  el riesgo .

• Es recomendable estudiar la aplicación de los
  reductores de consecuencias siguientes
• Evaluación clínica del paciente por parte del
  médico.
• Controles de calidad previstos según el sistema
  de QA del Hospital (TECDOC 1151, AAPM TG40),
• Auditoria externa anual,
• Procedimiento de emergencia para extraer
  manualmente la fuente. (braquiterapia), y
• Auditoria postal de dosis por TLD.
  (telecobaltoterapia).

40
Muchas Gracias!