Title: Y DE LAS AGUJAS QU
1Y DE LAS AGUJAS QUÉ?
VII Jornadas de Vacunas en Atención Primaria 19
de Octubre de 2006 Valencia
Montserrat Ruiz García Centro de Salud Pública de
Castellón
2LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
- La relación existente entre reactogenicidad e
inmunogenicidad y la vía y lugar de inyección
está ampliamente documentada por numerosos
estudios.
3LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
- La vía intramuscular es de elección para
- Vacunas fraccionadas o con adyuvantes. Su
administración superficial aumenta las reacciones
locales. - Aquellas en las que produce mejor respuesta
inmunitaria que la vía subcutánea.
4LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
- El tejido subcutáneo
- Tiene una pobre vascularización que puede
conducir a un lento procesamiento del antígeno. - No contiene fagocitos y células presentadoras del
antígeno necesarias para iniciar la respuesta
inmune.
5LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
- El tejido subcutáneo
- El antígeno administrado en él tarda más tiempo
en alcanzar el torrente sanguíneo y en ser
procesado por los macrófagos y células T y B. - El antígeno puede ser desnaturalizado por enzimas
que permanecen en la grasa.
6LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
- El tejido subcutáneo
- Tiene menos canales de drenaje y retiene el
material inyectado por más tiempo, siendo más
susceptible de presentar efectos adversos.
7LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
- Por tanto, la técnica de inyección y tamaño de
la aguja son importantes para asegurar la
administración de las vacunas en la capa de
tejido deseado y de esta manera aumentar su
seguridad e inmunogenicidad.
8EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
- Las técnicas de vacunación han sido
modificadas según van apareciendo estudios sobre
esta materia en la literatura médica - Sauer fue pionero en 1950 (en el glúteo y
terminando con 0,1ml de aire). - Talbert et al. en 1967 (angulación de la aguja
para evitar lesiones neurovasculares). - Macdonald y Marcuse en 1996 (abandono del glúteo
por riesgo de lesión del nervio ciático).
9EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
- Las técnicas de vacunación han sido
modificadas según van apareciendo estudios sobre
esta materia en la literatura médica - Ipp et al. en 1989 (deltoides a los 18 meses ,
aguja 25mm versus 16mm). - Hick et al. En 1989 (aguja de 25mm).
10TÉCNICAS DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR
11TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS
12TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS
- Las guías clínicas dejan, en ocasiones, la
decisión sobre el tamaño de la aguja en manos del
profesional sanitario, en función de - Edad
- Volumen del material a administrar
- Tamaño del músculo
13TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS
- En 1999, Cook y Murtagh realizaron una
encuesta a 150 médicos de cabecera de una zona
rural de Australia sobre el tamaño de aguja
utilizado en la vacunación .....
14 TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS
- Las autoridades sanitarias australianas
recomendaban el uso de la aguja de cono azul para
la inyección intramuscular. De entre los
encuestados - La aguja más utilizada fue la de cono naranja con
un 48,7. - Sólo un 3,5 utilizaban la de cono azul.
15LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA AGUJA?
- Groswasser et al. midieron el grosor del
tejido subcutáneo y muscular en muslo y deltoides
con ultrasonidos.
Pediatrics 1997 100400-3
16Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3
- Deseaban establecer una relación entre longitud
de aguja y técnica de inyección. - Estudio observacional descriptivo .
- Examinaron el grosor del tejido subcutáneo y
muscular en muslo y deltoides de 58 niños con
edades desde 9 semanas a 79 semanas.
17Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3
18Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3
- Con la técnica de la WHO y la aguja de 16 mm se
alcanza perfectamente el tejido muscular. - Usar la aguja de 25 mm con la técnica de la WHO
puede causar lesiones neurovasculares y óseas.
19Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3
- Con las técnicas Australiana y USA emplear la
aguja de 25 mm y no la de 16 mm para evitar la
administración subcutánea. - La técnica de inyección determina el tamaño de la
aguja a utilizar.
20LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA AGUJA?
- Cook y Murtagh midieron el grosor del tejido
subcutáneo y muscular en el muslo de niños de
2,4, 6 y 18 meses con ultrasonidos.
Aust Fam Physician 2002 31295-7
21Cook et al.Aust Fam Physician 2002 31295-7
- El tamaño óptimo de aguja depende de la
técnica empleada - WHO 16 mm
- Australiana 25mm
- USA 25 mm
22QUÉ AGUJA ES LA ÓPTIMA?
- Diggle et al. contrastaron la incidencia de
reacciones locales con dos tipos de agujas la de
cono azul y cono naranja
BMJ 2000 321931-3
23Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
- Ensayo clínico randomizado con 119 niños de 16
semanas. - Se utilizó la técnica de la WHO.
- Administraron DTPHib con las siguientes agujas
- 23 G x 25 mm
- 25 G x 16 mm
24Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
- Los padres registraron el enrojecimiento,
inflamación y dolor aparecido durante los tres
días posteriores a la vacunación.
25Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
26Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
27Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
28Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
29Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
- El enrojecimiento y la inflamación son
significativamente reducidos con la aguja de cono
azul con respecto a la naranja. - Por cada cinco niños vacunados con la aguja de
cono azul frente a la naranja, un caso de
enrojecimiento e inflamación es evitado.
30Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
- Compara agujas de diferentes calibres (variable
de confusión). - Falta de objetividad de los observadores
(padres). - No hay cegamiento en el estudio.
- No se recoge el uso de analgésicos.
- No se estudia la presencia de reacciones locales
severas ni reacciones sistémicas. - Los efectos adversos raros no son detectados por
el tamaño del estudio.
31CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE INYECCIÓN?
- Cook y Murtagh compararon las tres técnicas
de inyección intramuscular - Australiana
- WHO
- USA
MJA 2005 18360-63
32Cook et al.MJA 2005 183 60-63
- Evaluaron la reactogenicidad y aceptación
paternal de las tres técnicas para vacunación
intramuscular - Australiana (aguja de 25mm)
- WHO (aguja de 16mm)
- USA (aguja de 25mm)
-
33Cook et al.MJA 2005 183 60-63
- Realizaron un ensayo clínico aleatorio con 375
niños de 2, 4, 6 y 18 meses. - Administraron
- DTPaHepB 2, 4, 6 meses
- DTPa 18 meses
34Cook et al.MJA 2005 183 60-63
- Analizaron
- Reactogenicidad local enrojecimiento,
inflamación, hematoma. - Reactogenicidad sistémica irritabilidad, fiebre,
llanto o gritos persistentes, somnolencia,
vómitos o falta de apetito. - Aceptación paternal.
35CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE INYECCIÓN?
TÉCNICA WHO
36Cook et al.MJA 2005 183 60-63
- La Técnica de la WHO produjo menos
irritabilidad y hematomas con diferencias
estadísticamente significativas.
37Cook et al.MJA 2005 183 60-63
- La técnica de la WHO es la más óptima
- Garantiza la administración intramuscular.
- Provoca menos efectos adversos.
- Más fácil de ejecutar.
- El estudio compara agujas de diferente
tamaño - (variable de confusión)
38CADA PACIENTE NECESITA UN TAMAÑO DE AGUJA?
- Cook et al. relacionaron el IMC con el tamaño
de aguja a utilizar en el deltoides
Vaccine 2006 24937-40
39Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
- Estudio descriptivo con 256 pacientes de 65 o más
años de edad. - Medición con ultrasonidos del grosor del tejido
subcutáneo y muscular en la zona de inyección del
deltoides.
40Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
41Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
- No hubo diferencias entre el brazo dominante y el
no dominante. - Las mujeres tuvieron más grosor de tejido
subcutáneo y menos de tejido muscular que los
hombres.
42Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
- La correlación entre peso e IMC con tejido
subcutáneo fue similar en ambos sexos y brazos. - La correlación entre IMC (por grupos) y tejido
subcutáneo es más fuerte que la hallada con el
peso en el estudio de Poland et al.
43Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
Porcentaje de personas en los que la aguja de
color naranja no alcanza el músculo
44Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
- El IMC es un indicador preciso de la masa grasa y
fácil de obtener. - El IMC y el tejido subcutáneo están fuertemente
correlacionados.
45Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
- Las agujas recomendadas para la inyección
intramuscular en el deltoides en pacientes
mayores son - Aguja 25mm IMClt35
- Aguja 32mm IMCgt35
46Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
- Estos resultados son similares a los del
estudio de Poland et al. que recomendaba - Aguja 16mm lt60 Kg (mujer)
- Aguja 25mm 60-90 Kg
- Aguja 38mm gt90 Kg
47Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
- Estudio reduccionista con los grupos de menor
IMC. - Es un estudio observacional.
48QUÉ EFECTO TIENE EL TAMAÑO DE LA AGUJA?
- Diggle et al. valoraron la inmunogenicidad y
la incidencia de reacciones locales y generales
usando agujas de varias longitudes y calibres.
BMJ Agosto 2006
49Diggle et al.BMJ Agosto 2006
- Ensayo clínico randomizado con 696 niños de 2, 3
y 4 meses. - Administraron DTPHib y Meningococo C con tres
agujas diferentes - 23 G x 25 mm
- 25 G x 16 mm
- 25 G x 25 mm
50Diggle et al.BMJ Agosto 2006
- Analizaron la inmunogenicidad y las reacciones
locales y generales tras 6, 24, 48, 72 horas. - Se utilizó la técnica de la WHO.
- A los 28-42 días se les extrajo muestra de sangre
para determinación anticuerpos. - Estudio cegado (padres, investigadores, y
laboratorios)
51Diggle et al.BMJ Agosto 2006
- La respuesta media inmune fue mayor con la
aguja de cono azul aunque las diferencias no son
estadísticamente significativas.
52Diggle et al.BMJ Agosto 2006
53INCIDENCIA REACCIONES LOCALES CON DTPaHib
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
54INCIDENCIA REACCIONES LOCALES CON DTPaHib
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
55INCIDENCIA REACCIONES LOCALES CON DTPaHib
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
56Diggle et al.BMJ Agosto 2006
- Con la aguja de cono azul experimentaron
significativamente menos reacciones locales para
las tres dosis en los días 1, 2 y 3 de
seguimiento con reducciones relativas entre el
22 y 54.
57Diggle et al.BMJ Agosto 2006
- Tras las primeras seis horas las reducciones
eran menores, entre el 5 y 11 y no
estadísticamente significativas.
58Diggle et al.BMJ Agosto 2006
- La aguja de cono azul reduce la severidad de las
reacciones locales de los 11 niños con
reacciones adversas locales importantes, 10
fueron vacunados con la aguja de cono naranja y 1
con la azul. - No se encontraron diferencias significativas con
el Meningococo C.
59Diggle et al.BMJ Agosto 2006
- A nivel de reactogenicidad sistémica no se han
observado diferencias entre los grupos. - Las reacciones locales parecen ligeramente
inferior con la aguja de 25 G x 25 mm comparada
con la de cono azul pero sin significación
estadística. Tampoco a nivel de inmunogenicidad y
reacciones sistémicas.
60Diggle et al.BMJ Agosto 2006
- La incidencia de reacciones locales se reduce
significativamente con la aguja de cono azul. - La inmunogenicidad de la aguja de cono azul es
comparable sino superior a la de cono naranja.
61Diggle et al.BMJ Agosto 2006
- Es la longitud de la aguja y no el calibre el
factor relacionado con la reducción de la
reactogenicidad. - El tamaño de la aguja debe ser tenido en cuenta
en el diseño y comparación de ensayos clínicos.
62Diggle et al.BMJ Agosto 2006
- Seguirán habiendo diferencias significativas
entre diferentes tamaños de agujas con el resto
de vacunas del calendario de vacunación del niño?
63CONCLUSIONES
- Aunque millones de vacunas son inyectadas cada
año, las recomendaciones sobre la aguja a
utilizar, basadas en la evidencia, escasean.
64CONCLUSIONES
- Es una cuestión vigente en el panorama actual de
las enfermedades inmunodeprimibles en el que el
objetivo es alcanzar máximos beneficios
inmunológicos con mínimos efectos.
65CONCLUSIONES
- Los estudios realizados hasta la actualidad
evidencian que - La mejor técnica de inyección es la de la WHO.
- La aguja de cono azul es la recomendada para
lactantes de 2, 4 y 6 meses.
66CONCLUSIONES
- Los estudios realizados hasta la actualidad
evidencian que - Es la longitud y no el calibre de la aguja el
factor relacionado con la reactogenicidad. - El tamaño de la aguja debe considerarse en el
diseño y comparación de ensayos clínicos.
67CONCLUSIONES
- Los estudios realizados hasta la actualidad
evidencian que - El IMC puede relacionarse con la longitud de la
aguja a utilizar aunque todavía son necesarios
más estudios sobre el tema.
68CONCLUSIONES
- Sería de interés realizar nuevas
investigaciones - Con otras vacunas.
- En cada una de las edades de inmunización.
69CONCLUSIONES
- Es mejor estandarizar el tamaño de la aguja?
- Se cae en un reduccionismo con la
estandarización? - Se podría encontrar un indicador preciso que nos
ayudase a determinar la aguja ideal para cada
paciente?