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Y DE LAS AGUJAS QU

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La relaci n existente entre reactogenicidad e inmunogenicidad y la v a y lugar ... fiebre, llanto o gritos persistentes, somnolencia, v mitos o falta de apetito. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Y DE LAS AGUJAS QU


1
Y DE LAS AGUJAS QUÉ?
VII Jornadas de Vacunas en Atención Primaria 19
de Octubre de 2006 Valencia
Montserrat Ruiz García Centro de Salud Pública de
Castellón
2
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
  • La relación existente entre reactogenicidad e
    inmunogenicidad y la vía y lugar de inyección
    está ampliamente documentada por numerosos
    estudios.

3
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
  • La vía intramuscular es de elección para
  • Vacunas fraccionadas o con adyuvantes. Su
    administración superficial aumenta las reacciones
    locales.
  • Aquellas en las que produce mejor respuesta
    inmunitaria que la vía subcutánea.

4
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
  • El tejido subcutáneo
  • Tiene una pobre vascularización que puede
    conducir a un lento procesamiento del antígeno.
  • No contiene fagocitos y células presentadoras del
    antígeno necesarias para iniciar la respuesta
    inmune.

5
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
  • El tejido subcutáneo
  • El antígeno administrado en él tarda más tiempo
    en alcanzar el torrente sanguíneo y en ser
    procesado por los macrófagos y células T y B.
  • El antígeno puede ser desnaturalizado por enzimas
    que permanecen en la grasa.

6
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
  • El tejido subcutáneo
  • Tiene menos canales de drenaje y retiene el
    material inyectado por más tiempo, siendo más
    susceptible de presentar efectos adversos.

7
LA IMPORTANCIA DE INYECTAR VACUNAS EN EL MÚSCULO
  • Por tanto, la técnica de inyección y tamaño de
    la aguja son importantes para asegurar la
    administración de las vacunas en la capa de
    tejido deseado y de esta manera aumentar su
    seguridad e inmunogenicidad.

8
EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
  • Las técnicas de vacunación han sido
    modificadas según van apareciendo estudios sobre
    esta materia en la literatura médica
  • Sauer fue pionero en 1950 (en el glúteo y
    terminando con 0,1ml de aire).
  • Talbert et al. en 1967 (angulación de la aguja
    para evitar lesiones neurovasculares).
  • Macdonald y Marcuse en 1996 (abandono del glúteo
    por riesgo de lesión del nervio ciático).

9
EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
  • Las técnicas de vacunación han sido
    modificadas según van apareciendo estudios sobre
    esta materia en la literatura médica
  • Ipp et al. en 1989 (deltoides a los 18 meses ,
    aguja 25mm versus 16mm).
  • Hick et al. En 1989 (aguja de 25mm).

10
TÉCNICAS DE INYECCIÓN INTRAMUSCULAR


































































11
TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS

12
TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS
  • Las guías clínicas dejan, en ocasiones, la
    decisión sobre el tamaño de la aguja en manos del
    profesional sanitario, en función de
  • Edad
  • Volumen del material a administrar
  • Tamaño del músculo

13
TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS
  • En 1999, Cook y Murtagh realizaron una
    encuesta a 150 médicos de cabecera de una zona
    rural de Australia sobre el tamaño de aguja
    utilizado en la vacunación .....

14

TAMAÑO DE AGUJAS RECOMENDADOS
  • Las autoridades sanitarias australianas
    recomendaban el uso de la aguja de cono azul para
    la inyección intramuscular. De entre los
    encuestados
  • La aguja más utilizada fue la de cono naranja con
    un 48,7.
  • Sólo un 3,5 utilizaban la de cono azul.

15
LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA AGUJA?
  • Groswasser et al. midieron el grosor del
    tejido subcutáneo y muscular en muslo y deltoides
    con ultrasonidos.

Pediatrics 1997 100400-3
16
Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3
  • Deseaban establecer una relación entre longitud
    de aguja y técnica de inyección.
  • Estudio observacional descriptivo .
  • Examinaron el grosor del tejido subcutáneo y
    muscular en muslo y deltoides de 58 niños con
    edades desde 9 semanas a 79 semanas.

17
Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3
18
Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3
  • Con la técnica de la WHO y la aguja de 16 mm se
    alcanza perfectamente el tejido muscular.
  • Usar la aguja de 25 mm con la técnica de la WHO
    puede causar lesiones neurovasculares y óseas.

19
Groswasser et al.Pediatrics 1997 100400-3
  • Con las técnicas Australiana y USA emplear la
    aguja de 25 mm y no la de 16 mm para evitar la
    administración subcutánea.
  • La técnica de inyección determina el tamaño de la
    aguja a utilizar.

20
LA TÉCNICA INFLUYE SOBRE LA AGUJA?
  • Cook y Murtagh midieron el grosor del tejido
    subcutáneo y muscular en el muslo de niños de
    2,4, 6 y 18 meses con ultrasonidos.

Aust Fam Physician 2002 31295-7
21
Cook et al.Aust Fam Physician 2002 31295-7
  • El tamaño óptimo de aguja depende de la
    técnica empleada
  • WHO 16 mm
  • Australiana 25mm
  • USA 25 mm

22
QUÉ AGUJA ES LA ÓPTIMA?
  • Diggle et al. contrastaron la incidencia de
    reacciones locales con dos tipos de agujas la de
    cono azul y cono naranja

BMJ 2000 321931-3
23
Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
  • Ensayo clínico randomizado con 119 niños de 16
    semanas.
  • Se utilizó la técnica de la WHO.
  • Administraron DTPHib con las siguientes agujas
  • 23 G x 25 mm
  • 25 G x 16 mm

24
Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
  • Los padres registraron el enrojecimiento,
    inflamación y dolor aparecido durante los tres
    días posteriores a la vacunación.

25
Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
26
Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
27
Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
28
Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
29
Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
  • El enrojecimiento y la inflamación son
    significativamente reducidos con la aguja de cono
    azul con respecto a la naranja.
  • Por cada cinco niños vacunados con la aguja de
    cono azul frente a la naranja, un caso de
    enrojecimiento e inflamación es evitado.

30
Diggle et al.BMJ 2000 321931-3
  • Compara agujas de diferentes calibres (variable
    de confusión).
  • Falta de objetividad de los observadores
    (padres).
  • No hay cegamiento en el estudio.
  • No se recoge el uso de analgésicos.
  • No se estudia la presencia de reacciones locales
    severas ni reacciones sistémicas.
  • Los efectos adversos raros no son detectados por
    el tamaño del estudio.

31
CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE INYECCIÓN?
  • Cook y Murtagh compararon las tres técnicas
    de inyección intramuscular
  • Australiana
  • WHO
  • USA

MJA 2005 18360-63
32
Cook et al.MJA 2005 183 60-63
  • Evaluaron la reactogenicidad y aceptación
    paternal de las tres técnicas para vacunación
    intramuscular
  • Australiana (aguja de 25mm)
  • WHO (aguja de 16mm)
  • USA (aguja de 25mm)

33
Cook et al.MJA 2005 183 60-63
  • Realizaron un ensayo clínico aleatorio con 375
    niños de 2, 4, 6 y 18 meses.
  • Administraron
  • DTPaHepB 2, 4, 6 meses
  • DTPa 18 meses

34
Cook et al.MJA 2005 183 60-63
  • Analizaron
  • Reactogenicidad local enrojecimiento,
    inflamación, hematoma.
  • Reactogenicidad sistémica irritabilidad, fiebre,
    llanto o gritos persistentes, somnolencia,
    vómitos o falta de apetito.
  • Aceptación paternal.

35
CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA DE INYECCIÓN?
TÉCNICA WHO
36
Cook et al.MJA 2005 183 60-63
  • La Técnica de la WHO produjo menos
    irritabilidad y hematomas con diferencias
    estadísticamente significativas.

37
Cook et al.MJA 2005 183 60-63
  • La técnica de la WHO es la más óptima
  • Garantiza la administración intramuscular.
  • Provoca menos efectos adversos.
  • Más fácil de ejecutar.
  • El estudio compara agujas de diferente
    tamaño
  • (variable de confusión)

38
CADA PACIENTE NECESITA UN TAMAÑO DE AGUJA?
  • Cook et al. relacionaron el IMC con el tamaño
    de aguja a utilizar en el deltoides

Vaccine 2006 24937-40
39
Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
  • Estudio descriptivo con 256 pacientes de 65 o más
    años de edad.
  • Medición con ultrasonidos del grosor del tejido
    subcutáneo y muscular en la zona de inyección del
    deltoides.

40
Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
41
Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
  • No hubo diferencias entre el brazo dominante y el
    no dominante.
  • Las mujeres tuvieron más grosor de tejido
    subcutáneo y menos de tejido muscular que los
    hombres.

42
Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
  • La correlación entre peso e IMC con tejido
    subcutáneo fue similar en ambos sexos y brazos.
  • La correlación entre IMC (por grupos) y tejido
    subcutáneo es más fuerte que la hallada con el
    peso en el estudio de Poland et al.

43
Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
Porcentaje de personas en los que la aguja de
color naranja no alcanza el músculo
44
Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
  • El IMC es un indicador preciso de la masa grasa y
    fácil de obtener.
  • El IMC y el tejido subcutáneo están fuertemente
    correlacionados.

45
Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
  • Las agujas recomendadas para la inyección
    intramuscular en el deltoides en pacientes
    mayores son
  • Aguja 25mm IMClt35
  • Aguja 32mm IMCgt35

46
Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
  • Estos resultados son similares a los del
    estudio de Poland et al. que recomendaba
  • Aguja 16mm lt60 Kg (mujer)
  • Aguja 25mm 60-90 Kg
  • Aguja 38mm gt90 Kg

47
Cook et al.Vaccine 2006 24937-40
  • Estudio reduccionista con los grupos de menor
    IMC.
  • Es un estudio observacional.

48
QUÉ EFECTO TIENE EL TAMAÑO DE LA AGUJA?
  • Diggle et al. valoraron la inmunogenicidad y
    la incidencia de reacciones locales y generales
    usando agujas de varias longitudes y calibres.

BMJ Agosto 2006
49
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
  • Ensayo clínico randomizado con 696 niños de 2, 3
    y 4 meses.
  • Administraron DTPHib y Meningococo C con tres
    agujas diferentes
  • 23 G x 25 mm
  • 25 G x 16 mm
  • 25 G x 25 mm

50
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
  • Analizaron la inmunogenicidad y las reacciones
    locales y generales tras 6, 24, 48, 72 horas.
  • Se utilizó la técnica de la WHO.
  • A los 28-42 días se les extrajo muestra de sangre
    para determinación anticuerpos.
  • Estudio cegado (padres, investigadores, y
    laboratorios)

51
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
  • La respuesta media inmune fue mayor con la
    aguja de cono azul aunque las diferencias no son
    estadísticamente significativas.

52
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
53
INCIDENCIA REACCIONES LOCALES CON DTPaHib
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
54
INCIDENCIA REACCIONES LOCALES CON DTPaHib
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
55
INCIDENCIA REACCIONES LOCALES CON DTPaHib
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
56
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
  • Con la aguja de cono azul experimentaron
    significativamente menos reacciones locales para
    las tres dosis en los días 1, 2 y 3 de
    seguimiento con reducciones relativas entre el
    22 y 54.

57
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
  • Tras las primeras seis horas las reducciones
    eran menores, entre el 5 y 11 y no
    estadísticamente significativas.

58
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
  • La aguja de cono azul reduce la severidad de las
    reacciones locales de los 11 niños con
    reacciones adversas locales importantes, 10
    fueron vacunados con la aguja de cono naranja y 1
    con la azul.
  • No se encontraron diferencias significativas con
    el Meningococo C.

59
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
  • A nivel de reactogenicidad sistémica no se han
    observado diferencias entre los grupos.
  • Las reacciones locales parecen ligeramente
    inferior con la aguja de 25 G x 25 mm comparada
    con la de cono azul pero sin significación
    estadística. Tampoco a nivel de inmunogenicidad y
    reacciones sistémicas.

60
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
  • La incidencia de reacciones locales se reduce
    significativamente con la aguja de cono azul.
  • La inmunogenicidad de la aguja de cono azul es
    comparable sino superior a la de cono naranja.

61
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
  • Es la longitud de la aguja y no el calibre el
    factor relacionado con la reducción de la
    reactogenicidad.
  • El tamaño de la aguja debe ser tenido en cuenta
    en el diseño y comparación de ensayos clínicos.

62
Diggle et al.BMJ Agosto 2006
  • Seguirán habiendo diferencias significativas
    entre diferentes tamaños de agujas con el resto
    de vacunas del calendario de vacunación del niño?

63
CONCLUSIONES
  • Aunque millones de vacunas son inyectadas cada
    año, las recomendaciones sobre la aguja a
    utilizar, basadas en la evidencia, escasean.

64
CONCLUSIONES
  • Es una cuestión vigente en el panorama actual de
    las enfermedades inmunodeprimibles en el que el
    objetivo es alcanzar máximos beneficios
    inmunológicos con mínimos efectos.

65
CONCLUSIONES
  • Los estudios realizados hasta la actualidad
    evidencian que
  • La mejor técnica de inyección es la de la WHO.
  • La aguja de cono azul es la recomendada para
    lactantes de 2, 4 y 6 meses.

66
CONCLUSIONES
  • Los estudios realizados hasta la actualidad
    evidencian que
  • Es la longitud y no el calibre de la aguja el
    factor relacionado con la reactogenicidad.
  • El tamaño de la aguja debe considerarse en el
    diseño y comparación de ensayos clínicos.

67
CONCLUSIONES
  • Los estudios realizados hasta la actualidad
    evidencian que
  • El IMC puede relacionarse con la longitud de la
    aguja a utilizar aunque todavía son necesarios
    más estudios sobre el tema.

68
CONCLUSIONES
  • Sería de interés realizar nuevas
    investigaciones
  • Con otras vacunas.
  • En cada una de las edades de inmunización.

69
CONCLUSIONES
  • Es mejor estandarizar el tamaño de la aguja?
  • Se cae en un reduccionismo con la
    estandarización?
  • Se podría encontrar un indicador preciso que nos
    ayudase a determinar la aguja ideal para cada
    paciente?
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