ICTUS-2006

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• ICTUS-2006
• ASOCIACIÓN DE ALGUNOS CONCEPTOS CON LA LÓGICA
  CLÍNICA
• Dr. Marco J. Albert Cabrera
• Dr. Javier V. Sánchez López
• Dr. Suiberto Hechavarría Toledo

Nov/2006
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• El ser humano es un todo.
• Los nuevos conceptos tienden hacia el análisis
  de las enfermedades como un todo.
• (Indefectiblemente vuelve a prevalecer la
  lógica unicista de la clínica).

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• SÍNDROME X
• Gerald M. Reaven
• Banting Medal Address
• New Orleans
• 1988

4
Síndrome Metabólico (SM)

• - OBESIDAD ABDOMINAL.(W C).
• H gt 102 CM(gt40 in) M gt 88 cm(gt35 in)
• - TRIGLICERIDOS ? 150 mg/ dl.
• - HDL-C. H lt 40 mg/dl M lt 50 mg/ dl
• - TA ? 130 / 85 mm Hg.
• - Glucemia en ayunas ? 110 mg / dl.
• SUMMARY OF THE NCEP ADULT TREATMENT PANEL III
  REPORT. JAMA May 2001 285(19) 2486 2496.

5
Síndrome de Insulinorresistencia (SIR)

• 1- Obesidad abdominal (C.C) H gt 102 cms.
• 
  M gt 88 cms.
• 2- Triglicéridos gt ó 150mg/dl ó 1,7 mmol/l
• 3- HDL-C H lt 40mg/dl (1,03 mmol/l)
• M lt 50 mg/dl (1,29 mmol/l)
• 4- TA mayor o igual a 130/85
• 5- Glicemia en ayunas mayor o igual a 110 mg/dl

Expert panel on detection, evaluation and
treatment of high blood cholesterol in adults
(adult treatment panel III).Executive summary of
the third report of the national cholesterol
education program (NCEP).JAMA.2001 285 (19)
2486-96.
6
Síndrome Inflamatorio Endotelial Sistémico
Aterosclerótico (SIESA)

• Es aquel que, a pesar de expresarse
  clínicamente como una isquemia aguda coronaria,
  cerebral, o arterial periférica, presenta siempre
  factores de riesgo vascular y elementos clínicos,
  humorales y/o imagenológicos que sugieren
  simultáneamente la afectación del endotelio
  vascular en otros órganos o miembros del cuerpo
  humano.

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• Partiendo de la tendencia hacia el pensamiento
  como un todo, es que deseamos contribuir a
  reorientar el pensamiento médico en la APS hacia
  el endotelio, y analizar hoy una forma clínica a
  la que no se le presta la debida atención.

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• Antecedentes
• Más del 85 de los factores de riesgo
  vascular conocidos son compartidos por las
  enfermedades isquémicas coronarias agudas, la
  enfermedad cerebrovascular isquémica, la
  enfermedad arterial oclusiva periférica, la
  disfunción sexual eréctil, y por cualquier otra
  de las enfermedades ateroscleróticas.

9

•  EL ENDOTELIO
• Una piel interna afectada por los factores de
  riesgo vascular

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• Es la capa de células que cubre el interior de
  los vasos sanguíneos, como una epidermis que
  facilita el desplazamiento de la sangre.
• Ha dejado de ser considerado una barrera
  selectiva que contiene al plasma y elementos
  formes de la sangre, y es considerado actualmente
  como un órgano,

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• Está constituido por millones de células que
  recubren la totalidad de la superficie interna
  del corazón, de las arterias, de las venas y de
  los vasos capilares, con un peso aproximado de
  casi 3.5 kg. (5 del peso corporal total en un
  adulto de 70 kg.), con inmensa actividad
  metabólica.

12

• Si lo pudiéramos desplegar en forma de paño su
  superficie alcanzaría a cubrir el diamante de un
  terreno de béisbol, o la casi totalidad de un
  campo de fútbol.

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• PROBLEMA
• Un ataque cardiovascular es una emergencia
  médica.
• Una oclusión arterial es una emergencia médica.
• La Disfunción Sexual Eréctil ES UNA EMERGENCIA
  MÉDICA Quién lo duda?
• Un accidente cerebrovascular es una emergencia
  médica.

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• Si a un paciente le duele el pecho todos el
  enfermo, la familia , los vecinos y los médicos
  le conceden enorme importancia a sus
  manifestaciones clínicas, si se le torna fría y
  cianótica una extremidad de forma súbita, o si
  comienza a presentar síntomas sugestivos de
  disfunción sexual, ocurre lo mismo,..
• Y rápidamente lo ingresan para ser debidamente
  atendido.

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• Pero si el enfermo refiere un episodio breve y
  limitado, generalmente de pocos segundos o
  minutos de duración, de amaurosis fugaz, o de
  hemianopsia, hemiparesia, hemiparestesia, o de
  afasia, o si aqueja disartria, diplopia, vértigo,
  o ataxia, no es debidamente atendido y valorado,
  y en la generalidad de los casos mucho menos
  ingresado para su estudio.

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• Por qué?
• Porque tiene un Ataque Transitorio de Isquemia
  Cerebral (ATI) , que se ha constituído en una de
  las entidades nosológicas más subvaloradas en la
  práctica médica moderna, sin evaluar que Ud. está
  ante un heraldo de una gran crisis aterosclerótica

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• La población no piensa en el ATI como ECV, o
  como heraldo, cuando tiene algún síntoma o signo,
  porque no está educada, no ocurre lo mismo con la
  enfermedad cardiovascular. En la APS la temática
  PROMOCIÓN DE SALUD debe estar dirigida a esta
  tarea.

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• ESTADÍSTICAS PARA PENSAR!!!!
• Cada 53 segundos ocurre una Enfermedad
  Cerebrovascular en algún lugar del planeta.
• - Cada 3,3 minutos fallece una persona por
  enfermedad cerebrovascular en algún rincón de la
  Tierra.

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• Resultados preliminares de un estudio del
  autor
• Población objeto 100 adultos, ambos sexos, 75
  Especialistas de 4 especialidades médicas (no
  neurólogos),14 Residentes de Medicina General
  Integral y 11 internos rotatorios cubanos.
• Objetivos Determinar conocimientos sobre las
  manifestaciones clínicas más frecuentes en la
  presentación de 5 Grandes Crisis Ateroscleróticas
• ( SCA, ECVI, ECVH, ATI y EAP ).

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• Variables 8 síntomas y signos frecuentes de
  presentación de un SCA, 8 de una ECVI, 4 de una
  ECVH, 8 de un ATI ( 4 del T. Carotídeo y 4 del T.
  Vértebrobasilar) y 4 de una oclusión arterial
  periférica.
• Clave de evaluación
• - Preguntas de 8 respuestas e/ 5 y 8
  respuestas correctas Aprobado y entre 0 y 4
  Desaprobado.
• - Preguntas de 4 respuestas e/ 5 y 8
  respuestas correctas Aprobado y entre 0 y 2
  Desaprobado.

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• Resultados
• - SCA Aprobados 99
• - ECVI Aprobados 92
• - ECVH Aprobados 86
• - ATI ( ambos territorios sumados)
  Aprobados 33
• - ATI ( ambos territorios por separado)
  Aprobados 17
• - EAP Aprobados 91

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• Pero el ATI no sólo es un marcador de
  patología cerebrovascular, sino que además es un
  importante factor de predicción de la patología
  coronaria y de complicaciones vasculares dentro
  del tronco común que supone fundamentalmente la
  patología aterosclerótica.

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• Ninguna persona que debute con una Gran Crisis
  Aterosclerótica, independientemente de su
  localización, tiene indemne el resto del
  endotelio vascular, y por lo tanto está en riesgo
  permanente de sufrir una recurrencia de su
  enfermedad, o el debut de otra enfermedad
  vinculada a la afectación inflamatoria del
  endotelio en otro u otros órganos de la economía.

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• El infarto de miocardio constituye la primera
  causa de mortalidad tras un ATI, con cifras de
  hasta un 5 anual y una tasa acumulada a los 5
  años del 21.
• Considerado de forma global, tras el ATI
  inicial, la tasa combinada de nuevo ATI o ictus
  isquémico, enfermedad coronaria o muerte arroja
  unas cifras del 25 a los 3 meses.
• Palomeras Soler, E. Métodos diagnósticos en
  el ataque isquémico transitorio. En Arboix, A.
  (Ed.). Métodos diagnósticos en las enfermedades
  vasculares cerebrales, Ergón, Madrid 2006
  457-469.

25

• Respecto a la evolución a seis meses, en un
  estudio realizado en una población con una
  incidencia de ATI de 83 por 100.000 habitantes,
  se halló un riesgo de ictus isquémico del 17, y
  en este grupo, en más del 65 se registró durante
  los tres primeros días.
• El riesgo total de eventos isquémicos
  cerebrales fue del 26, sin diferencias por sexo,
  edad o raza.
• Kleindorfer, D., Panagos, P., Pancioli, A. y
  cols. Incidence and short-term prognosis of
  transient ischemic attack in a population-based
  study. Stroke 2005 36 720-723

26

• Si se observa de forma retrospectiva, el
  estudio de Rothwell en Oxford sobre ictus en los
  que se constata en la historia que están
  precedidos por un ATI, los datos son
  coincidentes, con un 43 en los 7 días previos, y
  hasta un 9 en el día anterior, o un 17 en el
  mismo día.
• Rothwell, P.M., Warlow, C.P. Timing of
  TIAs preceding stroke Time window for prevention
  is very short. Neurology 2005 64 817-820.

27

• En el proyecto BASIC, tan sólo un 8 de los
  pacientes con ATI que acudían a un servicio de
  Urgencias recibían atención por parte del
  neurólogo, a pesar de estar disponible 24 horas,
  y a un 12 de ellos no se les realizaba ninguna
  prueba de imagen.
• Brown, D.L., Lisabeth, L.D., García, N.M.,
  Smith, M.A., Morgenstern, L.B. Emergency
  department evaluation of ischemic stroke and TIA.
  The BASIC project. Neurology 2004 63 2250-2254.

28

• En el estudio de Hill en Calgary, muchos
  pacientes no volvían además a contactar con un
  médico si eran dados de alta tras un ATI.
• Hill, M.D., Yiannakoulias, N., Jeerakathil,
  T. y cols. The high risk of stroke immediately
  after transient ischemic attack A
  population-based study. Neurology 2004 62 S20-1

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• Metaanálisis, más de 200 000 participantes,
  52 países Efecto de glucosa superior a lo
  óptimo, sobre la mortalidad por cardiopatía
  isquémica e ictus
• 959 000 muertes atribuidas directamente a
  diabetes
• 1 490 000 por cardiopatía isquémica (21)
• 709 000 por ictus (13)
• Un 84 de las muertes se produjeron en países con
  rentas medias y bajas

Lancet 20063681651-9.
30
ATI

• El ataque transitorio isquémico (ATI) se
  define como un episodio de disfunción neurológica
  focal de origen vascular, con un perfil temporal
  definido y con características etiopatogénicas
  similares a las del infarto cerebral. Sus
  síntomas suelen ser de instauración aguda, de
  duración variable y se recuperan en menos de 24
  horas.
• ASÍ FUE . . .

31
ATI

• Recientemente se ha tratado de delimitar de
  forma más exacta esta duración, que había
  establecido de forma arbitraria el TIA Working
  Group, que define el ATI como un episodio breve
  de disfunción focal, originado por isquemia
  cerebral o retiniana, cuyos síntomas suelen durar
  menos de una hora y sin evidencia de infarto
  cerebral.
• Albers, G.W., Caplan, L.R., Easton, J.D. y
  cols. Transient ischemic attack. Proposal for a
  new definition. N Eng J Med 2002 347 1713-1716.
• Sherman, D.G. Reconsideration of TIA
  diagnostic criteria. Neurology 2004 62 S20-1.

32
ATI

• La mayoría lt 1 hora
• ATI carotídeo Promedio 14 minutos
• ATI vertebral Promedio 8 minutos.
• Pronóstico (Riesgo de infarto cerebral)
• - 25 - 30 en los 5 años siguientes.- 12 -
  13 en el primer año.- 4 - 8 en el primer mes.

33
Puntuación del ATI según la escala ABCD.  
Puntuación ABCD Factor de riesgo Puntos
Edad gt60 años 1 punto
Presión arterial Sistólica gt140 y/o diastólica gt90 1 punto 1 punto
Clínica Hemiparesia Afectación del lenguaje sin paresia Otros 2 puntos 1 punto 0 puntos
Duración gt60 minutos 10-59 minutos lt10 minutos 2 puntos 1 punto 0 puntos
Con este sistema, el riesgo de
recurrencia a los siete días era del 0,4 en
quienes puntuaban menos de 5, del 12,1 en los
pacientes con 5 puntos y de hasta un 31,4 en
aquéllos con 6 puntos.
 
Rothwell, P.M., Giles, M.F., Flossmann, E.
y cols. A simple score (ABCD) to identify
individuals at high early risk of stroke after a
transient ischamic attack. Lancet 2005 365
256-265.
34

• RECORDANDO

35

• ATI
• MANIFESTACIONES CLINICAS
• I - Carotídeo
• A. Amaurosis fugaz.B. Hemianopsia.C.
  Hemiparesia.D. Hemiparestesia.E. Afasia.
• II - Vertebro Basilar
• A. Disartria, diplopia, vértigo, ataxia.B.
  Nervio craneano ipsilateral y extremidad
  contralateral.C. Déficit visual bilateral,
  cuadriparesia.
• Síntomas aislados (vértigo, diplopia,
  disartria, mareo) ??!!!, o síntomas no
  focales (síncope, confusión, amnesia) no deben
  considerarse como ATI.

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• SINTOMAS Y SIGNOS ISQUEMIA EN LA CIRCULACION
  ANTERIOR
• I- Arteria oftálmica
• Ceguera monocular.
• II- Arteria cerebral anterior
• Paresia contralateral (pierna gt brazo, cara).
• Déficit sensitivo contralateral.
• Desviación ocular hacia el lado de la lesión.
• Incontinencia.
• Bradikinesia.
• Mutismo akinético, abulia.

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• III- Arteria cerebral media
• Hemiplejía contralateral (cara, brazo gt pierna).
• Déficit sensitivo contralateral.
• Afasia (hemisferio izquierdo).
• Hemianopsia.
• Desviación oculocefálica hacia el lado de la
  lesión.
• Apraxia (hemisferio izquierdo).

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• SÍNTOMAS Y SIGNOS ISQUEMIA EN LA CIRCULACIÓN
  POSTERIOR
• I- Síntomas
• Vértigo.
• Ataxia de la marcha.
• Paraparesia.
• Diplopia.
• Parestesias.
• Alteraciones visuales.
• Disfagia.

39

• II- Signos
• Nistagmus.
• Parálisis mirada vertical.
• Oftalmoplejía internuclear.
• Síndromes alternos.
• Paraparesia.
• Hemianopsia.
• Disartria.

40

• TRATAMIENTO

41

• El objetivo es ingresar a la persona a la sala
  de emergencias, determinar si está presentando un
  accidente cerebrovascular por sangrado o por un
  coágulo sanguíneo y comenzar con la terapia
  apropiada antes de las 3 horas después del inicio
  del problema

42
tto

• En general, hay tres etapas de tratamiento
• (1) la prevención del accidente
  cerebrovascular
• (2) la terapia prevista antes de las primeras
  tres horas después de la persona sufrir un
  accidente cerebrovascular y
• (3) la rehabilitación del paciente después de
  sufrir el accidente cerebrovascular

43
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

• Las terapias para prevenir un primer accidente
  cerebrovascular o evitar accidentes
  cerebrovasculares recurrentes se basan en las
  modificaciones en los estilos de vida y en el
  tratamiento de los factores de riesgo subyacentes
  de la persona.

44

• Curiosidades Después de más de 5000
  autopsias, medidas mm a mm, en 27 arterias,
  durante una vida de trabajo del Prof. Dr. Sc.
  Fdez-Britto, el 70 de las personas en vida
  tenían el Colesterol normal,
• pero casi todos tenían los TRIGLICÉRIDOS
  AUMENTADOS.

45
SEGUNDA FASE.

• Las terapias para el accidente cerebrovascular
  agudo tratan de detenerlo mientras éste está
  ocurriendo, disolviendo con rapidez el coágulo de
  sangre que ocasiona el accidente cerebrovascular

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Medicamentos

• La terapia con medicamentos o fármacos es el
  tratamiento más común para el accidente
  cerebrovascular. Los tipos más populares de
  medicamentos utilizados para prevenir o tratar el
  accidente cerebrovascular son los agentes
  antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes,
  agentes trombolíticos y neuroprotectores.

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• Con respecto a los antiagregantes
  plaquetarios, el estudio ATC demostró que su
  potencia preventiva es aún mayor para el ATI que
  para el ictus establecido.
• Antiplatelet Trialists Collaboration.
  Collaborative overview of randomised trials of
  antiplatelet therapy-I Prevention of death,
  myocardial infarction and stroke by prolonged
  antiplatelet therapy in various categories of
  patients. BMJ 1994 308 81-106

48

• Qué trabajo cuesta acordarse de indicar una
  Aspirina, siempre que no existan
  contraindicaciones?

49

• De forma empírica, se acepta que en los casos
  que se presentan de forma recurrente en pacientes
  ya tratados aumentaremos la dosis de ácido
  acetilsalicílico para obviar una posible
  resistencia a éste, o bien cambiaremos por otro
  antiagregante. Si a pesar de ello se repitiera,
  se considerará la anticoagulación.

50

• El empleo de estatinas, que estabilizan la
  placa además de disminuir los lípidos, parece ser
  también más eficaz tras una rápida recuperación
  del déficit neurológico como en el ATI.
• Sacco, R.L. Risk factors for TIA and TIA
  as a risk of stroke. Neurology 2004 62(Supl. 6)
  S7-S11

51

• La endarterectomía estaría indicada en los
  casos en que se hallen estenosis carotídeas de
  entre el 70 y 99. Según los datos del estudio
  NASCET, en estenosis de entre el 50 y 70 puede
  resultar también beneficiosa individualizando los
  riesgos, que pueden superar a los beneficios y
  que parecen ser algo mayores en el caso del ATI.
  Por debajo del 50 no demuestra eficacia.
• Sacco, R.L. Risk factors for TIA and TIA as a
  risk of stroke. Neurology 2004 62(Supl. 6)
  S7-S11.

52

• La ATP con colocación de stent ha demostrado
  en el estudio CAVATAS una eficacia similar a la
  endarterectomía, con menores riesgos quirúrgicos,
  y es una técnica en expansión y perfeccionamiento
  con indicación establecida en estenosis de
  carótida común, tronco innominado, subclavia y el
  origen de la vertebral, en estenosis mayores del
  70.
• CAVATAS investigators. Endovascular versus
  surgical treatment in patients with carotid
  stenosis in the carotid and vertebral artery
  transluminal angioplasty study (CAVATAS) A
  randomized trial. Lancet 2001 357 1729-1737

53

• El activador plasminógeno de tejido recombinante
  (rt-PA) es una forma genéticamente elaborada de
  t-PA, una sustancia trombolítica fabricada
  naturalmente por el cuerpo.
• En 1996 se convirtió en el primer tratamiento
  aprobado por la agencia federal FDA para el
  accidente cerebrovascular isquémico agudo
• Otros agentes trombolíticos se están sometiendo
  actualmente a prueba en varios ensayos clínicos.

54
REHABILITACIÓN

• PRINCIPALES PROBLEMAS.
• 1- CUÁNDO COMIENZO CON LA REHABILITACIÓN?
• 2- CÓMO LA HAGO?
• 3- DÓNDE LA HAGO?

55

• Con estos datos, como una ley para el ATI
  podemos decir que todo ictus que aparezca tras un
  ATI, debe considerarse un fracaso de la labor
  preventivo-curativa del personal de la salud.

56

• DESPEDIDA
• Factor de Riesgo Predominante
• -Hipertensión arterial para el cerebro
• -Dislipoproteinemias para el corazón
• -Tabaquismo para los miembros inferiores

57
(No Transcript)
58
Gracias por su atención