EVOLUCION DEL TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS' IMPLANTACION DE PROTOCOLO MEDICOQUIRURGICO PARA SU

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VII Reunión Nacional de la Sección de Cirugía
Endoscópica. AEC.EVOLUCION DEL TRATAMIENTO DE
LA COLEDOCOLITIASIS.IMPLANTACION DE PROTOCOLO
MEDICO-QUIRURGICO PARA RESOLUCION EN ACTO UNICO
VIA LAPAROSCOPICA.

• Amaya Cortijo A., Romero Fernández J.M., López
  López Y., Kaddouri Mohamed S., Díaz
  RoldánJ.,Torres Recio J.J., Reig Pérez M., Robles
  de la Rosa. J.A., Alba Mesa, F.
• Servicio de Cirugía General y de Aparato
  Digestivo.
• Hospital de San Juan de Dios.
• Consorcio Sanitario Público del Aljarafe.
  Bormujos. Sevilla.

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Introducción.

• Causa más frecuente de ictericia obstructiva no
  neoplásica.
• Presente en el 10 de los pacientes con
  colelitiasis sintomática.
• - La CIO puede evidenciar coledocolitiasis
  incidental en el 4-10 de pacientes.

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Introducción.

• Escenarios
• Coledocolitiasis documentada preoperatoriamente.
• Coledocolitiasis diagnosticada intraoperatoriament
  e.
• Coledocolitiasis postoperatoria.

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Introducción.

• Diagnóstico de coledocolitiasis.
• Clínica.
• Datos analíticos.
• Pruebas de imagen
• Ecografía
• TC
• Colangiorresonancia magnética
• ERCP?

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Introducción. Predicción de coledocolitiasis.

• Alto valor predictivo.
• Ictericia ( Bilirrubinagt 3 mgs/dl)
• Colangitis
• Mala evolución de una PA litiásica.
• Coledocolitiasis en US
• Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L.
  Cameron. Obstructive Jaundice Endoscopic
  management. Pags 452-458.

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Introducción. Predicción de coledocolitiasis.

• Moderado valor predictivo.
• Dilatación de la VBP (gt8 mm)
• Pacientes de edad
• Persistencia/progresión analítica
• Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L.
  Cameron.
• Obstructive Jaundice Endoscopic management.
  Pags 452-458.

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Introducción. Predicción de coledocolitiasis.

• Bajo valor predictivo.
• Historia de resolución de PA, ictericia o
  analítica.
• Discreta dilatación de VBP con analítica normal.
• Current Surgical Therapy. 8th ed. 2004. John L.
  Cameron. Obstructive Jaundice Endoscopic
  management. Pags 452-458.

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Introducción.Tratamiento de la coledocolitiasis.

• Años 90 el uso muy liberal de CPRE en pacientes
  con sospecha de coledocolitiasis determinó
• - 40-60 de exámenes normales
• - Morbilidad 5-19
• - Mortalidad 1.3

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Introducción.Tratamiento de la coledocolitiasis.

• Estudios prospectivos randomizados sugieren que
  la colecistectomía laparoscópica con exploración
  de la VB y extracción de los cálculos en un solo
  tiempo tiene los mismos resultados que la ERCP y
  posterior colecistectomía laparoscópica, con
  disminución de costes, estancia y sin sumar la
  morbimortalidad de dos procedimientos.
• Randomised trial of laparoscopic exploration of
  common bile duct versus postoperative endoscopic
  retrograde cholangiography for common bile duct
  stones. Rhodes M, Sussman L, Cohen L, Lewis MP
  Ann Surg. 2000 Jan231 (1)82-7
• Treatment of choledocholithiasis therapeutic
  ERCP versus peroperative extraction during
  laparoscopic cholecystectomy.Acta Gastroenterol
  Belg. 2000 Jul-Sep63(3)301-3.

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Introducción.Tratamiento de la coledocolitiasis.

• Meta-analysis of endoscopy and surgery versus
  surgery alone for common bile duct stones with
  the gallbladder in situ.
• 12 trabajos randomizados, 1357 pacientes.
• No hay diferencias significativas en cuanto a
• Éxito extracción cálculos.
• Morbilidad y Mortalidad.
• Necesidad de procedimientos adicionales (12,5
  para el abordaje endoscópico vs 8,2 en el grupo
  sometido a cirugía).
• Clayton ES, Connor S, Alexis N, Leandros E. Br J
  Surg. 200693 1185-1191.

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Introducción.Tratamiento de la coledocolitiasis.

• Numerosos autores sugieren que la elección del
  método debe basarse en
• Disponibilidad de endoscopistas expertos
• Medios materiales quirúrgicos adecuados
• Cirujanos expertos
• Condiciones generales del paciente.

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Introducción.Tratamiento de la coledocolitiasis.

• ERCP con ES. Tratamiento de elección en
• Colangitis y pancreatitis asociadas.
• Pacientes de edad avanzada con factores de
  riesgo quirúrgico-anestésicos.
• Resolución de la coledocolitiasis residual
  postoperatoria.

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Introducción.Tratamiento de la coledocolitiasis.

• Resolución intraoperatoria
• Abordaje transcístico laparoscópico.
• Coledocotomía laparoscópica.
• Laparotomía y coledocotomía clásicas.
• ES intraoperatoria.

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Introducción.Tratamiento de la coledocolitiasis.

• Vía transcística.
• Vía biliar lt 8 mm, cálculos lt 8 mm, situación
  distal, nº lt de 4.
• Exploración fluoroscópica.
• Exploración endoscópica transcística del
  colédoco.
• Dilatación del esfinter con empuje del cálculos a
  duodeno.

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Introducción.Tratamiento de la coledocolitiasis.

• Coledocotomía.
• Litiasis de cualquier tamaño, únicas o múltiples,
  con VB igual o superior a 8 mm.
• - Coledocorrafia primaria.
• One hundred laparoscopic choledochotomies with
  primary closure of the common bile duct. Decker
  G, Borie F, Millat B, Berthou JC. Surg Endosc.
  2003 Jan17(1) 12-8 Epub 2002 Oct 8.
• Coledocorrafia sobre tubo de Kher.
• Coledocorrafia con drenaje transpapilar.

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Introducción.Tratamiento de la coledocolitiasis.

• La mejor forma de reducir la coledocolitiasis
  residual es la realización de colangiografía de
  comprobación y el uso del COLEDOCOSCOPIO.

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Introducción. Controversias en la
coledocolitiasis.

• Papel diagnóstico de la ERCP / CRM.
• Cirugía o ERCP en colangitis / PA no graves?.
• Abordaje en dos tiempos o un solo tiempo?.
• Coledocotomía lap, esfinterotomía postquirúrgica
  o conversión a cirugía abierta en las no
  resueltas vía transcística?.
• Coledocorrafia primaria o drenajes?.
• Papel de la dilatación neumática de la papila.

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Introducción. Controversias en la
coledocolitiasis.

• Desarrollo y puesta en marcha de GUÍA CLÍNICA.
• Diseño, elaboración y desarrollo de estudios
  conjuntos.

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Objetivo.

• Analizar la evolución del tratamiento de la
  coledocolitiasis en nuestra serie tras
  implantación de protocolo médico-quirúrgico para
  su resolución en acto único vía laparoscópica.

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PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS

• ELEVADA PROBABILIDAD
• - Obstrucción biliar y/o colangitis aguda
• - Cálculos demostrados por imagen en vía biliar
  extrahepática (Eco y/o TAC)
• - Diagnóstico clínico de Coledocolitiasis
  sintomática
• Cólico biliar
• Colelitiasis con dilatación de VBE (gt 8 mm)
• Alteraciones analíticas (2 ó )
• FA gt 216 UI/L
• BT gt 1,5 mg/dl
• GOT gt 100 UI/L
• GPT gt 100 UI/L

MODERADA PROBABILIDAD - Pacientes asintomáticos,
con colecistitis litiásica o pancreatitis biliar
aguda con dilatación de la vía biliar y
alteraciones analíticas en rango menor - Cuadro
de coledocolitiasis en resolución Cólico biliar
con rápida mejoría, colelitiasis y dilatación del
colédoco y rápida normalización analítica
BAJA PROBABILIDAD - Alteraciones bioquímicas sin
dilatación de la vía biliar ni signos aparentes
de coledocolitiasis en ecografía - Dilatación del
colédoco sin alteración bioquímica
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COLELITIASIS COMPLICADA (dolor, pancreatitis,
colangitis, ictericia...)
PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS
MODERADA
ALTA
BAJA
CRM

• SI
• - lt 60 años
• - Coledocolitiasis
• ASA I-II (III)

Coledocolitiasis
No Coledocolitiasis
Anormalidades papilares
NO
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA CIO Extracción
litiasis
CPREEE
EXITO
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA /- CIO
Anormalidades papilares
FRACASO
2º INTENTO
CRM colangio resonancia magnetica CIO
colangiografia intraoperatoria EE esfinterotomia
endoscopica VB Vía biliar
FRACASO
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Material y Método.

• Sistema informático ACTICX (CIE-9)
• Enero 2004 - Febrero 2007.
• Nº total 20.

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Material y Método.

• Edad 36 a 86 años.
• Media 66,9 años.
• Sexo 14 mujeres y 6 hombres.

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Material y Método.

• A.S.A.

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Resultados. Tipo cirugía.

• URGENTE 6.
• URGENCIA DIFERIDA 5.
• PROGRAMADA9.

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Resultados. Pruebas complementarias.

• ECOGRAFÍA 20 pacientes.
• TAC 9 pacientes.
• ColangioRMN 5 pacientes.

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Resultados. CPRE.

• CPRE prequirúrgica 10 pacientes.
• CPRE postquirúgica 2 pacientes.

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Resultados. CPRE.

• 83 años, ictericia fallida en HUVR.
• 86 años, colangitis, endoprotesis obstruida, x3
  veces.
• 84 años, colangitis, coledocolitiasis, x2.
• 82 años, coledocolitiasis múltiple, colangitis,
  esfinterotomía protesis.
• 44 años, coledocolitiasis residual postCPRE,
  nuevo intento fallido, protesis.
• 74 años,colecistectomizada, sospecha coledoco-,
  PA, precorte, en cirugía no coledocolitiasis por
  coledocoscopia.
• 71 años, colangitis, coledocolitiasis, x2.
• 82 años, colecistectomizada, coledocolitiasis,
  fallida,x1.
• 66 años, colangitis, coledocolitiasis residual
  tras CPRE.
• 82 años, coledocolitiasis múltiple, protesis.

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Resultados. Cirugía abierta.

• 7 pacientes
• Edad media 66,9 años.
• Urgentes 6 pacientes (edad media de 72 años).
• Tubo de Kher 5 pacientes (estancia media 13, 4
  días).
• Estancia media 12 días.

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Resultados. Conversión a cirugía abierta.

• 2 pacientes
• 1 Colecistitis aguda-piocolecisto y s. de
  Mirizzi.
• 1 Colecistectomizada-síndrome adherencial.
• Estancia media 14 días.

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Resultados. Cirugía laparoscópica.

• 11 pacientes.
• Edad media 61 años.
• Estancia media 10 días.
• Tubo Kher 6, estancia media 14 días.
• Endoprótesis 3, estancia media 6 días.
• Coledocorrafias 2, estancia media10 días (6 y
  14).

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Conclusiones.

• Pocos casos.
• Edad media elevada.
• Alta proporción de cirugía urgente.
• Estancia media alta, sobre todo en los casos de
  cirugía urgente y muy relacionado con el uso del
  tubo en T.
• Progresión en el nº de pacientes intervenidos
  desde el inicio de la aplicación del algoritmo de
  tratamiento.

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Conclusiones.

• Tendencia hacia
• Disminución en la edad media.
• Menos casos urgentes.
• Mejora en la estancia media.
• Menor uso de tubo en T y mayor utilización de
  endoprótesis.
• Estandarización de la técnica por vía
  laparoscópica.
• Intento de respuesta rápida para la resolución
  del proceso coledocolitiasis.

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• cirugia_at_aljarafe.betica.sanjuandedios-oh.es
• www.biliar.blogspot.com