Supervisin en el Sistema de EPS

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Supervisión en el Sistema de EPS

• Intendencia de Supervisión, Autorización y
  Registro
• SEPS
• 2003

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Características de la Supervisión

• Es preventiva
• Busca detectar situaciones irregulares.
• Es permanente y contínua.
• Procura evitar costos innecesarios a las
  entidades supervisadas.
• Es integral e integrada dado que busca la
  cooperación de los diferentes componentes del
  sistema.
• Contribuye al desarrollo y al conocimiento del
  régimen contributivo de la SSS.

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Objetivos Generales

• Verificar el cumplimiento de la normatividad
  vigente aplicables al funcionamiento
  administrativo, económico y financiero.
• Verificar el cumplimiento de las condiciones de
  calidad de las prestaciones de salud.

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Objetivos Específicos

• Verificar la exactitud de la información
  proporcionada por las entidades del sistema.
• Verificar el cumplimiento de las EPS, de las
  obligaciones contraídas en los contratos
  suscritos con las Entidades Empleadoras y
  Entidades Vinculadas.
• Verificar que las EPS cuenten con procedimientos
  adecuados para la atención de los reclamos de los
  usuarios conforme a las normas legales vigentes.
• Verificar el cumplimiento y calidad de las
  prestaciones de los servicios de salud brindadas
  por las Entidades Vinculadas de acuerdo a los
  planes de salud.

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Continúa.....

• Verificar el cumplimiento de los requisitos
  mínimos obligatorios de funcionamiento de los
  proveedores de salud.
• Evaluar el nivel de conocimiento del Sistema de
  EPS en las Entidades Vinculadas, así como el
  manejo de planes de salud y contratos.
• Evaluar el uso de Instrumentos de Gestión
  Administrativa.
• Determinar los mecanismos de medición de
  resultados de la gestión de los servicios
  otorgados por los agentes del sistema
  (Estadísticas).
• Evaluar el grado de satisfacción respecto a las
  EPS y a las Entidades Vinculadas.
• Elaborar las recomendaciones de medidas
  correctivas de aplicación necesaria

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(No Transcript)
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Distribución de camas hospitalarias por
Departamento
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Estructura, proceso y resultados por mejorar

• Sistema de archivo de historias clínicas
  (historia clínica única).
• Sistema de seguridad y señalización.
• Los buzones de sugerencias y quejas (no existen o
  están en una ubicación poco accesible al
  cliente).
• Circuito en Centro quirúrico.
• Codificación por el médico del CIE10.
• Protocolos de diagnóstico y tratamiento.
• Sistema de información gerencial.

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Estructura, proceso y resultados por mejorar
Continuación.......

• Auditoria médica con orientación a costos y no
  como herramiento de mejoramiento de la calidad.
• Control de calidad en servicios intermedios.
• Procedimiento de referencia a EsSalud.
• Encuestas de satisfacción del usuario.
• Sistema de seguimiento de facturas rechazadas.
• Sistema de manejo de residuos hospitalarios.

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Auditoria Médica

• La Historia Clínica como documento médico en el
  sistema de EPS y el proceso de supervisión

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HISTORIA CLINICA EN EL PERU BASES LEGALES

• LEY GENERAL DE SALUD (Ley N 26842) Título II
  Capítulo I Artículo 29.- El acto médico debe
  estar sustentado en una historia clínica veraz y
  suficiente que contenga las prácticas y
  procedimientos aplicados al paciente para
  resolver el problema de salud diagnosticado.
• Decreto Supremo N 016-2002-SA. Reglamento
  atención médica en caso de emergencias y partos.
• Resolución N 017-2002-SEPS/CD. Cláusulas mínimas
  de contratos de prestaciones EPS-EV.

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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

• Fecha y hora de atención.
• Filiación.
• Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de
  consulta.
• Antecedentes.
• Examen físico.
• Hoja de consentimiento informado, de ser el caso.
• Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico,
  de ser el caso.
• Exámenes auxiliares.
• Diagnóstico presuntivo.
• Plan de trabajo.
• Terapéutica y seguimiento.
• Epicrisis y/o resumen de historia clínica.
• Firma y sello del médico tratante.

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(No Transcript)
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Sanciones impuestas a las EPS por incumplir con
la normatividad
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Seguimiento de quejas y reclamos del Sistema
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Encuesta de Satisfacción 2003

• Universidad Nacional de Ingeniería

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