Dr. Juan Yerandy Ramos Contreras

1
Tratamiento Endoscópico del Episodio Agudo de
Sangramiento Digestivo Alto de origen no variceal.

• Dr. Juan Yerandy Ramos Contreras
• H.M.C. Dr. Luis Díaz Soto

2
Triage y estratificación de riesgo de
resangrado y muerte en pacientes con S.D.A. no
variceal

• Índice de Blatchford (0-23)
• Basado en la evaluación clínica y de laboratorio.
• Índice de Rockall (0-11)
• Basado en la evaluación clínica y endoscópica.

3
Clasificación de Forrest
Clase Clase Resangrado Mortalidad
I Ulcus sangrante activo Ulcus sangrante activo 35 11
I Ia Sangrado en jet 35 11
I Ib Sangrado en sábana 35 11
II Ulcus sin sangrado activo Ulcus sin sangrado activo 35 11
II IIa Vaso visible 35 11
II IIb Ulcus con coágulo 10 7
II IIc Manchas rojas u oscuras lt 5 2
III Ulcus con la base limpia Ulcus con la base limpia
Forrest JA et al. Lancet 1974 2 394
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Relación Forrest-Riesgo de resangrado y
muerte-Tto. endoscópico (Rockall)
Clasificación Clasificación Tto. Endoscópico Riesgo
I Ulcus sangrante activo Ulcus sangrante activo Sí Alto
I Ia Sangrado en jet Sí Alto
I Ib Sangrado en sábana Sí Alto
II Ulcus sin sangrado activo Ulcus sin sangrado activo Sí Alto
II IIa Vaso visible Sí Alto
II IIb Ulcus con coágulo Sí Alto
II IIc Manchas rojas u oscuras No Bajo
III Ulcus con la base limpia Ulcus con la base limpia No
Gut 2002 51 Suppl 4 iv1 Barkun A et al. Ann
Intern Med 2003 139 843
8
Alternativas para la limpieza del estómago

• Utilizar una sonda accesoria (Levine).
• Utilizar un endoscopio terapéutico (canal amplio,
  de 6 mm)
• Perfusión de Eritromicina 3-5 mg/kg o 250 mg
  i.v. 20-30 min. antes de la endoscopia.
• Cambios en la posición del paciente.
• Disolución y aspiración del contenido hemático
  (coágulos frescos).

9
(No Transcript)
10
Métodos de hemostasia endoscópica

• Inyectoterapia (Vasoconstricción-coagulación-compr
  esión local)
• Epinefrina
• Polidocanol y sustancias esclerosantes
  (cianoacrilato, alcohol absoluto, dextrosa
  hipertónica, etanolamina)
• Cloruro de sodio
• Agua destilada
• Otros

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Epinefrina

• Diluida 110,000
• Hasta 35-45 ml (15-25 ml) por sesión.
• Se ha observado que grandes volúmenes no causan
  daño cardiovascular severo.

12
Polidocanol y sustancias esclerosantes

• Están prácticamente en desuso, sustituidos por la
  epinefrina y los demás métodos, por el daño
  tisular y el riesgo de perforación con dosis no
  controladas sobre todo en la mitad alta del
  estómago, no así en el resto del
  cuerpo-antro-duodeno.
• Hasta 2 ml por sesión de 0,1-0,3 ml por
  inyección en los 3 ó 4 sitios alrededor de la
  lesión.

13
Métodos de hemostasia endoscópica

• 2. Térmicos
• Con contacto hístico
• -Electrocoagulación
• Monopolar
• Bipolar o multipolar
• -Sonda calefactora

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Métodos de hemostasia endoscópica

• 2. Térmicos (cont.)
• Sin contacto hístico
• -Fotocoagulación
• Nd-Yag
• Argón
• -Argón plasma coagulador (APC)

15
Métodos de hemostasia endoscópica

• 2. Térmicos (cont.)
• Se debe comenzar con 4-5 pulsaciones (pedalazos)
  de 30 J cada una inicialmente y si persiste el
  sangramiento se debe repetir, finalmente si no
  cesa se darán mantenidas pulsaciones de 15-20 J.
• Se debe tener cuidado con la electrocoagulación
  monopolar pues al no ser superficial, a
  diferencia de la multipolar, se puede perforar.

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Métodos Mecánicos

• Clips
• Suturas mecánicas helicoidales
• Bandas elásticas

17
(No Transcript)
18
Métodos de hemostasia endoscópica.

• Técnica única no existe un método único superior
  a otro de forma evidente
• Combinación de técnicas
• Inyección de adrenalina termocoagulación

Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002 56
174 Frossard JL et al. Gastroenterology 2002
123 17 Barkun A et al. Ann Intern Med 2003
139 843
19
Qué hacer cuando se encuentra un coágulo?

• Inyección en la base del coágulo con solución
  salina/epinefrina para promover la hemostasia.
• Remoción del coágulo mediante aspiración o la
  técnica de guillotina.
• Aplicación de método hemostásico térmico o
  colocación de clips si sangrado subyacente, hasta
  la formación de una huella.

Bleau BL et al. Gastrointest Endosc 2002. 56
1-6 Ferguson CB et al. Gastroenterolo Clin N Am
2005 34607-621.
20
Protuberancias no sangrantes (Clasificación de
Freeman)

• Vaso lesión pálida, similar en su color al del
  suelo de la úlcera, desde donde protruye, de
  aspecto traslúcido o perlado.
• Vaso con coágulo adherido protruye desde el
  suelo, pero con un coágulo encima.
• Coágulo centinela tapón pigmentado o pequeño
  coágulo adherido a un suelo plano de la úlcera.

Freeman ML, et al. The non.bleeding visible
vessel versus the sentinel clot natural history
and risk of rebleeding. Gastrointest Endosc
199339359-366. 
21
Factores predictivos de mala hemostasia
endoscópica

• Ulcus de localización bulbar posterior y
  curvatura menor alta hacia cara anterior
• Ulcus de tamaño 2 cm
• Shock al ingreso
• Sangrado activo durante la endoscopia
• Presencia de sangre fresca en estómago
• Hemoglobina sérica lt 8 g/dL
• Vaso visible sangrante 2mm de diámetro