Vocabulario

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Vocabulario

• 23 de enero de 2006
• Nereida Cruz González, Ed.D.

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Paciente Nuevo

• Paciente que nunca había visitado la oficina
  médica o no había recibido servicio en los
  últimos tres años.

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Paciente Establecido

• Paciente que ha recibido cuidado médico del
  proveedor en los últimos tres años.

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Costo

• Gastos incurridos en la provisión de los
  servicios.

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Cargo

• Costo del procedimiento o servicio realizado.
• Cargo Real
• Cantidad de dinero que un médico o suplidor
  factura por un servicio médico o suministro
  particular.
• Cargo Límite
• Cantidad máxima de dinero que un proveedor no
  participante de Medicare puede cobrarle a un
  beneficiario.

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Coaseguro

• Parte del costo de un artículo o servicio que el
  beneficiario debe pagar.
• El coaseguro de la Parte B de Medicare es el 20
  por ciento de la tarifa establecida por Medicare
  para el servicio. En algunos servicios no se
  paga el coaseguro.
• Ejemplo Cuando el beneficiario tiene un plan
  complemenario además de Medicare.

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Copago

• Cantidad de dinero fija que establece la
  aseguradora que el paciente paga al proveedor al
  momento de recibir el servicio.

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Profesional de la salud

• Término genérico que incluye a profesionales como
  médicos, dentistas, psicólogos, audiólogos
  terapistas físicos, del habla ocupacionales,
  entre otros, que ofrecen cuidados de salud.

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Servicio Ambulatorio

• Paciente que se trata pero no se admite en el
  hospital no pasa la noche en el hospital.

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HMO (Healh Maintenance Organization)
Organización para el mantenimiento de la salud

• Red cerrada de proveedores bajo concepto de
  cuidado coordinado. Debe usar doctores
  hospitales de la organización.
• Centro médico o grupo designado de médicos que,
  por una prima anual proveen servicios de salud a
  personas aseguradas.
• Asegurado obtiene cuidados de salud con
  regularidad por una mínima cantidad de coaseguro.
  

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PPO (Preferred Provider Organization)

• Organización con Proveedores Preferidos.
• Aseguradora contrata con un grupo de proveedores
  quienes acuerdan proveer cuidados de salud
  basados en una lista de cargos predeterminados.
• Ofrece incentivos para usar los proveedores de
  servicios de salud de la red.

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Diagnóstico (Dx)

• La determinación del médico de qué está mal con
  el paciente, basado en el examen que realiza.

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ICD-9

• Libro donde se presenta la lista de códigos para
  diagnósticos médicos de acuerdo con un sistema
  asignado por la World Health Organization de las
  Naciones Unidas.

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Procedimiento

• Servicio o atención que ofrece un médico u otro
  proveedor de salud a un paciente.

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CPT-4

• Libro que contiene la lista de los códigos para
  servicios o procedimientos médicos.

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Modificador

• Dígito que permite una descripción más específica
  del procedimiento realizado.

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HCFA (Healh Care Financing Administration)

• Administración para el Financiamiento del Cuidado
  de la Salud.
• Agencia federal que maneja los fondos para la
  administración del Medicare (Parte A y B).

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Formulario HCFA 1500

• Hoja con la cual los proveedores facturan a
  Medicare Parte B por servicios ofrecidos a
  pacientes que son beneficiarios del Programa
  Medicare.
• Forma de reclamo al seguro aceptada por planes de
  salud gubernamentales en algunos estados y por la
  mayoría de los planes privados.

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Medicaid

• Programa de servicios médicos con fondos
  federales para personas o familias consideradas
  como médico-indigentes.
• Estos fondos se utilizan para cubrir gastos de la
  tarjeta de Salud del Gobierno de Puerto Rico.

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Medicare

• Seguro de salud federal
• Cubre a personas
• de 65 años de edad o más que reciben beneficios
  del Seguro Social
• que están bajo tratamiento de enfermedad renal en
  etapa final, insuficiencia renal permanente (con
  diálisis o transplante)
• incapacitadas menores de 65 años de edad.

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Proveedores

• Puede ser una institución, un médico, un
  profesional de la salud o un suplidor.
• Proveen a los beneficiarios servicios de salud o
  equipo médico, en el caso de los suplidores.

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Proveedores Participantes (PAR)

• Aquellos que han firmado contrato de
  participación con Medicare
• Aceptan la asignación de los cargos que se
  establecen
• Incluyen hospitales, instalaciones de enfermería
  especializada, agencias de servicios de salud en
  el hogar, hospicios, instalaciones de
  rehabilitación comprensiva, proveedores de
  terapia física ambulatoria ocupacional
  servicios de patología del habla.

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Proveedores No Participantes (NPAR)

• Aquellos que no han firmado contrato de
  participación con el Programa Medicare.
• Éstos pueden aceptar o no aceptar los cargos o
  asignación que se establece
• si no aceptan, le cobrarán al beneficiario
  directamente la cantidad total por el servicio
  ofrecido hasta la cantidad máxima establecida o
  hasta un 15 por ciento adicional a lo establecido.

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CHAMPVA

• Plan de seguro de salud gubernamental para
  veteranos incapacitados.

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TRICARE

• Plan de salud gubernamental para dependientes
  elegibles de personal militar activo.

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Superbill

• Hoja de encuentro (Encounter form)
• Récord de la visita del paciente donde se
  presentan procedimientos realizados, cargos y
  diagnósticos con sus respectivas codificaciones
  información del seguro médico
• Se prepara según la especialidad o
  subespecialidad del médico.