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CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA UNR
TEMA COMAS
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COMA definición (Dorland)
Síndrome caracterizado por la inhibición
funcional de la actividad telencefálica,
pérdida de la conciencia, de la sensibilidad y de
la motilidad voluntaria, conservación de las
actividades subcorticales mas importantes la
circulación y respiración
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COMA
Para comprender mejor el tema recordaremos
brevemente 1) la fisiología del alerta 2) la
fisiología del sueño normal y patológico 3) la
patología de los comas 4) la semiología de los
comas 5) el diagnóstico de los comas 6)
diagnóstico diferencial
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1) la fisiología del alerta
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LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
La organización neural está concebida de modo
que todo potencial
que se genere en el SNC, sea
entrante -sensorial-
o saliente -motor-
active siempre a la formación reticulada -FR-
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LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
Como consecuencia de esta activación también lo
hacen sus eferencias la
FR activadora ascendenete FRAA
y la FR activadora descendente FRD.
Esto provoca una disminución de los umbrales en
las zonas a las que se dirige
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LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
EN EL SENTIDO ASCENDENTE
la FRAA actúa sobre las estructuras
archicorticales provocando despertar
y sobre las áreas asociativas
neocorticales facilitando la gnosia
Esto nos hace atender y genera una reacción que
predispone a la identificación de la
información entrante o saliente
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LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
EN EL SENTIDO DESCENDENTE
La FRD actúa sobre el nivel metamérico
disminuyendo allí los umbrales y facilitando
las respuestas motoras
-sobresalto-
Esto posibilita una respuesta motora inmediata
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LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
La consecuencia de esta activación de la FR y sus
eferencias ascendentes y descendentes genera la
reacción de alerta
que es por la que ante un
hecho novedoso
elaboramos una respuesta a esa información que
nos permite atender identificar elaborar
una respuesta motora acorde
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LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
La disminución fisiológica de la actividad del
alerta provoca sueño La lesión de este
mecanismo produce una pérdida de conciencia
patológica -coma- en la que el individuo no
reacciona ante los estímulos ni puede
interpretarlos ni defenderse pero conserva las
funciones vitales
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2) la fisiología del sueño normal y patológico
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La vigilia
Durante este estado la actividad en las
estructuras cerebrales -archi y neocorteza-
es rápida
Esta actividad se modifica según esté en reposo
o en acción
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El sueño fisiológico es una consecuencia del
funcionamiento normal de la FR tiene dos fases
lento y rápido
El sueño lento
Desde el inicio y a medida que el sueño se hace
mas profundo -fases I, II, III y IV- los
potenciales de los músculos, la FR, archi y
neocorteza se lentifican
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El sueño fisiológico es una consecuencia del
funcionamiento normal de la FR tiene dos fases
lento y rápido
El sueño rápido o paradojal es una etapa
distinta durante la cual los potenciales tienen
dos comportamientos distintos
los del músculo FR y corteza primitiva
los de la neocorteza
se tornan rápidos como si despertara
siguen lentificandose aún mas
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El sueño fisiológico
La actividad eléctrica en distintas zonas del SN
vigilia sueño lento
sueño paradojal
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El sueño fisiológico sueño rápido o paradojal
Es un proceso activo durante el que existe una
acitividad neocortical intensa y una disminución
en el resto del SNC. Esto permite efectuar
asociaciones de ideas sin la influencia del
medio.
Con el despertar se restablece el contacto con el
medio, entonces es posible desechar las fugaces
ideas discordantes con la realidad que se puedan
haber generado -alucinación hipnagógica-
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El sueño fisiológico -conclusión-
Permite mantener una actividad cerebral

asociación de
ideas-
que va disminuyendo
progresivamente con el sueño lento.
En el rápido esa actividad cerebral se
recupera permaneciendo la desconección
con el medio generando el ensueño -sin contacto
con la realidad- El despertar rápidamente
concientiza esa irrealidad -hipnagógico-
-hipótesis sobre la utilidad de este ensueño-
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El sueño patológico
Estado confusional
Cuando el sueño se induce de manera
anormal -drogas, encefalitis, lesiones- el
despertar también es patológico. Como este estado
no es fugaz, como el fisiológico, el estado
hipnagógico perdura generando un estado de
confusión mental.
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El sueño patológico
Narcolepsia
Estas crisis son un brusco pasaje del estado de
vigilia al de
sueño REM
que es de carácter irresistible.
Como en el mecanismo fisiológico la recuperación
es rápida y total
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3) la fisiopatología de los comas
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COMAS
fisiopatología
estos cuadros no deben ser considerados una
forma de sueño patológico
Según la alteración que se trate será el tipo de
coma. Este puede puede originarse por
lesiones en distintas partes del SNC
FR, corteza primitiva o neocorteza
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COMAS
fisiopatología
Según donde esté afectado el sistema del alerta
será el coma
Si es en el la FR del tronco -tumores,
hemorragias- provocan cuadros graves
Si es en la neocorteza -proc meningeos,
anoxias,metabólicos- pueden ser no tan graves
Si desconecta la corteza primitiva -mutismo
aquinético, coma alfa- producen síndromes
disociados
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COMAS
fisiopatología
Por afección de la FR del tronco
-tumores, hemorragias, mielinolisis
centropontina, cautiverio-
En el tronco cerebral las funciones vitales
están muy próximas entre sí. Por eso los cuadros
que se producen son siempre graves y si
el paciente sobrevive lo hace con secuelas
importantes
Presentan una semiología rica con signos de
afección del tallo inequívocos
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COMAS
fisiopatología
Por afección de la neocorteza
-meningitis, anoxias, comas metabólicos -
Para que se afecte una extensión importante de
la neocorteza el proceso causal debe ser
extendido. pueden ser no tan graves.
La semiología no demuestra signos de lesión
focal única, sino los característicos de cada
patología -rigidez de nuca, vegetativos-
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COMAS
fisiopatología
Por desconexión de la corteza primitiva
-mutismo aquinético, coma alfa, estupor- -
Las desconexiones con el archicortex producen
síndromes disociados en los que el paciente
puede permanecer totalmente ajeno al medio sin
una semiología neurológica que avale el cuadro.
Por esto no es raro que el profesional se
desconcierte y lo tome como funcional. En
algunos casos hasta el EEG puede semejar normal
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4) Semiología del coma
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Semiología del COMA
Signos mas importantes a determinar
1.- Nivel de comunicación 2 .- posición de los
ojos 3 .- respuesta a la rotación cefálica 4 .-
estado de las pupilas 5 .- signos focales 6 .-
signos meníngeos 7.- ciclos de sueño/vigilia
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Semiología del COMA
1.- Nivel de comunicación
el que no entiende con palabras, entiende con
hechos
Hechos -m. de Foix- coherente
incoherente rigidez decerebrada rigidez
decorticada ausencia de respuesta
Verbal conversa sólo contesta preguntas obedece
ordenes simples incoherente no habla
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Semiología del COMA
2- Posición de los ojos
normal
ligera elevación y divergencia posición primaria
patológica
desviación conjugadafoco
disociada lesión fosa posterior
depresión y convergenciamesencéfalo
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Semiología del COMA
3.- Respuesta de los ojos a la Rotación cefálica
1.- mira despierto (fases rápidas) 2.-
muñeca superficial (fases lentas) 3.- fijos
profundo (ausencia de ambas)
La sensibilidad de la respuesta oculocefálica a
los psicofármacos
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Semiología del COMA
4.- Estado de las pupilas
tamaño fotomotor
normal miosis dilatación arrefléxica midriasis
paralítica
-descartar midriáticos-
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Semiología del COMA
5.- signos focales
Desviación conjugada ocular mira la
lesiónhemiparesia mira la hemiplejíapuente
rotación cefálica corrigealto no
corrigepuente Tono hipotonía del miembro
paralítico -caída- Maniobra nociceptiva gesto
facial defensa del hemicuerpo Signo de
Babinski??
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Semiología del COMA
6.- signos meníngeos
verdadero hemorrágico infeccioso diferenciar
parkinsonismos artrosis
importancia de la búsqueda en miembros
inferiores y en la flexión lateral del
cuello -ante la duda con meningitis efectuar PL-
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Semiología del COMA
7.- ciclos sueño/vigilia
Así como un individuo normal tiene ciclos de
sueño/vigilia, los lesionados graves del
SNC cuando se cronifican también lo presentan.
Esto causa variaciones en el examen
neurológico realizado en distintas oportunidades
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5) Diagnóstico del coma
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Diagnóstico del COMA
En primer término será necesario conocer la
intensidad -profundidad - donde se origina el
cuadro que estamos presenciando
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Diagnóstico del COMA
-profundidad-
Necesidad de emplear un criterio único -escala de
Glaslow-
Máximo 15 puntos mínimo 3
Respuesta verbal conversa 5 desorientado
4 inapropiadas 3 incohrente 2 sin resp 1
Respuesta motora obedece ordenes 6 localiza
estímulo 5 resp. Global 4 r.
decorticada 3 r. decerebrada
2 ausencia 1
Apertura ocular espontánea 4 orden verbal
3 dolor 2 ausencia 1
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Diagnóstico del COMA
-origen-
METABÓLICO SUPRATENTORIAL INFRATENTORIAL TENTORIAL
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE HISTERIA MUERTE
CEREBRAL
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Diagnóstico del COMA METABÓLICO
Neurológico o metabólico?
metabólicos sudor taquicardia color de piel y
mucosas aliento asterixis
neurológicos signos focales rigidez de nuca
en ambos casos de acuerdo a la profundidad del
coma varía la respuesta a la comunicación, de
los ojos y las pupilas
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Diagnóstico del COMA SUPRATENTORIAL

importancia del TONO MUSCULAR POSICIÓN DE LOS
OJOS PIRAMIDALISMO UNILATERAL DEFENSA AL DOLOR
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Diagnóstico del COMA INFRATENTORIAL
tronco
DISOCIACIÓN DE LA MIRADA SIMETRÍA EN EL
TONO SIGNO DE HORNER
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Diagnóstico del COMA TENTORIAL
El cuadro sin hernia tentorial
Masa
foco Babinski
masa ocupante
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Diagnóstico del COMA TENTORIAL
Complicación de la hernia tentorial
masa hernia
foco Babinski
Midriasis Babinski
Obnubilación r. decerebrada
hernia
masa ocupante
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Diagnóstico del COMA TENTORIAL
sin hernia tentorial
Masa
foco Babinski
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Diagnóstico del COMA TENTORIAL
con hernia tentorial
masa hernia
foco Babinski
Midriasis Babinski
Obnubilación r. decerebrada
hernia
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6) Diagnóstico diferencial de los comas
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Diagnóstico diferencial de los COMAS
son cuadros que simulan comas
patologías del sueño histeria estado vegetativo
persistente muerte cerebral
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Diagnóstico del COMA HISTÉRICO
CONDUCTA MOTORA OCULOCEFÁLICOS BENEFICIO
SECUNDARIO
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Diagnóstico del ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
es un preparado neurofisiológico
CICLOS DE SUEÑO/VIGILIA REFLEJOS ACTIVOS CONTROL
SIGNOS VITALES POSTURA DECORTICADA? NO
COMPRENSIÓN VERBAL
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Diagnóstico de la MUERTE CEREBRAL
Importancia para la donación de órganos
Ausencia total de respuestas a cualquier tipo de
estímulo Ausencia de respiración espontánea
Electroencefalograma isoeléctrico No existir
antecedentes de intoxicación . No existir
antecedentes de hipotermia.
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FIN