FORMULARIO DE INSCRIPCIN

1
Peto color ________ Grupo____________
Peto color ________ Grupo____________
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
FECHA ___________/______________/____________DAT
OS PERSONALESNombre ____________________________
_________Edad __________________________________
_____Dirección _________________________________
___Teléfono____________ Celular
___________________E mail ______________________
________________Tipo de sangre
________________________________ Alérgico a
_________________________________________________
_______________________________Otras
observaciones __________________________________
_____________________________________Hospital
_____________________________________Seguro
medico SI NO Aseguradora _____________EN
CASO DE EMERGENCIA AVISAR ANombre
_____________________________________Teléfono
______________ Celular ________________
INFORMACION DE LA MOTOMarca ______________
Tipo ____________________Año _________ Por este
medio hago constar que estoy en pleno
conocimiento de los riesgos de este deporte,
dejando exento a la organización del X Touring
de toda responsabilidad o daños que pueda causar
a terceros. _______________________
_____________________ NOMBRE
FIRMA
FECHA ___________/______________/____________DAT
OS PERSONALESNombre ____________________________
_________Edad __________________________________
_____Dirección _________________________________
___Teléfono____________ Celular
___________________E mail ______________________
________________Tipo de sangre
________________________________ Alérgico a
_________________________________________________
_______________________________Otras
observaciones __________________________________
_____________________________________Hospital
_____________________________________Seguro
medico SI NO Aseguradora _____________EN
CASO DE EMERGENCIA AVISAR ANombre
_____________________________________Teléfono
______________ Celular ________________
INFORMACION DE LA MOTOMarca ______________
Tipo ____________________Año _________ Por este
medio hago constar que estoy en pleno
conocimiento de los riesgos de este deporte,
dejando exento a la organización del X Touring
de toda responsabilidad o daños que pueda causar
a terceros. _______________________
_____________________ NOMBRE
FIRMA