Enfermedad de la vlvula mitral

1
Enfermedad de la válvula mitral
2
Válvulas Cardíacas
Diástole
Sístole
Netter FH Atlas of Clinical Anatomy, DxR
Development Group Inc, 1999.
3
Válvulas cardíacas

• Normofunción valvular

• Flujo unidireccional

• Ausencia de gradiente diastólico
  aurículo-ventricular significativo
• Ausencia de gradiente sistólico
  ventrículo-arterial significativo

4
Estenosis Mitral

• Definición
• Obstrucción al llenado ventricular a nivel
  de la válvula mitral. Ocurre como resultado de
  una anomalía estructural del aparato valvular
  mitral que evita su apertura durante la fase de
  llenado diastólico

5
Estenosis Mitral

• ETIOLOGIA
• Generalmente de origen reumático, 50 sin
  antecedentes de FR.
• Predomina en mujeres 2/3
• Estrechamiento orificial es debido a
• Fibrosis valvar y con depósitos de calcio.
• Fusión comisural y retracción

6
Estenosis Mitral

• Gradientes de presión entre
• Aurícula izquierda
• Ventrículo izquierdo

7
Estenosis Mitral
Válvula

• Flujo Turbulento
• Válv. Mitral

A.I.
V.I.
Art. Pulmonar
8
Estenosis Mitral

• Fisiopatología
• Área normal en adulto 4 a 6 cm2
• Estenosis El gradiente diastólico AV mantiene el
  GC.
• Estenosis leve a moderada presión pulmonar normal
  en reposo, aumenta al esfuerzo.
• Estenosis crítica (área 1 cm2) sobrecarga de
  presión en AI (25 mmHg) lleva a hipertensión
  capilar y pulmonar (HTP) y DISNEA.
• Hay mala tolerancia a la taquicardia (disminuye
  el tiempo de llenado VI).

9
Estenosis Mitral

• CUADRO CLINICO

Inicio de síntomas tercera a cuarta
decadas. Dependen de la severidad de la
obstrucción - EM leve a moderada Disnea
desencadenada por esfuerzo, anemia, embarazo,
taquicardia. - EM severa Ortopnea, DPN, EAP
10
Estenosis Mitral
CUADRO CLINICO

• EM Severa Arritmias agudas como fibrilación
  auricular , o un esfuerzo pueden llevar a edema
  agudo pulmonar.
• Hemóptisis aparece por rotura de venas
  pulmonares o bronquiales.
• ICCD por sobrecarga del VD debido a HTP Riesgo
  de TEP.
• Embolias sistémicas se originan de trombos en
  orejuelas auriculares.
• Dolor torácico por HTP o por isquemia coronaria
  asociada.

11
Estenosis Mitral

• Radiología
• Cardiomegalia a expensas del VD
• Congestión pulmonar
• Redistribución del flujo, edema intersticial
  (halo
• perivascular y líneas B de Kerley) y edema
  alveolar
• Calcificación valvular.

12
Estenosis Mitral
ECOCARDIOGRAMA

• Falta de separación de las valvas anterior y
  posterior en diástole.
• Agrandamiento auricular izquierdo

• Engrosamiento y calcificación de las válvulas

13
Estenosis MitralEcocardiografía
14
Estenosis MitralEcocardiografía

• Mediciones cuantitativas mas frecuentemente
  utilizadas en la valoración de la EM por
  ecocardiografía
• Leve
  Moderada Severa
• AVM gt 1,5
  cm2 1-1,5 cm2 lt 1 cm2
• Grad. Medio lt 5 mmHg
  6-12 mmHg gt 12 mmHg

15
Estenosis Mitral
CATETERISMO

• Utilidades
• Gradiente de presión entre aurícula y ventrículo
  izquierdos.
• La angiografía ventricular izquierda descarta
  insuficiencia mitral asociada.
• Estudia otras lesiones valvulares, coronarias y
  función ventricular.

16
ESTENOSIS MITRAL

• Tendencias actuales en el tratamiento

17
Estenosis Mitral

• Clasificación de las recomendaciones. ACC/AHA
  Task Force reportJACC. 1998
• Clase I Condiciones donde hay evidencias
  y/o acuerdo general de que un procedimiento es
  útil y efectivo
• Clase II Condiciones donde hay evidencia
  conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la
  utilidad/eficacia de un procedimiento o tto.
• IIA Evidencia/opinión a favor de la
  utilidad/eficacia
• IIB Evidencia/opinión menos establecida
  en relación a la utilidad
• o eficacia.
• Clase III Condiciones donde no hay
  evidencia/acuerdo general acerca de la utilidad
  del procedimiento, en algunos casos, inclusive
  puede ser perjudicial.

18
Estenosis Mitral

• NIVELES DE EVIDENCIA
• Nivel de evidencia A Datos derivados de
  múltiples estudios clínicos randomizados.
• Nivel de evidencia B Datos derivados de un
  solo estudio clínico randomizado o varios
  estudios no randomizados
• Nivel de evidencia C Datos derivados de la
  opinión o consenso de expertos, reporte de casos.

19
MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS MITRAL
Estenosis Mitral
Historia,Ex. fisico,Rx torax,Eco
Síntomas
Asintomático
Sintomático
PAP gt 50 mmhg.?
Morfologia favorable para valvuloplastia?
Estenosis Leve AVM gt 1,5cm2
Estenosis moderada ./ Severa AVM lt1,5cm2
No
Si
No
Si
Considerar valvuloplastia
Ejercicio
Clase I
Pobre tolerancia O PAPm gt 60 mmhg. O PCP gt 25
mmhg.
Seguimiento anual
Clase I
No
Si
FA?
Si
No
Clase IIB
ACC/AHA Pratices Guidelines.2006
20
Estenosis Mitral con síntomas leves
Estenosis Mitral Sintomática NYHA Class II
Historia ,Ex fisico, Rx torax,ECG,Ecodopler 2D

• Estenosis Leve
• AVM gt 1,5 cm2

Est. Moder. o severa AVM lt 1,5 cm2
Morfología favorable Para valvuloplastia?
Ejercicio
PSAP gt 60 mmhg. Grad. Mitral gt 15 mmhg.
NO
SI
SI
PAP gt 60 mmhg.
NO
Morfología favoragle Para Valvuloplastia?
NO
SI
Seguimiento anual
SI
NO
Clase IIA
Clase I
Clase IIB
Considerar comisurotomia O RVM
Seguimiento a los 6 meses
Control a los 6 meses
Considerar valvuloplastia
ACC/AHA Pratices Guidelines.2006
21
Estenosis Mitral con síntomas graves
Estenosis Mitral sintomatico NYMA Clase III -IV
Hist, Ex fisico ,Eco
Estenosis leve AVM gt 1,5 cm2

• Estenosis moderada
• a severa
• AVM lt 1,5 cm2

Morfologia favorable p/ valvuloplastia
Ejercicios
Si
No
PAP gt 60 mhg GRAT MT gt15 mhg PCP gt 25 mhg
Clase I
Alto riesgo Q x
Clase II B
Considerar valvuloplastia
No
Si
ClaseIIA
No
Si
Clase I
Otras etiologías
Plastia o RVM
ACC/AHA Pratices Guidelines.2006
22
Estenosis Mitral

• Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con
  estenosis mitral.Practice Guidelines.
  ACC/AHA.2006
• Clase I
• 1. Pacientes con estenosis mitral moderada a
  severa, morfologia valvar favorable en ausencia
  de trombo en AI e Insuf. Mitral
• A. Pac. Sintomaticos (NYHA II, III,
  IV).Nivel de evidencia A
• B. Pac. Asintomáticos con HP ( PAP 50
  en reposo o mayor que
• 60 mmhg. durante el ejercicio.
  Nivel de evidencia C
• Clase IIA
• 1. Pac. con estenosis mitral moderada a
  severa, con valva calcificada no flexible, NYHA
  III IV , alto riesgo quirúrgico
• Nivel de evidencia C

23
Estenosis Mitral

• Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con
  estenosis
• mitral Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

• Clase IIB
• 1. La valvuloplastia puede ser considerada en
  los sgtes. pac. en ausencia de trombo en AI e
  insuficiencia mitral moderada a sev.
• a. Pac. asintomáticos con estenosis mitral
  moderada a severa,
• morfología favorable para
  valvuloplastia, nueva FA.
• Nivel de evidencia C
• b. Pac. sintomáticos (NYHA II, III,
  IV).AV gt 1,5 cm2., con EM
• hemodinámicamente significativa
• PAP gt 60
  mmhg.
• PCP gt 25 mm hg.
• Gradiente gt 15
  mmHg.
• Nivel de evidencia. C
• c. Pac. con estenosis mitral moderada a
  severa en clase func. III o IV, valva mitral
  calcificada, como alternativa al tratamiento qx.
• Nivel de evidencia C

24
Estenosis Mitral

• Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con
  estenosis mitral. Practice Guidelines.
  ACC/AHA.2006
• Clase III
• 1. Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de
  evidencia C
• 2. Pac. con estenosis mitral moderada a
  severa con trombo en AI
• Nivel de evidencia C.

25
Estenosis Mitral

• Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM)
• Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
• Clase I
• 1. Cx. está indicada (Plastia de ser posible)
  en pac. con EM moderada a severa sintomáticos
  (NYHA III IV), con riesgo Qx.
• aceptable cuando
• No disponemos de valvuloplastia
  percutánea
• La valvuloplastia está contraindicada por
  trombo en AI o Insuf.
• mitral moderada a severa concomitante
• Morfología valvular desfavorable para
  valvuloplastia
• Nivel de evidencia B

26
Estenosis Mitral

• Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM)
• Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
• Clase IIA
• RVM es recomendado en pac. con EM severa con HP
  severa
• (PAP gt 60 mmHg.) CF I II no candidatos a
  valvuloplastia o plastia
• quirúrgica de la mitral. Nivel de evidencia C
• Clase IIB
• Plastia quirúrgica (comisurotomía) de la mitral
  debe ser considerada en pac. con EM moderada a
  severa, asintomáticos, con eventos embólicos
  recurrentes con adecuada anticoagulación y con
  morfología
• valvular favorable para el reparo de la
  valvula mitral
• Nivel de evidencia C
• Clase III
• Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de
  evidencia C

27
INSUFICIENCIA MITRAL
28
Insuficiencia Mitral

• Insuficiencia mitral

Anormalidades en las valvas
Anillo mitral
Cuerdas tendinosas
Músculo papilar
29
Insuficiencia MitralEtiología

• Reumática 50 de los casos
• Incompetencia por rigidez y retracción valvar,
  acortamiento y fusión de cuerdas tendinosas. Mas
  frecuente en varones.
• Cardiopatia Isquémica
• Rotura o disfunción de músculo papilar,
  dilatación del VI con o sin aneurisma.
• Miocardiopatia dilatada
• Ensanchamiento del anillo y desplazamiento hacia
  fuera de los musculos papilares.

30
Insuficiencia MitralEtiología

• Calcificación del anillo mitral
• Principalmente en ancianos.
• Endocarditis bacteriana
• IM aguda, afecta valvas o cuerdas
• Comisurotomia inadecuada, dehiscencia protesica.
• Síndrome de prolapso mitral
• Por degeneracion mixomatosa y elongacion anormal
• de las cuerdas tendinosas

31
Insuficiencia valvular mitral Fisiopatologia

• Disminución de la resistencia al vaciado
  ventricular.
• AI actúa como cámara de descompresión.
• El GC se mantiene al inicio pero al
• haber deterioro ventricular, el volumen
  aumenta y finalmente el GC disminuye.
• Función del VI mas importante predictor de
  sobrevida en IM
• (FE - VSFVI)

32
Insuficiencia MitralCUADRO CLINICO

• Hemoptisis y EAP son raros excepto si hay IM
  Aguda
• Fatiga y debilidad muscular reflejan bajo gasto
  y/o Hipertensión Pulmonar.
• Exploración física
• Pulso venoso yugular normal si no hay ICC
• Latido de punta amplio, desviado afuera y abajo
  (sobrecarga de volumen).

33
Insuficiencia Mitral Exploración física

• Auscultación
• 1er ruido disminuido, incluido en un soplo
• holosistólico de frecuencia alta, en chorro
  de vapor,
• irradiado a axila.
• 2do ruido desdoblamiento fisiológico por cierre
  aórtico
• precoz.(IM grave). P2 reforzado si hay H T P
  . Chasquido
• de apertura refleja EM asociada.
• 3er ruido debido a llenado rápido VI en la IM
  grave
• asociado a soplo mesodiastólico de
  hiperflujo.

34
Insuficiencia MitralExploración física

• Característica del soplo en la IM Severa
• Sistólico largo de intensidad III/VI o mayor
• generalmente acompañado de frémito.
• Irradiación axilar es típica de la IM. Si irradia
  hacia la base pensar en rotura de cuerdas
  tendinosas de valva posterior (se puede confundir
  con EAO)

35
Insuficiencia MitralSINDROME PROLAPSO VALVULA
MITRAL (Enfermedad de Barlow)

• IM de grado variable
• Dolores torácicos, arritmias, embolias
  sistémicas.
• Etiologia degenaración mixomatosa del tejido
  valvular, valva posterior, elongación de cuerdas
  tendinosas .
• Frecuente en mujeres y en el Sd de Marfan.

36
Insuficiencia Mitral Radiología

• Dilatación de aurícula y ventrículo izquierdos
• Congestión pulmonar
• La IM pura no suele acompañarse de calcificación
  valvar.

Aguda Crónica
37
Insuficiencia Mitral Ecocardiografia

• Detecta Crecimiento auricular y sobrecarga de
  volumen del VI
• Rotura tendinosa con movimiento errático de la
  valva
• Endocarditis infecciosa presencia de verrugas.

38
Insuficiencia Mitral Ecocardiografía

• Doppler color

39
Insuficiencia MitralCATETERISMO

• Permite cuantificar la IM

40
Insuficiencia Mitral
Insuficiencia mitral severa
Evaluación clínica eco
SI
NO
Síntomas?
Función VI?
Función VI?
FE gt30 DSF lt55mm
FE lt 30 y/o DSF gt55mm
Disfunción VI FE lt 60 y/o DSF gt40 mm
Función normal FE gt 60 DSF lt 40mm
Es factible la preservación cordal?
CLASE I
CLASE I
Nueva FA? HP?
Plastia mitral o RVM
SI
CLASE IIA
SI
CLASE IIA
NO
NO
Plastia mitral
Plastia mitral factible?
CLASE IIA
SI
Tto médico
Control clínico y eco cada 6 meses
NO
ACC/AHA Pratices Guidelines.2006
41
Insuficiencia Mitral

• Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia
  Mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
• Clase I
• 1. Cirugía recomendada en los sgtes. Pac
• a. Pac. sintomáticos con Insuf. Mitral
  aguda. Nivel de evidencia B
• b. Pac. con Insuf. Mitral severa crónica ,
  NYHA I, II, III o IV, en
• ausencia de disfunciòn severa del VI
  (FE gt 30 o DSFVI lt 55 mm)
• Nivel de evidencia B
• c. Asintomáticos, Insuf. Mitral severa
  crónica con leve a moderada dis
• función del VI (FE 30 60 o DSFVI
  mayor o igual a 40 mm)
• Nivel de evidencia B
• 2. La plastia de la mitral es preferible al
  reemplazo valvular en la mayoría
• de los pac. con insuf. Mitral severa.
  Nivel de evidencia C

42
Insuficiencia Mitral

• Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia
  Mitral severa.
• Practice Guidelines.
  ACC/AHA.2006
• Clase IIa
• 1. La plastia mitral es recomendada en pac.
  asintomàticos con insuf.
• mitral severa y función del VI preservada
  (FE gt 60 y DSFVI lt 40mm)
• en donde la probabilidad de éxito del
  procedimiento sin insuf. mitral
• residual es mayor del 90. Nivel de
  evidencia B
• 2. La cirugía debería considerarse en los
  sgtes. Pac.
• a. Insuf. Mitral severa en asintomàticos
  con FA o HP (PSAP gt 50 em
• reposo o 60mmhg. durante el ejerc.).
  Nivel de evidencia C.
• b. Insuf. Mitral severa debido a una
  alteración del aparato mitral,
• NYHA III o IV y disfunción severa (FE
  lt 30 y/o DSFVI gt 55mm)
• en quienes la plastia mitral es
  altamente probable. Nivel C.

43
Insuficiencia Mitral

• Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia
  mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
• Clase III
• 1. Asintomàticos con Insuf. Mitral severa, con
  función del VI preserva
• da (FE gt 60 y/o DSFVI lt 40 mm) en quienes
  existen dudas razo
• nables acerca de la factibilidad de la
  plastia mitral. Nivel C
• 2. Pac. con Insuf. Mitral leve a moderada.

44

• Anatomía de la Válvula Mitral

45
Insuficiencia Mitral

• Por qué plastia y no reemplazo?
• Mejor preservación de función ventr
• Menor mortalidad operatoria
• Menor relato de complicaciones valv.
• Disminución de requerimientos de
• anticoagulación
• Mejor sobrevida a largo plazo
• Menor prevalencia de endocarditis
• Menor costo

46

• CIRUGÍA
• Técnica Quirúrgica

47

• CIRUGIA
• Técnica Quirúrgica

48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
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(No Transcript)
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Muchas Gracias