MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATA

1
MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATA

• HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS. ALCOY
• MIR R2.GIOVANA CORZO
• F.E.A. UROLOGIA. BELEN CORONEL

2
INTRODUCCION

• 3ª localización más frecuente (Excluyendo Ca.
  Piel, no melanoma)
• 3º causa de muerte por cáncer (tras pulmonar y
  colorrectal)
• 1/6 varones Ca próstata, aumentando la
  probabilidad con edad (9/10 casos en gt65 a.)
• AP 95 Adenocarcinoma

3
FACTORES DE RIESGO

• Herencia 10 de los Ca. próstata.
• 1 familiar de 1º grado x 2
• 2 ó familiares x 5
• Steinberg
  GD, Prostate199017337
• No diferencias en riesgo de
  recidiva
• 
  Kupelian PA, J. Urol. 1997,158
  2197
• No diferencias anatomopatológicas
• 
  Bastacky SI, J. Urol. 1995 153
  987
• 
  Carter BS, J. Urol. 1993150797

4
FACTORES RIESGO

• Andrógenos
• Receptores esteroideos ( en cél.
  tumor)
• Respuesta a tratamiento hormonal
• Inducción experimental con
  hormonas
• Testosterona/Dihidrotestosterona gt
  HBP
• Controversia Limitaciones
  técnico-teóricas

5
FACTORES DE RIESGO

• Dieta
• Alto contenido graso Faltan
  estudios
• Selenio
• Estudio prospectivo aleatorizado (Ca. Piel)
  Reducción incidencia Ca
  Próstata
• Vitamina E
• Ensayo prospectivo incidencia de
  Ca Pulmón
• Reducción 32 incidencia Ca Próstata

6
CLINICA

• No existe sintomatología específica
• Dolor perineal, RAO, Dolor Renoureteral, Sd.
  Paraneoplásico, Hemospermia
• ESTADIOS AVANZADOS

7
DIAGNOSTICO

• CLINICO
• TACTO RECTAL
• S 70-80
• E 93.5
• Limitaciones
• -Variabilidad en explorador
• -Elevado de infraestadiaje

8
DIAGNOSTICO

• MARCADORES
• PSA
• Alta S y poca E
• Elevado en cáncer, HBP,
  prostatitis, infarto prostático
• Falsos positivos en eyaculación,
  biopsia y manipulación

9
DIAGNOSTICO

• EDAD PSA (ng/ml)
• 40-49 0.0-2.5
• 50-59 0.0-3.5
• 60-69 0.0-4.5 70-69
  0.0-6.5
• Por consenso se ha establecido 4 ng /
  ml como valor máximo para todas las edades
• PSA Probabilidad de Ca
• 0-2.4 desconocido
• 2.5-4 12-23
• 4.1-10 25
• gt 10 gt 50

10
DIAGNOSTICO

• Densidad PSA
• PSA/Vol. Prostático (gt0.15)
• PSA libre
• Libre/PSA total(lt 0.18)
• Velocidad PSA
• Aumento de 0.75 ng/ml en 1 año
• Nuevos marcadores
• PCA3 Gen sobreexpresado en Ca
  próstata Elevada S y E. Orina post masaje

11
DIAGNOSTICO

• RADIOLOGICO
• Eco TR
• VPP bajo, elevándose si alteración
  del PSA y el TR
• TAC, RMN y Rastreo óseo
• Estudio extensión

12
DIAGNOSTICO AP

• Biopsia TR próstata
• Hospital 10 cilindros
• Grado Gleason Medida de la
  agresividad del cáncer, estimada por el patólogo.
  Basado en la apariencia de las células
  cancerosas, clasificadas de uno a cinco.
• La puntuación es la suma de los dos patrones más
  comunes, por ejemplo, 3  4  7. (El primero es
  el patrón más común.)

Gleason para el cáncer de la próstata Niveles -
Bajo grado (bien diferenciados) 4 o menos. -
Grado Intermedio (moderadamente diferenciado) 4
a 7. - Alto Grado (pobremente diferenciado) 8
a 10
.
13
Escala de Gleason asociando la morfología de la
glándula prostática con el riesgo de cáncer de
próstata. 1. Células pequeñas y uniformes. 2 Más
espacio entre las células. 3 Infiltración de
células no glandulares en la periferia. 4 Masas
irregulares de células con pocas glandulares. 5
No se presencian células glandulares. A medida
que la escala aumenta, la diferenciación de las
células glandulares se vuelve más pobre.
14
SISTEMA TNM
15
ESTADIOS
16
TRATAMIENTO

• Opciones diversas en función del estadio
• Tener en cuenta edad, calidad de vida, esperanza
  de vida
• Decisión terapéutica consensuada con el paciente.
• Siempre información sobre todas las opciones,
  pros y contras

17
TRATAMIENTO

• Quimioprevención
• Finasteride / Dutasteride
• niveles de DHT
• Estudios con Finasteride vs. Placebo no reducción
  significativa de la incidencia del Cáncer de
  Próstata
• En marcha estudios de los 2 fármacos con
• gtnº pacientes y a largo plazo

18
TRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO

• 1. OBSERVACION
• Pacientes asintomáticos
• No tratar hasta que aparezcan síntomas
• Control periódico con TR y PSA
• Riesgo de metástasis
• Bien diferenciados 19
• Moderadamente diferenciados 42
• Indiferenciados 74
• OPCION VALIDA PARA ENFERMOS CON CANCER BIEN
  DIFERENCIADO Y EXPECTATIVA DE VIDA lt 10 a.

19
TRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO

• 2. PROSTATECTOMIA RADICAL
• Expectativa de vida gt10 a. No patología grave
• Complicaciones
• Incontinencia 5-20
• Impotencia 30-100
• Estenosis anastomosis 1-19
• Mortalidad Q lt0.5
• Sobrevida libre de enfermedad 75-90 5 a.

20
TRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO

• 3. RADIOTERAPIA
• Externa. Dosis gt 70Gy
• Braquiterapia
• Gleason bajo, PSAgt10 ng / ml,
  Volumen prostático bajo
• Complicaciones
• Cistitis, rectitis,
  impotencia, estenosis uretral
• Sobrevida a los 10 años similar a PR?
• Mayor tasa de recidiva bioquímica.

21
TRATAMIENTO E. LOCALMENTE AVANZADA T3 N0-1 MO

• TERAPIAS COMBINADAS
• CIRUGIA HORMONOTERAPIA O RADIOTERAPIA
• RADIOTERAPIA HORMONOTERAPIA
• OBSERVACIO Y TRATAMIENTO DIFERIDO
• .

22
TRATAMIENTO ENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2

• HORMONOTERAPIA
• PRIMERA LINEA
• ESTROGENOS (DEB, Etinil estradiol)
• ORQUITECTOMIA BILATERAL
• ANTAGONISTAS LHRH
• ANTIANDROGENOS
• No parece aumentar la supervivencia, se asocia
  con reducción de los niveles de PSA.
• Efectos secundarios disfunción eréctil, pérdida
  de la libido, depresión, trastornos de la
  memoria, pérdida de masa ósea y muscular.

23
TRATAMIENTO ENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2

• SEGUNDA LINEA
• KETOCONAZOL
• CORTICOIDES
• RADIOTERAPIA PALIATIVA
• 3. QUIMIOTERAPIA EN HORMONORESISTENTES

24
SCREENING ?

• Requiere pruebas de Dg. en ausencia de síntomas
  PSA, TR y biopsia
• Pretende identificar los canceres en un estadio
  temprano y tratable, con aumento las
  posibilidades tto exitoso, reduciendo mortalidad
  y preservando calidad de vida

25
FRAME Y CARLSON

• Ser una causa frecuente de morbimortalidad
• (además de prevalente, impacto clínico)
• Ser detectable y tratable en etapa presintomática
• Tener pruebas Dg. eficaces (precisas, seguras y
  aceptables)
• El TTo. temprano debe ser mejor que el
  tratamiento en la etapa sintomática o de
  diagnóstico habitual
• El daño potencial de la intervención ltlt TTo. no
  precoz

SI
NO hay evidencia
NO se cumple
26
RECOMENDACIONES

• A FAVOR
• American Cáncer Society, Urology Association,
  American College of Radiology
• Recomiendan TR (gt de 40 años) PSA (gt 40 años
  s/ factores de riesgo, gt 50 años anual)
• EN CONTRA
• American Task Force
• (recomendación tipo C para TR y PSA)
• Canadian Task Force

27
POR LO TANTO

• No existen en la actualidad trabajos de
  suficiente poder de evidencia, que demuestren que
  la detección precoz tiene un efecto claramente
  beneficioso o nocivo
• Entonces, a los pacientes entre 50-79 años se les
  debería informar de los pro y los contras de su
  detección.
• Actualmente se están llevando a cabo grandes
  estudios de screening con PSA en USA ( the
  Prostate, Lung, Colon, and Ovary screening trial)
  que finaliza en el 2009, y en Europa (the
  European Randomized Study of screening for
  Prostate Cáncer) que finalizará entre el 2004 y
  el 2009.