Diapositiva 1

1
TRATAMIENTO MEDICO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO
Dr. Guillermo Venegas Villalobos
2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
509 Lactantes 10 11 meses / sanos
31 21 Reflujos ácidos / día 11 21 Indice de
reflujo Límite Superior 73 reflujos ácidos / día
Vandenplas. Pediatrics 1991 88 834 - 846
7
Niños menores de 9 años sanos
5,4 Indice de reflujo Límite Superior 25
reflujos ácidos / día
Euler. Gastroenterology 1998 80 957 - 61
8
Adultos sanos
6 Indice de reflujo Límite Superior 45
Jamiesm. Am. J. Gastroenterol 1992 87 1071 - 5
9
(No Transcript)
10

• Síntomas Generales
• Vómito recurrente
• Pérdida o poco ascenso ponderal
• Irritabilidad regurgitación
• ESOFAGICOS
• Dolor retroesternal Pirosis
• Anemia ferropevica
• Disfagia
• SUPRAESOFAGICOS
• Respiratorios
• Bronquitis recurrente (tos)
• Neumonia aspirativa
• Laringitis
• Asma
• Otros
• Apnea obstructiva - ALTE

11
Diagnóstico

• Imágenes
• Endoscopía Biopsia
• pH metría
• Cintigrafía
• Fibronasolaringoscopía
• Impedancia intraluminal

12
Objetivos del tratamiento

• Aliviar los síntomas
• Asegurar peso / talla adecuado
• Mejorar la inflamación causada por el reflujo
  ácido (esofagitis)
• Prevenir las complicaciones asociadas a reflujo
  crónico (respiratorias y otras).

13

• Tratamiento Médico
• Estilo de vida
• Ambiente
• Régimen de alimentación
• Postural
• Tratamiento Farmacológico
• Prokinéticos (vaciamiento gástrico)
• Antiácidos ( acidez gástrica)
• Inhibidor bomba de protones (acidez gástrica)
• Antagonistas H2 (acidez gástrica)
• Agonista GABA (??) relajación EEI)
• Tratamiento Quirúrgico

14

• Régimen de alimentación
• Alimentación frecuente en pequeños volúmenes
• Menor reflujo en la pH metría al usar volumen de
  dextrosa al 5 y con mayor frecuencia.

Vandenplas. Euro Journal of Pediatric 1997 156
343 - 347
15

• Formula con contenido bajo en grasas y
  compensatorio en carbohidratos
• Estudios controlados
• Las variables pH métricas no están influenciadas
  por el uso de alimentación Láctea con contenido
  bajo en grasas.

Vandenplas. Euro Journal of Pediatric 1988 148
152 4 Blecker. Eur K. Gastroenterol Hepatol.
1993 5 47 - 50
16
Uso de formulas con predominio de caseína
Los estudios sugieren que estas formulas 20
lactoalbumina / 80 caseína disminuyen el
vaciamiento gástrico en relación a la formula 60
/ 40 de inicio.
Talia. J. Pediatr Gastroenterol and Nutrition
1992 15 297 301
17
Rol de la alimentación natural versus la
artificial
Se midió la acidez esofágica en RNT sanos, ya sea
alimentados al pecho o con formula de inicio
durante varias etapas del sueño. En etapa activa
los RN alimentados con formula aumentaron el Nº
de reflujos y tuvieron mayor exposición
esofágica a la acidez que los con lactancia
natural.
Heacock. J. Pediatric Gastroenterol and
Nutrition 1992 14 41 6
18
Formulas Hipoalergénicas
Evidencia tipo 1 que un grupo de niños con vómito
recurrente y refractario a tratamiento presentan
alergia a la proteina a la leche de vaca.
Mejoría de los síntomas al usar hidrolizados (
1-10 días) y recaída con el enfrentamiento.
Hill. J. Allergy Clin Inmunol 1995 96 386 94
19
Formulas Hipoalergénicas
Un estudio encontró que los IgG anti-ß
lactoglobulina el mayor componente antigénico en
la L.V. estaba presente en niños con síntomas de
Rge y estos niveles caían con el uso de
hidrolizados. El mismo autor describió las
características de la pH metría del reflujo
secundario a ALV.
Cavotaro. Am J. Gastroenterol 1996 91 1215
20 Cavotaro. Arch. Dis of Child 1996 75 51 - 6
20
Formulas Hipoalergénicas
La Alergia a Lv produce a nivel del esofago y
estomago una respuesta anomala en la
neuromusculatura llevando a regurgitación.
Report working group . World Congress Pediatr
Gastroenterol. Boston, 2000.
21
Dietas Hipoalergénicas
Grupo de Trabajo NASPGN recomienda uso de
formulas hipoalergénicas en tratamiento de prueba
por una o dos semanas.
J. Ped Gastroenterol and Nutrition 2001 32 5
87 J. Ped Gastroenterol and Nutrition 2003 32
5 52
22
Agentes Espesantes
Agentes espesantes de la formula no mejoran los
scores de reflujo en la pH metría, pero
disminuyen los episodios de vómitos.
Vandenplas. Clin Pediatri 1987 2666 8
Bailey DJ. J. Pediatri 1987 110 107 9
Orenstein. J. Pediatr 1987 110 187 - 9
23
Tratamiento Postural
Lactantes que presentan algún grado de
desnutrición pueden ganar peso con formulas de
alta densidad calórica.
Recomendaciones NASPGN J. Pediatric
Gastroenterol and Nutrition 2001 32 187-9
24
Agentes Espesantes
El Comité Científico para Alimentos de la UE
acepta el suplemento de almidón hasta 2 gr x 100
ml en la formula infantil, ya que esta
concentración no influye en la absorción de
nitrógeno, hierro, zinc y calcio
Resolución Abril 27, 1983
25
Agentes Espesantes
Agentes espesantes de uso amplio en Europa como
derivados de algarroba y fríjol utilizadas en
formulas al 0.4 0.5 han disminuído el vómito y
la exposición esofágica al ácido comparándolas
con formulas habituales o espesadas con cereal de
arroz.
Vandenplas. Euro Journal of Pediatri 1987 153
419 23
26
Agentes Espesantes
En adultos la adición de harina de algarroba a
dietas mixtas han resultado en la disminución de
la absorción de calcio, fierro y zinc. Sin
embargo, este mismo agente puesto en una formula
con una concentración al 0.5 no ha reportado
trastornos en la absorción y tampoco en
parámetros antropométricos en RN y lactantes de 3
meses.
Levtuchenko. J. Pediatri Gastroenterol 1997 29
491 97
27
Formula AR
Formulas con contenido de harina de algarroba o
gel extractado de poroto son aceptados como
aditivos en la formula para lactantes y
pre-escolares por el comité científico para
alimentos de la Comisión Europea en
concentraciones de 0.4 0.5, pero no para niños
sanos.
Resolución Marzo 21, 1997.
28
Formula AR
En Norteamérica y América Latina existen formulas
con agregado de almidón pre-cocido de arroz o
maíz aportando el 30 del total de carbohidratos,
con aporte de 3,3 gr x 100 ml. Estas formulas
tienen la proporción de 20 lactoalbumina / 80
caseína, por lo que se recomienda después del 4º
mes de edad.
29
Formula AR

• Grupo de trabajo ESPGAHN respecto a formulas AR
  recomienda
• No usarla como UNICA TERAPIA en niños con reflujo
  gastroesofágico mas severos y complicados.
• La etiqueta AR debe ser reservada solo a aquellas
  formulas con estudios randomizados.
• La etiquetación debe dejar en claro que la sigla
  AR se refiere a anti-regurgitación y no a
  anti-reflujo.
• El uso de fórmulas etiquetadas como AR debe ser
  solo por indicación médica.

Acta Pediatri 1998 87 262 8
30
Alimentación por sonda
En pacientes con severa desnutrición y/o
aspiraciones pulmonares repetidas puede ser útil
recuperarlos con alimentación fraccionada por SNG
o nasoyeyunal para promover peso, crecimiento y
prevenir patología pulmonar.
Recomendaciones NASPGN J. Pediatri Gastroenterol
and Nutrition 2001 32 187-9
31
Tratamiento Postural
La clásica posición semi-sentado, en silla
especial conlleva más irritabilidad, llanto y
menos tiempo de sueño () y también mayor
exposición de la mucosa esofágica al pH ácido si
se le compara con la posición prona simple o
anti- Trendelenburg 30º
Orestein. Pediatrics 1990 85 765 67
32
El registro de pH esofágico ha demostrado que
lactantes tienen menor reflujo ácido en posición
prona que la supina. Con 79 lactantes con enf.
por reflujo esofágico (11.6 27 meses) el índice
de reflujo durante el sueño fue de 24 en
posición supina y 8 en la prona.
Meyer. Pediatrics 1982 69 768 772
33
En 60 RN asintomáticos el índice de reflujo fue
de 5 en supina y 1 en los prona.
Vandenplas. Journal Pediatri Gastroenterol and
Nutrition 1985 4 356 61
34
Tratamiento Postural
La posición prona anti-Trendelunburg 30º con
cabeza levantada se observó más efectiva que la
posición prona simple. No hubo variación
comparando la posición supina simple que la
supina con elevación de 30º.
Orenstein Journal of Pediatr 1990 117 184 7
35
(No Transcript)
36
Tratamiento Postural
La posición lateral izquierda tiene el mismo
rendimiento que la prona tanto en niños como
adultos.
Katz. J. Clin. Gastroenterol 1994 18 280 -
3 Khoury. Am J. Gastroenterol 1999 94 2069
73
37
Muerte súbita y posición prona
Publicaciones han demostrado la asociación entre
muerte súbita y posición prona. Nordic Report
demostró que el OR para mortalidad por SIDS fue
de 13,9 para la posición prona al dormir y 3,5
para lateral comparado con la supina.
Pediatrics 1997 100 151 - 60
38
Muerte súbita y posición prona
En California las tasas de muerte súbita cayeron
de 1.2 a 0.7 por 1000 después de una fuerte
campaña anti-posición prona.
J.Pediatr Gastroenterol Nutrition 2001 32 S9.
39
AAP recomienda la posición supina al dormir.
Pediatrics 2000 105 650 - 6
40
La posición prona puede ser utilizada
post-prandial con lactante despierto. En casos
muy calificados de reflujo severo, sopesando
costo-beneficio podría utilizarse en lactantes
durante el sueño.
Recomendaciones NASPGN J. Pediatr Gastroenterol
and Nutrition 2001 32 5 - 8