Cncer Gstrico en Chile' Epidemiologa y aspectos antomopatolgicos'

1
Cáncer Gástrico en Chile.Epidemiología y
aspectos anátomo-patológicos.

• Dr. Miguel Angel Villaseca H.
• Unidad de Anatomía Patológica. Universidad de la
  Frontera y Hospital Regional Temuco.
• -TEMUCO-

2
Historia

• Cruveilhier úlceras gástricas benignas y
  malignas (1830).
• Bayle síntomas y las lesiones de los tumores
  gástricos malignos (1839).
• Theodor Billroth primera resección gástrica por
  cáncer (1881).
• Schlatter primera gastrectomía total con éxito
  (1897).
• Von Den Veldern gastroacidograma (1879).
• Estudios radiológicos (1910).
• Endoscopía digestiva flexible década del 60.

3
Tasa de mortalidad ajustada por edad, Chile 1985
- 1996
8 6 4 2 0
Tasa de mortalidad ajustada
Año
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991
1992 1993 1994 1995 1996
6,60 6,30 5,98 6,14 6,06 6,13
5,69 5,47 5,47 5,27 5,34 5,22
Tasa Ajustada
Departamento de Epidemiología, Disap - Minsal -
Chile
4
Departamento de Epidemiología, Disap - Minsal -
Chile
5
Tasa de mortalidad por causas específicas - ambos
sexos, Chile 1996
Departamento de Epidemiología, Disap - Minsal -
Chile
n
Tasa

• Infarto agudo miocardio 5648 39,17
• Bronconeumonía 4538 31,47
• Cirrosis y otras crónicas del hígado 3589
  24,89
• Enf. Cerebrovascular aguda 3547 24,60
• Tumor maligno del estómago 2632 18,25
• Otras causas mal definidas 2385 16,54
• Diabetes mellitus 2278 15,80
• Isquemia crónica del corazón 2261 15,68
• Neumonía 1966 13,63
• Tumor maligno tráquea, bronquio,pulmón
  1811 12,56
• Subtotal 30655
• Resto 48468
• Total 79123

6
Tasa de mortalidad por causas específicas -
hombres, Chile 1996
Departamento de Epidemiología, Disap - Minsal -
Chile
n
Tasa

• Infarto agudo miocardio 3412 47,83
• Cirrosis y otras crónicas del hígado 2654
  37,20
• Bronconeumonía 2314 32,44
• Tumor maligno del estómago 1744 24,45
• Enf. Cerebrovascular aguda 1695 23,76
• Tumor maligno tráquea, bronquio,pulmón
  1269 17,79
• Otras causas mal definidas 1229 17,23
• Tumor maligno de la próstata 1153 16,16
• Isquemia crónica del corazón 1062 14,89
• Lesiones accidentales o intencionales 1054 14,77
• Subtotal 17586
• Resto 26213
• Total 43779

7
Tasa de mortalidad por causas específicas -
mujeres, Chile 1996
Departamento de Epidemiología, Disap - Minsal -
Chile
n
Tasa

• Infarto agudo miocardio 2236 30,69
• Bronconeumonía 2224 30,53
• Enf. Cerebrovascular aguda 1852 25,42
• Diabetes mellitus 1248 17,13
• Tumor maligno vesícula y vías biliares
  1237 16,98
• Isquemia crónica del corazón 1199 16,46
• Otras causas mal definidas 1156 15,87
• Tumor maligno de la mama 962 13,21
• Cirrosis y enferm. crónicas del hígado 935
  12,84
• Neumonía 934 12,82
• Tumor maligno del estómago 888 12,19
• Subtotal 13983
• Resto 21341
• Total 35324

8
Principales causas de defunción de origen
digestivo, Chile 1983
n

• Cánceres 5998 44,5
• Estómago 2419 18,0
• Vesícula Biliar 947 7,0
• Hígado 4277 31,7
• Cirrosis hepática 4085 30,3
• Otras 3200 23,8
• Infecciones intestinales 779 5,8
• Colecistopatías 598 4,4
• Úlcera péptica 313 2,3
• TOTAL 13475 100,0

E. Medina Las enfermedades digestivas en Chile
panorama epidemiológico. Rev Med Chile, 1988.
9
Riesgo de morir por cáncer en Chile según edad.
Principales localizaciones. 1980.
Incidencia acumulada
65 años
85 años

• Estómago 1,3 7,1
• Útero 1,0 2,5
• Mama 0,7 2,3
• Broncopulmonar 0,6 2,5
• Esófago 0,25 1,6
• Leucemias 0,21 0,5
• Linfomas 0,2 0,6
• Próstata 0,17 3,6
• Páncreas 0,16 0,9
• Colon 0,14 1,0

E. Medina, A. Csendes Características
epidemiológicas del cáncer en Chile. Rev Med
Chile, 1983.
10
Importancia relativa de los principales cánceres
en Chile, según porcentaje de muertes en
hombres, 1982 - 1991
Epidemiología Descriptiva del Cáncer Digestivo
en Chile (1982-1991) Ferreccio C et al. PUC -
OPS - Minsal - Chile, 1995.
11
Importancia relativa de los principales cánceres
en Chile, según porcentaje de muertes en
mujeres, 1982 - 1991
Epidemiología Descriptiva del Cáncer Digestivo
en Chile (1982-1991) Ferreccio C et al. PUC -
OPS - Minsal - Chile, 1995.
12
Mortalidad por Cáncer Gástrico en Chile 1940 -
1993
40 35 30 25 20 15 10 5
Tasa por 100.000 hab.
40 45 50 55 60 65 70
75 80 85 86 87 88 89
90 91 92 93
Medina 1980
Serra 1997
13
Mortalidad por Cáncer Gástrico en Chile, según
sexo, 1982 - 1991
3025 20 15 10 5
Tasa por 100.000 hab.
1982 1983 1984 1985 1986 1987
1988 1989 1990 1991
HOMBRES
MUJERES
TOTAL
Epidemiología Descriptiva del Cáncer Digestivo
en Chile (1982-1991) Ferreccio C et al. PUC -
OPS - Minsal - Chile, 1995.
14
Mortalidad por Cáncer Gástrico en Chile, según
sexo y edad. Tasas acumuladas 1982-1991
5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 10
00 500
Tasa por 100.000 hab.
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69
70-74 75-79 80
Hombres
Mujeres
TOTAL
Epidemiología Descriptiva del Cáncer Digestivo
en Chile (1982-1991) Ferreccio C et al. PUC -
OPS - Minsal - Chile, 1995.
15
Tasa de Mortalidad por Cancér Gástrico ajustada
por edad 1986-88 (Boring et al. 1992)
Tasa por 100.000 hab.
MUJERES (ranking)
HOMBRES (ranking)

• Corea del Sur 54,6 (1) 23,7 (1)
• Costa Rica 49,9 (2) 23,1 (2)
• Ex-URSS 38,4 (3) 16,5 (5)
• Japón 37,9 (4) 17,2 (4)
• Chile 34,8 (5) 14,1 (7)
• China 31,2 (6) 15,6 (6)
• Ecuador 26,8 (7) 19,1 (3)
• Argentina 13,4 (29) 5,6 (32)
• USA 5,3 (49) 2,3 (49)
• Tailandia 1,1 (50) 0,6 (50)

16
Tasa de Mortalidad por Cancér Gástrico ajustada
por edad 1971 y 1986-88
Tasa por 100.000 hab.
1971
1986-88
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres

• Japón 38,5 25,0 37,9 17,2
• Chile 38,7 24,1 34,8 14,1
• Costa Rica 37,3 22,4 49,9 23,1
• España 16,8 12,1 14.2 6.5
• Portugal 23,6 15,7 24.4 11.9
• USA 5,3 3,2 5,3 2,3
• Canadá 9,2 5,4 7.5 3.3
• (1988-1992)

17
Mortalidad por Cáncer Gástrico en Chile según
regiones (1982 - 1991)
1982 1991 I Región 18,0 10,7 II
Región 13,9 14,0 III Región 14,4 11,4 IV
Región 21,5 20,0 V Región 24,1 19,1 Región
Metropolitana 17,6 15,7 VI Región 22,7 19,1 VII
Región 35,5 24,4 VIII Región 26,9 25,9 IX
Región 24,6 25,3 X Región 17,1 20,5 XI
Región 13,4 19,8 XII Región 17,3 16,7 Tasa
Nacional 21,2 18,9
Epidemiología Descriptiva del Cáncer Digestivo
en Chile (1982-1991) Ferreccio C et al. P. Univ
Catol Chile, 1995.
18
(No Transcript)
19
Evolución de la Mortalidad por Cáncer Gástrico en
Chile según comunas evaluación de dos períodos
(1968-1969 y 1985-1991)
1968-1969 (a)
1985-1991 (b)

• Arica 17,8 9,8
• Iquique 25,3 11,7
• Antofagasta 18,7 13,8
• Copiapó 28,8 11,6
• Coquimbo 32,1 16,8
• Valparaiso 33,9 (9) 24,6 (3)
• Santiago Poniente 32,3 (10) 23,3 (5)
• Rancagua 36,5 (5) 13,2
• San Fernando 35,2 (6) 20,3 (8)
• Curico 48,0 (1) 21,2 (7) (57.7)
• Talca 35,2 (7) 24,3 (4)
• Chillan 44,2 (2) 26,8 (2)
• Concepción 34,0 (8) 19,3 (9)
• Los Angeles 43,6 (3) 22,9 (6)
• Temuco 32,3 (10) 17,8 (40,9)
• Valdivia 40,5 (4) 31,9 (1)
• Osorno 26,2 19,3 (9)
• Puerto Montt 26,6 16,6
• Coyhaique 26,5 15,6

(a) Ernesto Medina, 1973. (b) Catterina
Ferreccio et al., 1995.
20
UICC, Ginebra, 1998.
21
UICC, Ginebra, 1998.
22
Teorías histogénicas

• Gastritis crónica con anacidez secundaria a
  atrofia gástrica y procesos hiperplásico-degenerat
  ivos Ménétrièr(1888), Hauser (1926),
  Lubarsch(1926), Konjetzny (1928).
• Hauser ulcus crónico (1926).
• Hoff falta de ácido clorhídrico con reemplazo
  por ácido láctico y lactobacilos (1950).

23
Precursores de Cáncer Gástrico en la literatura
chilena

• Dr. Luis Silva Risopatrón, Boletín Hospital Viña
  del Mar 18 102, 1962. Relaciones entre úlcera
  gástrica y cáncer.
• Dr. Roberto Zaldivar, Revista Médica de Chile
  99(11) 876-81, 1971. Anatomía Patológica de los
  precursores del carcinoma gástrico en pacientes
  chilenos, incluyendo algunos aspectos
  experimentales Revisión crítica de la
  literatura.
• Úlcera gástrica.
• Gastritis crónica.
• Metaplasia intestinal.
• Pólipos adenomatosos.

24
Posibles condiciones precursoras de cáncer
gástrico

• Gastritis crónica por H. pylori.
• Gastritis atrófica.
• Metaplasia intestinal.
• Pólipos gástricos.
• Remanente gástrico post-gastrectomía.
• Displasia epitelial (adenoma).
• Enfermedad de Ménétrièr.
• Ulcera péptica crónica.
• Gastritis quística profunda.

25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Gastritis, proliferación celular y carcinogénesis
gástrica
Oxidantes, óxido nítrico peroxinitritos
Antioxidantes
Daño al ADN
INFLAMACIÓN CON HIPERPLASIA FOVEOLAR
PROLIFERACIÓN
MUTACIONES
NORMAL
APOPTOSIS
METAPLASIA
ATROFIA GLANDULAR
DISPLASIA
Adaptado de Correa P y Miller M. Carcinogenesis,
apoptosis and cell proliferaction. British
Medical Bulletin 1998 54 151-162.
29
Reducción del índice de apoptosis en gastritis
por H. pylori Efecto del tratamiento
anti-oxidante
Reduccíon en Índice de Apoptosis
Tipo de Tratamiento
30
Gastritis, proliferación celular y carcinogénesis
gástrica
Daño al ADN
INFLAMACIÓN (GASTRITIS)
Nitrosaminas
HIPERPLASIA FOVEOLAR
PROLIFERACIÓN
MUTACIONES
NORMAL
APOPTOSIS
METAPLASIA
ATROFIA GLANDULAR
DISPLASIA
CARCINOMA
31
H. pylori, compuestos nitrogenados y daño
celular en mucosa gástrica
Infección por H. pylori
Gastritis
Expresión del gen iNOS
Óxido Nítrico (NO)
Peroxinitrito (ONOOH)
Daño Celular (ADN, lípidos, mitocondrias, etc)
iNOS óxido nítrico sintasa-inducible.
32
Anti-oxidantes, compuestos nitrogenados y daño
celular en mucosa gástrica
Infección por H. pylori
Gastritis
ß-Caroteno
Expresión del gen iNOS
Óxido Nítrico (NO)
Peroxinitrito (ONOOH)
Ácido ascórbico
ß-Caroteno
Daño Celular (ADN, lípidos, mitocondrias, etc)
iNOS óxido nítrico sintasa-inducible.
33
Compuestos nitrogenados y daño celular en mucosa
gástrica
Nitrato Reductasa (Bacteriana)
Dieta, Saliva
Nitritos
NO
Ácido (HCl)
Antimicrobiano
N2O3
Nitrosaminas
Daño Celular (ADN, lípidos, mitocondrias, etc)
iNOS óxido nítrico sintetasa-inducible.
34
Factores protectores y de riesgo en cáncer
gástrico
Factores protectores
Té verde Vitamina C Antipromotores
Dieta Vegetales verdes y amarillos
Antioxidantes polifenoles
Recogedores de nitrato (metil-prolina)
Carcinoma
Antioxidantes b-caroteno
Displasia
Metaplasia incompleta
Gastritis atrófica
Mucosa normal
Nitrosaminas
Alquitrán del tabaco
NaCl
Helicobacter pylori
Cigarrillo
Oxido nítrico sintasa
Dieta Alimentos salados, pescados y carne asada
Virus de Epstein-Barr
Inflamación
Alcohol
Factores de riesgo
35
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36
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37
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38
MACROSCOPÍA
39
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MACROSCOPÍA
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MACROSCOPÍA
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MACROSCOPÍA
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56
MACROSCOPÍA
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MACROSCOPÍA
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MACROSCOPÍA
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66
MACROSCOPÍA
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68
MACROSCOPÍA
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72
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73
Clasificación Histológica OMS

• Adenocarcinoma in situ / displasia intensa
• Adenocarcinoma papilar
• Adenocarcinoma tubular
• Adenocarcinoma mucinoso (gt 50)
• Carcinoma de células en anillo de sello (gt 50)
• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinoma epidermoide
• Carcinoma de células pequeñas
• Carcinoma indiferenciado
• Otros carcinoide, adenocarcinoide, etc

74
Grados Histológicos

• OMS
• Grado 1 bien diferenciado
• Grado 2 moderadamente diferenciado
• Grado 3 poco diferenciado
• Broders modificada
• Grado 1 gt 95 del tumor constituido por
  glándulas
• Grado 2 50 a 95 del tumor constituido por
  glándulas
• Grado 3 5 a 49 del tumor constituido por
  glándulas
• Grado 4 lt 5 del tumor constituido por glándulas

75
Clasificación de Lauren

• Característica Tipo Intestinal Tipo Difuso
• Forma Macroscópica Poliposo - Expansivo Ulcerado
  - Infiltrativo
• Caract. Microscópicas
• -Diferenciación Bien a Moderada Poco
• Papilar o tubular Células en anillo de sello
• -Mucosecreción En lúmenes glandulares Abundante,
  en estroma
• -Patrón de crecimiento Expansivo No-cohesivo
• -Metaplasia Intestinal Muy frecuente Poco
  frecuente
• Caract. Clínicas
• -Edad (años) 55 48
• -Sexo (MF) 21 11
• -Tendencia incidencia decreciente estable
• -Sobrevida a 3 años 43 35

76
TIPO DIFUSO DE LAURÉN
77
TIPO INTESTINAL DE LAURÉN
78
(No Transcript)
79
(No Transcript)
80
(No Transcript)
81
PERMEACIONES LINFÁTICAS
82
PERMEACIONES VASCULARES
83
CLASIFICACIÓN TNM (T)
84
CLASIFICACIÓN TNM (T2)
85
CLASIFICACIÓN TNM (N)
86
Estado Ganglionar Linfático OMS

• Nx no evaluado
• N0 sin metástasis ganglionares linfáticas
• N1 metástasis en ganglios perigástricos hasta 3
  cm del borde del tumor primario
• N2 metástasis en ganglios perigástricos más allá
  de 3 cm del borde del tumor primario o en grupo
  G7 (arteria gástrica izquierda), G8 (arteria
  hepática común), G9 (arteria celíaca), G10
  (arteria esplénica)
• Compromiso ganglionar linfático G11 o mayor es
  considerado metástasis a distancia (M1)

87
Estado Ganglionar Linfático UICC/AJCC 1997 (pN)

• pN0 sin metástasis ganglionares linfáticas.
• pN1 1 a 6 ganglios linfáticos comprometidos.
• pN2 7 a 15 ganglios linfáticos comprometidos.
• pN3 más de 15 ganglios linfáticos comprometidos.

88
CLASIFICACIÓN TNM (T)
89
CLASIFICACIÓN TNM (T2)
90
CLASIFICACIÓN TNM (N)
91
Estado Ganglionar Linfático OMS

• Nx no evaluado
• N0 sin metástasis ganglionares linfáticas
• N1 metástasis en ganglios perigástricos hasta 3
  cm del borde del tumor primario
• N2 metástasis en ganglios perigástricos más allá
  de 3 cm del borde del tumor primario o en grupo
  G7 (arteria gástrica izquierda), G8 (arteria
  hepática común), G9 (arteria celíaca), G10
  (arteria esplénica)
• Compromiso ganglionar linfático G11 o mayor es
  considerado metástasis a distancia (M1)

92
Estado Ganglionar Linfático UICC/AJCC 1997 (pN)

• pN0 sin metástasis ganglionares linfáticas.
• pN1 1 a 6 ganglios linfáticos comprometidos.
• pN2 7 a 15 ganglios linfáticos comprometidos.
• pN3 más de 15 ganglios linfáticos comprometidos.

93
Evolución Natural

• Estenosis pilórica.
• Perforación.
• Hemorragia digestiva alta masiva.
• Metástasis.
• Caquexia.

94
Factores de importancia pronóstica en Cáncer
Gástrico

• Factores relacionados al paciente
• Sexo
• Edad
• Tipo y duración de los síntomas
• Baja de peso
• Morbilidad asociada
• Estado inmune

95
Factores de importancia pronóstica en Cáncer
Gástrico

• Factores relacionados al tratamiento
• Tipo de resección quirúrgica
• Calidad de la resección curativa
• Calidad del centro hospitalario
• Empleo de transfusión intraoperatoria
• Quimioterapia adyuvante
• Quimioterapia neo-adyuvante
• Radioterapia adyuvante
• Radioterapia intraoperatoria

96
Factores de importancia pronóstica en Cáncer
Gástrico

• Factores relacionados al tumor
• Etapificación TNM (también T, N y M
  individualmente)
• Diámetro tumoral
• Permeaciones vasculares linfáticas
• Permeaciones vasculares venosas
• Permeaciones perineurales
• Localización del tumor
• Tipo de Borrmann
• Grado histológico
• Cantidad de ganglios linfáticos resecados
• Clasificación de Lauren, Ming, Nakamura, Goseki

97
Factores biológicos de importancia pronóstica en
Cáncer Gástrico

• Proteasas e inhibidores de proteasas
• Inhibidor del activador de plasminógeno (PAI-1)
• Catepsina D
• Antígenos de proliferación celular
• Antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA)
• Ki-67
• Ciclinas de fases G1 y G2
• Quinasas dependientes de ciclinas
• Inhibidores quinasas dependientes de ciclinas
  (p16)
• Moléculas de adhesión
• CD44 / CD44 variante 6
• Caderina E

98
Factores biológicos de importancia pronóstica en
Cáncer Gástrico

• Productos de oncogenes y genes supresores de
  tumores
• c-erbB-2/p185
• p53
• Factores de crecimiento y receptores de factores
  de crecimiento
• Factor de crecimiento epidérmico (EGF)
• Factor de crecimiento transformante alfa (TGF-a)
• Receptor EGF/TGF -a
• c-met (receptor del factor de crecimiento de
  hepatocitos, HGF)
• Otros
• bcl-2
• Índice TUNEL (tasa de apoptosis)
• Inestabilidad genética