ANESTESIA Y DIABETES

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ANESTESIA Y DIABETES
Raquel Durá Navarro Servicio de Anestesiología,
Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de
Formación Continuada Valencia 13 de Junio del 2006
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Introducción

• Patología endocrinológica más frecuente en los
  pacientes que van a ser intervenidos
  quirúrgicamente.
• Fisiopatología compleja déficit / resistencia a
  la acción de la insulina.
• Manifestaciones clínicas
• Síndrome metabólico
• PPP
• CAD/CHNC
• Síndrome vascular
• Microangiopatía
• Macroangiopatía
• Síndrome neuropático
• Autónomo
• Periférico

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PACIENTE DIABETICO
HIPERGLUCEMIA Lipogénesis y formación de cuerpos
cetónicos Situaciones de cetoacidosis Daño
cerebral irreversible
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VALORACION PREOPERATORIA
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EVALUACION PREOPERATORIA

• Anamnésis y exploración física
• Tipo de DM y evolución
• Régimen terapéutico insulina/ antidiabéticos
  orales
• Antecedentes de complicaciones agudas
• Cetoacidosis
• Coma hiperosmolar
• Hipoglucemia
• Control metabólico preoperatorio Hb glicosilada
  5 7
• Tipo y duración de la cirugía.
• Complicaciones degenerativas sistémicas
• Macroangiopatía. Manifestaciones cardiovasculares
• Microangiopatía. Nefropatía diabética
• Neuropatía disautonómica
• Anomalías de la estructura del colágeno Prever
  una intubación difícil
• Exploraciones complementarias
• Plan de manejo preoperatorio del paciente
  diabético

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ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

• Clasificación de la Diabetes Mellitus
• Diabetes mellitus tipo 1(destrucción de células
  beta, ausencia de insulina)
• Autoinmune
• Idioática
• Diabetes Mellitus tipo 2 ( resistencia a la
  insulina con deficit relativo de insulina).
• Defectos genéticos de la función de células beta
  (MODY)
• Defectos genéticos de la acción de la insulina
• Enfermedades del pancreas exocrino
• Endocrinopatía
• Inducida por fármacos (glucocorticoides, h.
  tiroidea9
• Infecciones ( CMV)
• Formas raras producidas por procesos autoinmunes
  ( Stiff-man syndrome
• Síndromes genéticos asociados con diabetes (
  Down, distrofia miotónica, porfiria)
• Diabetes gestacional

• Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus
• Síntomas de diabetes más hiperglucemia casual en
  cualquier momento del día gt/ 200 mg/dl.
• Glucemia basal gt/ 126 mg/dl. Ayuno de 8 horas
  como mínimo
• 2 horas después de SOG glucemia lt/200 mg/dl

Asociación Americana de Diabetes (1997)
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EVALUACION PREOPERATORIA Régimen terapéutico
8
EVALUACION PREOPERATORIA Régimen terapéutico

• Valorar el uso de fármacos hiperglucemiantes
• Diuréticos
• Beta bloqueantes
• Corticoides
• Antimicrobianos (sulfamidas, rifampicina,
  pentamidina
• Fibratos
• Anticonceptivos orales
• Analgésicos a altas dosis (salicilatos,
  paracetamol)
• Enfermedades crónicas que puedan alterar el
  metabolismo farmacológico hepatopatía,
  insuficiencia renal.
• Variabilidad en la absorción de insulina
  lipodistrofias

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EVALUACION PREOPERATORIA Eficacia en el control
de la glucemia

• Interrogar sobre historia de complicaciones
  agudas
• Cetoacidosis
• Coma hiperosmolar no cetósico
• Hipoglucemia
• Niveles recientes de glucemia ( cartilla de
  diabético)
• Hemoglobina glicosilada predice el control de
  las glucemias promedio en los últimos tres meses.
• Ideal 5 7
• 7 8 complicaciones a largo plazo
• gt 8 mal control
• Determinación de glucosuria.

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EVALUACION PREOPERATORIA Enfermedades asociadas

• Enfermedad tiroidea se asocia a la diabetes tipo
  1 en 15-35 de los casos.
• HTA en un 40 de los diabéticos mal controlados
• Infecciones ocultas 17 de los diabéticos
• Síndrome metabólico o síndrome X diabetes,
  sobrepeso (obesidad abdominal), dislipemia
  (hipertrigliceridemia), niveles reducidos de HDL
  e HTA. Riesgo cardiovascular muy elevado.

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EVALUACION PREOPERATORIA COMPLICACIONES
SISTEMICAS MACROANGIOPATIA

• Enfermedad arterial coronaria
• IAM
• Angina
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad cerebrovascular
• ACV
• Enfermedad vascular periférica
• Lesiones tróficas en extremidades
• Gangrena
• Claudicación intermitente
• Impotencia orgánica

• Es la mayor causa de mortalidad en los
  diabéticos.
• Anamnésis y exploración física detallada.
• Clínicamente inadvertida (neuropatía
  disautonómica)
• TODO DIABETICO ES UN PACIENTE DE RIESGO CORONARIO
  ELEVADO
• ECG PREOPERATORIO SISTEMICO
• Pruebas complementarias?
• HTA (etiología multifactorial).
• DM de larga evolución Beta bloqueantes
  (efectos cardioprotectores).

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EVALUACION PREOPERATORIA COMPLICACIONES
SISTEMICAS MICROANGIOPATIA

• Valorar la presencia de insuficiencia renal
  crónica ACLARAMIENTO DE LA CREATININA
• Infecciones urinarias. Análisis de orina
  rutinario
• Sólo se recurre a la sonda urinaria en caso de
  absoluta necesidad.
• Riesgo elevado de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  durante el periodo operatorio.
• Miocardiopatía diabética cuadros de
  insuficiencia cardiaca en pacientes jóvenes con
  alteraciones del ritmo. Se correlaciona con la
  microangiopatía retiniana del paciente.

• Retinopatía
• Disminución de agudeza visual
• Hemorragias vitreas
• Desprendimiento de retina
• Ceguera súbita
• Nefropatía
• Microalbuminuria
• Macroalbuminuria
• Insuficiencia renal

Perioperative management of tipe 1 diabetes
mellitus Endocrinol Metab Clinics (2003)
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EVALUACION PREOPERATORIA COMPLICACIONES
SISTEMICASNEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA

• Signos cardiovasculares
  
  
• Taquicardia sinusal Prolongación del segmento QT
• Alteraciones del ritmo
• IAM indoloro
• Hipotensión ortostática Labilidad de la presión
  arterial
• Muerte repentina, síncope
• Vértigos
• Signos digestivos
• Disfagia, gastroparesia Nauseas y vómitos
• Diarrea nocturna Incontinencia anal
• Signos urogenitales
• Disuria, polaquiuria Retención aguda
• Incontinencia urinaria Infecciones urinarias
• Impotencia
• Signos respiratorios
• Neumonías repetidas
• Aspiración bronquial
• Disminución de la respuesta a la hipoxemia e
  hipercapnia
• Otros

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EVALUACION PREOPERATORIA COMPLICACIONES
SISTEMICASNEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA

• La ausencia de neuropatía autonómica es
  indispensable para poder realizar cirugía mayor
  ambulatoria.
• RIESGOS DERIVADOS DE LA DISAUTONOMIA DIABETICA
• Peor respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia.
  Mayor sensibilidad a los efectos depresores
  respiratorios de los anetésicos.
• Disminución de la reactividad bronquial y del
  reflejo de la tos. Mayor riesgo de regurgitación.
• Alteraciones del ritmo FV
• Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensión
  y bradicardia tras indución e IOT.
• Gastroparesia diabética.

Riesgo de paro cardiorespiratorio Inestabilidad
hemodinamica severa Broncoaspiración
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EVALUACION PREOPERATORIA COMPLICACIONES
SISTEMICASNEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA

• Evaluación preoperatoria de la disautonomía
  diabética
• Signos síntomas clínicos. Búsqueda sistemática de
  taquicardia sinusal en reposo.
• Signos de isquemia en ECG
• TEST
• Estudio de la presión arterial sistólica y de la
  frecuencia cardiaca en ortostatismo ( función
  simpática)
• Paciente 10 min en decúbito supino. Se mide Pas
  y FC
• Después se pone de pie y a los 60 PAs y FC
• Criterios de ND Disminución de Pas gt/30 mmHg
• Aumento de la FC
  lt/10lpm
• Variación de la frecuencia cardiaca latido a
  latido (variabilidad R-R). Análisis espectral La
  pérdida de la variabilidad del intervalo R-R en
  relación con la respiración se ha correlacionado
  con parada cardiorrespiratoria y muerte intra y
  postoperatoria. Monitores especiales.
• Variación de la frecuencia cardiaca con la
  inspiración profunda
• ND si variación de la FC es lt/10lpm
• Respuesta a la maniobra de Valsalva El paciente
  sopla una boquilla conectada a un manómetro
  durante 15 con monitorización continua del ECG.
  Los sujetos sanos responden con taquicardia,
  vasoconstricción periférica, aumento de la PA y
  bradicardia al cesar el Valsalva.
• Prolongación del intervalo QTc Normallt0,42
• 
  Prolongadogt0,46
• Borderline
  0,42 0,46
• MAYOR RIESGO DE ARRITMIAS VENTRICULARES

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EVALUACION PREOPERATORIA COMPLICACIONES
SISTEMICASANOMALIAS EN LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO

• Rigidez cervical y multiplica X 10 la frecuencia
  de dificultades de IOT en paciente diabético.
• Rigidez articular se inicia en las manos MCF e
  IFP de forma simétrica (signo de la oración).
• Columna cervical fijación de la articulación
  occipitoatloidea y limitación de la
  flexo-extensión de la cabeza sobre las primeras
  vértebras cervicales.
• Alteración de las fibras de colágeno de la
  laringe
• Pérdida de las propiedades elásticas del pulmón
  disminución CV y VEMS
• SINDROME DE RIGIDEZ ARTICULAR
• DMID JÓVENES
• Baja estatura
• Piel tirante y cerosa
• Reduccion de la movilidad articular cervical
• IOT difícil o imposible
• Proporcional al grado de microangiopatía
  diabética

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EVALUACION PREOPERATORIA COMPLICACIONES
SISTEMICASANOMALIAS EN LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO

• Cómo prever la posibilidad de una IOT difícil?
• Signo de la oración imposibilidad de juntar los
  dedos y palma de las manos en posición de rezar.
• Prueba palmar tinta sobre la plama de la mano y
  luego se marca la huella en un papel. La
  dificultad de IOT es proporcional a la huella de
  la mano.
• Suelen faltar los signos convencionals de IOT
  difícil.
• Movilidad de la columna cervical.
• RX cervical de perfil en hiperextensión.

Upper airway diseases and airway
management. Anesth Clin North Am (2003)
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EVALUACION PREOPERATORIA Exploraciones
complementarias

• Hemograma, bioquímica (función renal) y
  determinación de electrolitos, ECG, Rx tórax y
  pruebas de coagulación.
• Es conveniente
• HbA1c si gt 8. ENDOCRINOLOGIA
• Glucemia capilar preoperatoria
• Análisis de orina para detección de proteinuria y
  sedimento ( ITU)
• Según historia clínica
• Ecocardiografía, coronariografía si sospecha de
  IC o cardiopatía isquémica no filiada.
• Todo paciente diabético, aún asintomático, que
  lleve una vida sedentaria y si asocia otro
  factores de riesgo cardiovascular Prueba de
  esfuerzo.
• Test de detección de neuropatía autonómica.

Modifying cardiovascular risk en diabetes
mellitus Anesthesiology 2003
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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO

• OBJETIVOS
• Mantener cifras de glucemia entre 100-180 mg/dl,
  con un estricto control en intervenciones como
  bypass aortocoronario, cirugías en las que se
  interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en
  obstetricia.
• Evitar las hipoglucemias
• Evitar el catabolismo proteico y la cetosis
  carga de glucosa
• EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A
  PRIMERA HORA DE LA MAÑANA.

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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO

• OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES
• Ayuno transitorio y estrés quirúrgico dificultad
  en control de la glucemia.
• Mantener cifras de glucemia entre 120-200 mg/dl,
  con un estricto control en intervenciones como
  bypass aortocoronario, cirugías en las que se
  interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en
  obstetricia.
• 1 U insulina regular disminuye glucemia 25 30
  mg/dl
• 10g de glucosa aumentan los niveles de glucemia
  de 30 40 mg/dl
• Evitar las hipoglucemias
• Evitar el catabolismo proteico y la cetosis
• Todo diabético sometido a fluidoterapia debe
  recibir 150g/día de glucosa, de forma continua.
• EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A
  PRIMERA HORA DE LA MAÑANA.
• No hay consenso sobre cual es el mejor método de
  administración de insulina para el paciente
  diabético durante la cirugía.

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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO

• Situaciones clínicas
• Paciente en tto con insulina y cirugía mayor
• Mal control metabólico
• Buen control metabólico
• Paciente que no recibe insulina y cirugía mayor
• Pacientes diabético y cirugía ambulatoria

Assessment and therapy of selected endocrine
disorders Anesthesiology Clin N AM (2004)
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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO DMID Y CIRUGIA MAYOR

• Ingreso 24 48 horas previas a la IQ para
  asegurar un control óptimo
• MAL CONTROL (glucemia gt 140)
• Suprimir pauta de insulinoterapia habitual
• Método de insulina regular por vía sc
• Glucemia capilar cada 4-6 horas
• gt200 mg/dl 4-6U
• gt300 mg/dl 8 10 U
• Infusión intravenosa continua de insulina
  regular
• Glucemia horaria con bolos de insulina regular de
  4-10U
• Infusión continua de insulina a 4 10 U/hora
• Cuando glucemia 250 mg/dl, se disminuye el ritmo
• Infusión de 1U/h
• Se añade perfusión de dextrosa 5 125 ml/h

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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO DMID Y CIRUGIA MAYOR

• BUEN CONTROL
• Método de insulina de acción intermedia (NPH)
• Dieta absoluta a partir de la medianoche
• En la mañana de la cirugía (6 a.m)
• Infusión de dextrosa al 5 a 125 ml/h que se
  continua durante el intra y el postoperatorio
• Si líquidos adicionales Suero fisiológico
• ½ dosis NPH por vía subcutánea
• Determinación de la glucemia cada 4-6h. Insulina
  según resultados
• Resto de insulina NPH en sala de reanimación si
  el paciente reanuda las comidas el mismo día

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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO DMID Y CIRUGIA MAYOR

• 2. Método de infusión de insulina regular o
  régimen de control estricto
• OBJETIVO mantener glucemia entre 120 200 mg/dl
• INDICACION
• Pacientes con antecedentes de hiperglucemia o
  cetoacidosis
• Infección grave
• Tto con corticoides
• Bypass cardiopulmonar
• Cirugía con interrupción de la circulación
  cerebral
• Obstetricia
• PROTOCOLO
• La noche previa a la intervención determinar la
  glucemia prepandrial
• Perfusión con dextrosa al 5 a 125 ml/h (70 kg)
• Perfundir en Y insulina regular con bomba de
  perfusión (insulina SF)
• Fijar la velocidad de infusión de insulina según
  
• Insulina(U/h) glucosa plasmática (mg/dl)
  / 150 (100 si consume corticoides)
• Glucemia cada 4 horas y ajustar infusión para
  conseguir niveles entre 120 200 mg/dl
• El día de la IQ controlar glucemia /2h y ajustar
  dosis de insulina
• Si hipoglucemia dextrosa 15 ml al 50 y
  suspender infusión de insulina

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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO DMNID Y CIRUGIA
MAYOR

• Interrumpir dosis de ADO después de la dosis
  matinal del día anterior a la cirugía.
• Clorpropamida (Diabinese) suspender 3 días antes
  de la cirugía
• Glucemias de control el día previo IQ
• Si cifras gt 140 mg/ dl MAL CONTROL .Insulina
  subcutánea
• 100 140mg/dl 4U
• 140 180 mg/dl 6U
• 180 240 mg/dl 8U
• gt240 mg/dl 10U
  
• Si mal control con dosis altas de ADO bomba de
  infusión de insulina a 1 2 U/h perfusión de
  glucosa 150 g/día
• Si cifras lt 140 mg/ dl BUEN CONTROL.
• Perfusión de dextrosa al 5 ( 125 ml/h/70kg) con
  monitorización cada 2 horas e insulina si
  glucemia gt 200 mg/dl

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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO DIABETES Y CIRUGIA
AMBULATORIA

• Para cualquier tipo de CMA es preciso
• Control de la glucemia lt 200 mg/dl en ayunas
• Ausencia de disfunción del SNA
• PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON DIETA/ADO
• Glucemia en ayunas lt 200 mg/dl
• Continuar con su régimen habitual el día de la
  cirugía
• Monitorizar glucemia en el preoperatorio y
  postoperatorio
• PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON INSULINA
• Si reciben insulina regular por la mañanas
  SUPRIMIR DOSIS
• Si NPH 2/3 NPH preoperatoria y 1/3 en sala de
  recuperación

27
PERIODO INTRAOPERATORIO
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PERIODO INTRAOPERATORIO PRINCIPIOS GENERALES

• Ingreso en 24 horas previas a la IQ.
• Primera hora de la mañana.
• Protección de los puntos de apoyo. NEUROPATIA
  PERIFÉRICA.
• Premedicación BZP
• Clonidina
• Profilaxis antiácida ranitidina, metoclopramida,
  antiácido no particulado.
• No existe ningún anestésico indicado ni
  contraindicado.
• OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA ANESTESIA DEL
  PACIENTE DIABETICO
• Limitar la reacción hiperglucemiante a la
  agresión mediante una anestesia lo más estable
  posible.
• El mayor riesgo peroperatorio HIPOGLUCEMIA
  (enmascarada por la AG)
• Detección en el preoperatorio de NEUROPATIA
  DISAUTONOMICA.

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PERIODO INTRAOPERATORIOTECNICA ANESTESIA

• ANESTESIA PERIDURAL
• Bloquea la secreción de catecolaminas.
• Previene elevación de la glucemia y de lo cuerpos
  cetónicos.
• El mantenimiento de la anestesia peridural en el
  postoperatorio limita el catabolismo proteico.
• INDICACION
• Cirugía abdominal o MMII siempre que se mantenga
  la analgesia durante 48 -72h postoperatorias.
• Combinada con AG para el control del dolor
  postoperatorio.
• INCONVENIENTES
• Presencia de neuropatía autonómica.
• Síndrome de rigidez articular espacio epidural
  no distensible. Riesgo de isquemia medular.

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PERIODO INTRAOPERATORIOTECNICA ANESTESIA

• ANESTESIA GENERAL
• Riesgo de IOT difícil
• Riesgo de estómago lleno por gastroparesia
• Inestabilidad hemodinámica en le inducción por
  neuopatía autonómica
• Dificultad en el diagnóstico de hipoglucemia
  yntra y postoperatoria
• Mayor riesgo de depresión respiratoria
• Riesgo de compresión cutánea y nerviosa
• Riesgo de hipotermia

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PERIODO INTRAOPERATORIOTECNICA ANESTESIA

• ANESTESIA REGIONAL BLOQUEOS PERIFERICOS
• Pueden utilizarse y están especialmente indicada
  eniendo en cuenta que
• Las necesidades de anestésicos locales son más
  bajas
• Localización por neuroestimulación puede tener
  malas respuestas
• Riesgos de lesiones nerviosas más elevados

Ultrasound- Guided Popliteal Block demonstrates
an atypical motor response to nerve stimulation
in patients with diabetes mellitus Reg Anesth
Pain Med (2003)
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PERIODO INTRAOPERATORIO ANESTESIA EN PRESENCIA
DE NEUROPATIA DISAUTONOMICA

• Preoperatorio detectar y corregir hipovolemia.
• Gastroparesia diabética
• Periodo de ayuno preoperatorio más largo
• Vaciado gástrico preoperatorio
• Metoclopramida
• Eritromicina 200 mg iv 2 h antes de la IQ
• PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS
• Inestabilidad hemodinámica Bradicardia
  hipotensión
• Llenado vascular
• Simpaticomiméticos directos
• Respuesta aleatoria a efedrina y atropina
• Crisis hipertensivas
• Beta bloqueantes
• Monitorización de presión arterial invasiva
  .Evitar la anestesia raquidea debido al riego de
  hipoTA.
• Imperativo intubar a los pacientes debido al
  riesgo de aspiración bronquial y ventilación
  controlada ( disminución de respuesta a hipoxemia
  e hipercapnia)
• Control estricto de la glucemia para detectar
  hipoglucemias.

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PERIODO INTRAOPERATORIO INSULINOTERAPIA EN EL
PERIODO OPERATORIO

• En el periodo operatorio sólo debemos emplear
  insulina de acción rápida y breve y por vía
  intravenosa.
• Insulinoterapia discontinua
• Ventaja efecto rápido y breve
• Inconveniente grandes fluctuaciones de la
  glucemia
• Insulinoterapia intravenosa continua
• Vía periférica específica para administración
  exclusiva de perfusión de insulina y dextrosa 5
  en Y.
• 1U/h de insulina 125 ml/h de glucosado 5
• Glucemia cada 1 2 horas y bolos IV de 5U (hasta
  conseguir control)
• Fluidoterapia Suero fisiológico

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PERIODO INTRAOPERATORIO SITUACIONES ESPECIALES

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• Complicación grave en DM tipo1
• Glucemia gt 200 mg/dl y deshidratación
• 50 de los casos asociada a infección.
• La cirugía no se puede demorar si es foco del
  problema.
• Actitud terapéutica
• Tratar depleción de volumen e hipopotasemia antes
  de la inducción anestésica.
• Insulina bolo de 10U insulina regular
  perfusión continua
• Velocidad de perfusión Ultima glucemia/150
• Monitorización frecuente de la glucemia, potasio
  y pH
• Fluidoterapia 3 5 litros ( hasta 10l)
• Suero salino 1000 ml 2000 ml/h ( valorar estado
  cardiaco)
• 1ª 6 8 h corregir 1/3 del déficit
• 24 h siguientes 2/3 restantes .No tratar la
  acidosis con pH gt 7,2
• Corrección del potasio 20 mEq/h ( aún con K
  normal)
• Vigilar la deplección de fósforo. Si lt 1 mg/dl
  fosfato mono o dipotásico

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PERIODO INTRAOPERATORIO SITUACIONES ESPECIALES

• COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
• Diabéticos tipo 2
• Mortalidad 10 15
• Factores predisponenetes
• Estrés quirúrgico
• Infección
• Corticoides
• Hiperalimentación parenteral
• Clínica
• Hiperglucemia acentuada (gt600mg/dl)
• Hipotensión arterial
• Hemoconcentración
• Acidosis metabólica sin cetosis
• Osmolaridad plasmática elevada gt 330 mOsm/l)

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PERIODO INTRAOPERATORIO SITUACIONES ESPECIALES

• COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
• TRATAMIENTO
• REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS hasta 10L.
• ½ en 12 h
• ½ siguientes 24 h
• Suero salino hipotónico 0,45 (excepto si Na
  sérico lt 130 mEq/l)
• INSULINA EN PERFUSION CONTINUA
• 4-5 U/ hora hasta que glucemia alcance 300 mg/dl.
  Repetir glucemias cada 2 horas
• La reducción brusca de glucemia lt 250 mg/dl
  EDEMA CEREBRAL.

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PERIODO INTRAOPERATORIO SITUACIONES ESPECIALES

• DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO DE
  CRISIS HIPOGLUCEMICA
• Hipoglucemia glucemia lt 50 mg/dl
• Antes de comenzar la anestesia clínica de cuadro
  de ansiedad
• Durante la anestesia indiferenciable de otras
  formas de shock, salvo DATO DE LA GLUCEMIA
• Glucemias frecuentes y ante el mínimo síntoma
• Tratamiento bolo de 50 ml de glucosa al 10
• glucagón 1 2 mg

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PERIODO INTRAOPERATORIO SITUACIONES ESPECIALES

• PACIENTE TRATADO CON BOMBA INSULINICA
• Paciente bien controlado, cirugía menor o de
  corta duración
• Mantener mismo flujo y funcionamiento de la bomba
• Infusión continua de glucosa 4
• Cirugía mayor o prolongada, mal control de la
  diabetes
• Interrumpir el funcionamiento de la bomba ( si es
  externa)
• Ajustarla al flujo mínimo ( si implantada)
• Infusión continua de insulina.
• Controles cada 30 min hasta conseguir una
  situación estable.

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PERIODO INTRAOPERATORIO SITUACIONES ESPECIALES

• GESTANTE DIABETICA
• Consulta preanestésica (3º trimestre)
• Equilibrio de la diabetes
• Consecuencias sobre la gestación y el feto
• Función renal, cardiovascular y retiniana.
• Administración de betamiméticos con efectos
  tocolíticos, corticoides para acelera la
  maduración pulmonar fetal DESEQUILIBRO DE LA
  DIABETES
• Control estrecho de la glucemia durante el parto
  HIPO/HIPERGLUCEMIAS
• SI CESAREA
• CONTROL RIGUROSO. Infusión continua de insulina.
• A primera hora de la mañana
• Analgesia peridural
• Mejor control que anestesia raquidea
• Reducción de las necesidades de insulina por
  descenso de catecolaminas
• Tras alumbramiento interrumpir la infusión de
  insulina, mantener el control de la glucemia y
  reanudar tto antidiabético previo.
• Postparto hemorragia por atonía uterina.

40
PERIODO POSTOPERATORIO
41
PERIODO POSTOPERATORIO CONTROL POSTOPERATORIO

• MONITORIZACION
• Cardiaca y respiratoria PA, ECG continuo, SatO2.
• ECG POSTOPERATORIO
• Si coexiste enfermedad coronaria ECG 12
  derivaciones en URPA y luego diariamente durante
  3 días.
• REQUERIMIENTOS DE INSULINA
• Si se demora ingesta oral administración de
  glucosa 5 e insulina
• GLUCEMIAS CAPILARES FRECUENTES mínimo al ingreso
  y al alta de URPA.
• PRUEBAS URINARIAS
• Glucosuria y cetonuria en URPA.
• REANUDACION DEL REGIMEN INSULINICO HABITUAL
  cuando el paciente inicie ingesta oral.

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PERIODO POSTOPERATORIO COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS

• DESCOMPENSACIÓN DE LA DIABETES
• INFECCION
• 2/3 de las complicaciones postoperatorias
• 20 de muertes perioperatorias
• Infección de herida quirúrgica
• ITU (evitar sonda vesical)
• Nauseas y vómitos. Mayor riesgo de
  descompensación
• Complicaciones respiratorias apnea del sueño.
  Muerte súbita.
• Complicaciones cardiovasculares IAM.

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PERIODO POSTOPERATORIO CONCLUSIONES

• El tratamiento perioperatorio del paciente
  diabético puede afectar al resultado quirúrgico.
• El control estricto de la glucemia perioperatoria
  y postoperatoria NO reduce el riesgo de
  complicaciones extrametabólicas en los
  diabéticos, SI las complicaciones metabólicas
  agudas e infecciosas.
• Cualquiera que sea el tratamiento anterior a las
  diabetes, el número de complicaciones
  postoperatorias es el mismo.
• Los beneficios del control estricto de la
  glucemia se han demostrado en caso de
• Cirugía coronaria
• Episodios de isquemia cerebral intraoperatoia
• Paciente quirúrgico con infección concomitante
• El diagnóstico de la neuropatía disautonómica en
  el periodo preoperatorio influye directamente
  sobre la morbi-mortalidad perioperatorias.

44
(No Transcript)