Nociones de VIH SIDA en Pediatr

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Nociones de VIH SIDA en Pediatría

• Juan Carlos Tirado Caballero
• Estrategia Sanitaria Nacional
• de Control y Prevención
• de las ITS y el VIH/SIDA

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Casos de SIDA en Niños en el Perú
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Niños con SIDA
Logarítmica (Niños con SIDA)
30
25
20
Numero de Casos
15
10
5
0
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Años
Fuente Unidad de Inteligencia Epidemiológica
PROCETSS
Programa de Control de Enfermedades Transmisibles
DGSP/MINSA
3
N DE GESTANTES VIVIENDO CON VIH REPORTADOS AL
MINSA 1998- oct. 2001
4
RIESGO DE TRANSMISIÓN DE MADRE A NIÑO
Madre VIH sexual
Madre VIH transfusión
1
2
RECIEN NACIDO
1. Transplacentaria 2. Canal del parto 3.
Lactancia materna
VIH ( 30 )
VIH - (70)
3
VIH (3014)
5
PERIODOS DE LA INFECCION POR EL VIH/SIDA EN NIÑOS
Se infecta el 30 de hijos de madres VIH positivas
Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte
- - - 1 - 3 años - - -
lt1 año
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• CUAL ES EL IMPACTO DE LA INFECCION VIH EN EL
  NIÑO?
• La enfermedad VIH toma un curso más agresivo en
  el niño por que su sistema inmunológico es
  inmaduro.
• La enfermedad se torna más agresiva en niños
  desnutridos en familias empobrecidas.
• En estudios peruanos el 70 fallecen antes de
  los 2 años.
• Casi el 90 fallece antes de los 5 años.

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El Virus de la Inmunodeficiencia Humana

• El manejo de la infección por VIH en el niño se
  convierte en un reto en pediatría.
• En nuestro país el SIDA pediátrico empieza a
  cobrar importancia y el personal de salud debe
  estar a la altura del reto.
• La intervención actual va más allá que la simple
  observación, se dirige al manejo integral que
  incluye la terapia retroviral de combinación.

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REPORTE DEL MINISTERIO DE SALUD AÑO 2002
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Dinámica Viral

1. Se producen 10 billones de copias (viriones)
   diariamente en pacientes clínicamente estables
   clínica y estudios de laboratorio adecuados.
2. Esto genera una gran probabilidad de error 1 por
   cada 10,000 virus formados, generando
   cuasiespecies virales
3. Los CD4 (Linfocitos T Helper), son repuestos a
   gran velocidad, con una vida media de solamente
   24 horas.

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Prueba diagnóstica

• ELISA para HIV
• Utililidad a partir de los 18 meses de vida.
• Disponible en horas, menos costoso y requiere
  pequeñas cantidades de muestra.
• Western blot, examen confirmatorio, alta
  sensibilidad y especificidad.
• Este es más caro y requiere experiencia.

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HIV PEDIATRIA

• Seguimiento
• A.Pre-natal A todas las gestantes se les debería
  realizar el siguiente despitaje toxoplasma,
  citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C,VDRL,
  HIV.
• Madre HIV positiva se inicia AZT a partir de la
  décimo cuarta semana, hasta el parto (inclusive).
• B.Post-natal Niño recibe AZT dosis de
  2 mg/kg/dosis VO c/6 h (Inicio primeras 8
  horas), durante 6 semanas.

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HIV PEDIATRIA

• Profilaxis
• Iniciar con SMX-TMP a partir de la sexta semana
  de vida.
• Se suspenderá la profilaxis a partir del sexto
  mes, sí
• Niño se encuentra bien sin signos de infección
  por HIV y presenta por lo menos una carga viral
  indetectable ( realizada con más de dos meses de
  vida) o un test de ELISA no reactivo ( realizado
  con más de 6 meses de vida).

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HIV PEDIATRIA

• Profilaxis (continuación)...
• Se mantendrá la profilaxis a partir de los doce
  meses, sí
• Modificación inmunológica durante el primer año
  de vida.
• Nivel de CD4 lt 500 edades 1-5 años.
• Nivel de CD4 lt 200 edades 6-12 años.
• Iniciada profilaxis basada en calificación
  inmunológica, no se suspenderá la terapia.

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HIV PEDIATRIA

• Inmunizaciones
• RN Hepatitis B (1)- BCG
• 1 mes Hepatitis B (2)
• 2 meses DPT(1)-Hib(1)-IPV(1)
• 4 meses DPT(2)-Hib(2)-IPV(2)
• 6 meses DPT(3)-Hib(3)-IPV(3)-Hepatitis B(3)
• 12 meses PSR- Hep. A(1)
• 18 meses DPT(4)-OPV(4)-Hib(4)- Hep.A (2)
• Opcional Neumococo conjugado.

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Ciclo de vida del VIH
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Tratamiento Antiviral

• El primer ensayo clínico en niños inicia la
  captación de pacientes en 1986, probando
  Zidovudina (AZT) como monoterapia. La FDA aprueba
  su uso en 1990.
• A mediados de 1991 los estudios de combinación de
  retrovirales se inician con el PACTG 152
  (comparación de AZT vs AZT y Didanosina (ddI).

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Protocolos de TARGA
18
Tratamiento Antiviral

• En 1993 se recomendó sobre la base de los datos
  disponibles en ese momento el inicio de TARGA
  (terapia antiretroviral) a todo niño con
  diagnóstico definitivo de VIH con evidencia de
  inmunodeficencia en base a recuento de CD4 o
  aquellos que tuvieran síntomas asociados
• Los primeros estudios con Inhibidores de la
  Proteasa (IP) empiezan a enrolar pacientes en
  enero de 1997, siendo aprobado su uso en marzo
  del mismo año por la FDA.

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La Nueva Generación
Empieza a enrolar pacientes en diciembre del
2000. No experiencia reportada en pacientes
pediátricos.
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Tratamiento Antiviral

• Actualmente la TARGA de combinación constituye el
  ideal a lograr, disminuyendo la CARGA VIRAL y
  aumentando de los niveles de CD4.
• La monitorización de la respuesta es en base al
  recuento de CD4 y la Carga Viral.

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Criterios de Inicio de TARGA

• Diferentes opiniones, sin embargo algunas
  coincidencias
• El niño sintomático debe ser tratado,
  especialmente el que presenta deterioro
  neurológico.
• Gran carga Viral Más de 100,000 copias.
• Compromiso del sistema inmunológico (CD4 por
  debajo del 25 del total de linfocitos)
• Todo niño menor de 12 meses

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Categorías Clínicas
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
Categorías Inmunológicas
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Cuándo iniciar tratamiento?

• Guidelines USA
• Enero 2004
• Mayor de 12 meses
• Estadío SIDA o CD4lt15
• Categoría A o B y/o CD 15-25 y/o CV gt100,000
  copias
• CONSIDERAR
• TRATAMIENTO

• MINSA-Perú
• (Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)
• Todo niño mayor de 18 meses, infectado
  perinatalmente en categorías 2 ó 3 de
  inmunosupresión

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Cuándo iniciar tratamiento?

• Guidelines USA
• Enero 2004
• Mayor de 12 meses
• Asintomático (categoría N) y CV lt 100,000 copias
• Diferir TARGA y monitorizar estrechamente.

• MINSA-Perú
• (Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)
• Asintomáticos mayores de 18 meses con CD4
  cercanos a categoría 2.
• Asintomáticos con CVgt100,000 copias en todas las
  edades
• Asintomáticos con 10,000 a 20,000 copias y
  mayores de 30 meses.

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Cuándo iniciar tratamiento?

• Guidelines USA
• Enero 2004
• Todo menor de 12 meses
• Sintomático Estadío A,B,C
• CD4 lt 25 (categoría 2 ó 3)
• CV cualquier valor
• Asintomáticos con CD4 gt 25 considerar inicio de
  TARGA

• MINSA-Perú
• (Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)
• Todo niño VIH infectado perinatalmente, menor de
  18 meses, confirmado por PCR o carga viral, con o
  sin clínica de inmunosupresión.

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Con qué iniciar tratamiento?

• Guidelines USA
• Diciembre 2001
• Un inhibidor de proteasas (Lopinavir/r o
  Nelfinavir o Ritonavir)
• Dos Análogos de la TR
• 1 AZT (ddI o 3TC) d4T3TC
• 2 ABC(AZT o 3TC)ddI 3TC
• 3d4T ddI (circunstacias especiales)

• MINSA-Perú
• (Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)
• Un inhibidor de proteasas Nelfinavir
• Dos análogos de la TR AZT 3TC

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Terapia antiretroviral alto grado de actividad
(TARGA)

• Combinaciones de drogas antiretrovirales
• 2 inhibidores nucleosidos de TR 1 inhibidor
  de proteasa
• 2 inhibidores nucleosidos de TR 1 inhibidor
  no- nucleosido de TR
• 2 inhibidores nucleosidos de TR 2 inhibidores
  de proteasa
• 3 inhibidores nucleosidos de TR
• 4 o mas combinaciones de drogas

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Objetivos de la Terapia

• Mejorar o preservar la función inmunológica del
  niño infectado por VIH.
• Prevenir o restaurar el crecimento y desarrollo
  normal.
• Prevenir complicaciones infecciosas y
  neoplásicas.
• Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de
  vida.
• Lograr niveles de CARGA VIRAL INDETECTABLES y
  mejorar niveles de CD4.

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Monitorización del TARGA

• Se debe monitorizar la respuesta al TARGA a corto
  y largo plazo.
• 4 semanas es el tiempo ideal para evaluar un
  nuevo regimen de TARGA.
• Con la inclusión de un inhibidor de proteasas se
  debe esperar una caida de hasta 10 veces en la
  CARGA VIRAL.
• Caída de CV menso de este valor debe obligar a
  revisar la adherencia a TARGA.

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Monitorización de la TARGA

• De persistir una respuesta pobre a TARGA se debe
  sospechar en resistencia viral o farmacocinética
  inadecuada (pobre absorción, metabolismo
  incrementado)
• El control de una respuesta adecuada debe hacerse
  cada 3 a 6 meses.

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Monitorización de la TARGA

• Un rebote o un aumento de 10 veces el basal
  previo debe ser confirmado por una nueva muestra
  de CV.
• El curso clínico debe ser evaluado,
  principalmente crecimiento y desarrollo del SNC.