La Ficha Clnica

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La Ficha Clínica
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Cuál es su objetivo?

• La ficha clínica conforma la primera parte de la
  historia Clínica
• Da información básica sobre el paciente la cual
  lo identifica y nos orienta acerca de su
  padecimiento.
• Gracias a ella identificamos la historia médica
  de cada uno de nuestros pacientes, para que pueda
  ser utilizada cada que el enfermo acuda a la
  consulta.

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• Esta conformada por los siguientes rubros
  básicos
• Nombre
• Edad
• Sexo
• Estado civil
• Lugar de Origen
• Lugar de Residencia
• Ocupación

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• Dentro de la ficha clínica, podemos agregar
  algunos otros datos que son útiles al médico
• Religión del paciente
• Dirección y teléfono
• Alguna persona a quien avisar en caso de ser
  necesario
• Si el paciente no puede brindar información, se
  debe colocar la fuente de la cual se han
  adquirido los datos de la historia clínica.

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La importancia de cada punto

• NOMBRE. Identifica al paciente, establece el
  inicio de la adecuada relación Medico-Paciente. A
  partir de este momento debemos llamar al paciente
  por su nombre y eso hará notar el interés y el
  respeto por parte del médico haciendo mas cómoda
  la entrevista. En ocasiones el nombre nos puede
  orientar sobre el origen, las raíces o la raza de
  la persona.

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• EDAD es el comienzo de los datos que orientan
  hacia la probable enfermedad, cada etapa de la
  vida se caracteriza por poseer probabilidad mayor
  para algunas enfermedades, así nuestra sospecha
  diagnóstica será diferente para un niño, para un
  adolescente o para un anciano.
• La edad también cambia la manera de dirigirnos al
  paciente ya que el trato será diferente para un
  joven para un niño o para un anciano, y la manera
  de realizar las preguntas debe ser entendido de
  forma tal que proporcione la información buscada.
  

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• SEXO encamina al médico hacia probabilidades
  diagnosticas acorde a las entidades propias de
  cada sexo. Hay enfermedades únicas para mujeres o
  para hombres o algunas que se dan con mayor
  frecuencia según el sexo.

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• ESTADO CIVIL establecer si el paciente es
  soltero, casado, viudo, divorciado o vive en
  unión libre nos indicara como dirigirnos a este
  (es común la reacción negativa de una mujer mayor
  soltera cuando nos dirigimos a ella como señora),
  también establece probables preocupaciones
  individuales según el estado civil. Una joven
  soltera con vida sexual activa, un casado con
  problemas en las relaciones con su pareja, etc.
  Forma un punto base para interrogantes que
  vendrán después al hablar de sexualidad con el
  paciente.

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• LUGAR DE ORIGEN se considera importante conocer
  de donde viene ya que existen enfermedades
  características de algunas razas o de mayor
  prevalencia en algunos territorios, es diferente
  la persona de origen asiático, europeo, africano
  o americano, así como una persona de origen
  mexicano puede padecer diferentes enfermedades
  que un japonés. Recodemos que la genética es
  heredada y que un alto porcentaje de enfermedades
  tienen influencia hereditaria.

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• LUGAR DE RESIDENCIA Saber cual es la residencia
  actual , informa a cerca de las enfermedades
  endémicas o propias de cada región. Una persona
  que habita cerca de la costa o en clima tropical
  estará expuesto a diferentes enfermedades que una
  persona que vive en clima frío o en un desierto.

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• OCUPACIÓN Existe enfermedades ocupacionales las
  cuales deben ser tomadas en cuenta cuando
  estudiamos al paciente. Sabemos que un empresario
  con vida sedentaria esta en mayor peligro de
  tener enfermedades cardiacas que un trabajador
  del campo el cual tiene mas probabilidades de
  padecer intoxicación por plaguicidas o picadura
  de insectos ponzoñosos. También saber las
  actividades realizadas antes del trabajo actual y
  por cuantos años se desempeñaron deben ser
  tomadas en cuenta.

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Los puntos secundarios

• RELIGIÓN Respetar las creencias religiosas aun
  no concuerden con las nuestras es parte de la
  ética profesional. En ocasiones las creencias del
  paciente impiden tratamientos o procedimientos lo
  cual debe ser considerado por el medico tratante.
  

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UN EJEMPLO

• Colima Col. 8 de Diciembre de 2005
• Nombre Miguel Martínez Solano
• Edad 62 años
• Sexo Masculino
• Estado Civil Viudo
• Lugar de Origen Acapulco, Guerrero
• Lugar de Residencia Manzanillo Colima
• Ocupación Pescador
• Religión Católica

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NOTAS.

• Presentarnos ante el paciente antes de hacer
  cualquier pregunta establece confianza y mejora
  la comunicación
• La hora y fecha de la entrevista es fundamental,
  se coloca antes de los datos del paciente.
• Antes de iniciar la entrevista clínica es
  fundamental informar al paciente que se harán
  preguntas de interés para llegar al diagnóstico,
  que todas son confidenciales y que es necesaria
  total honestidad, si en un momento determinado el
  paciente indica incomodidad o inconformidad con
  las preguntas realizadas se puede explicar el
  motivo de la pregunta y si aun así es incomodo
  para el, se puede posponer y hacerlas en otro
  momento o en entrevistas subsecuentes cuando se
  sienta mas en confianza para responderlas.
• Toda pregunta debe ser realizada con tacto y
  respeto, en el momento oportuno y encaminada a la
  búsqueda de información útil para el
  diagnóstico.