Diapositiva 1

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Tratamiento de la coinfección HCV-HIV. Controversi
as y dificultades de la practica diaria.
Esteban González Ballerga
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Varón, 32 años.
Motivo de consulta
Evaluación por coinfección HIVHCV.
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Antecedentes
HIVHCV (01/1999). TARV NVP, D4T y ddI
(01/1999). 3TC, AZT y EFV
(01/2004). Cd4 285 cel/mm3 (26). Carga Viral
HIV lt40 copias/ml (log10 lt1,6) (A HIV-1
M) (10/2004).

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Genotipo 1a (INNO LiPA 2.O) (01/2000).
Biopsia hepática hepatitis crónica en estadio
precirrótico. Score de Knodell 9/3
(03/2000). IFN 3 MUI TIW RBV 1200 mg/d 12
meses (Mal tolerado) (05/2000-04/2001).

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Laboratorio (06/2004). Ferritina 515 ng/ml
Transferrina 213 ng/dl. Saturación de
transferrina 31. FAN (-), ASMA () débil y
AcTPO lt10 UI/ml. Hto 46 Hb 16.2
g/dl. Leucocitos 4400 cel/mm3.
Plaquetas 40.000 plaq/mm3.
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Ig G anti plaquetas 25 ng/107 plaquetas (VN
5-25 ng/107 plaquetas ) (06/2004).
PAMO Médula reactiva hipercelular (06/2004).
7
Ecografía abdominal Compatible con cirrosis. Sin
MOH. No SAE (07/2004).
VEDA Gastropatía hipertensiva (07/2004).
Centellograma hepatoesplénico Hepatomegalia y
esplenomegalia compatible con hipertensión portal
(07/2004).
Alfa fetoproteína 3 xVN (07/2004).
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Se asume presencia de plaquetopenia secundaria a
hiperesplenismo.
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Que conducta adoptaría?

• Evaluación para transplante hepático.
• Esplenectomía.
• Embolización esplénica total.
• Embolización esplénica parcial.

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Evolución
Vacunación antineumocóccica y antihaemophilus. E
mbolización esplénica parcial (09/2004).
Procedimiento bien tolerado. Recuento de
plaquetas 110.000 Plaq./ml.
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TAC de abdomen pre procedimiento
TAC de abdomen post procedimiento
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Examen físico
Peso 77,3 kg Talla 1,8 m (IMC 24,4
Kg/m2). Abdomen Hígado firme, 3 cm RC. Bazo
3 cm RC.
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Laboratorio (10/2004).
Hto 35 Hb 12 g/dl. Leucocitos 4.000
cel/mm3 (PMN 45 / LINF 47). Plaquetas 150.000
plaq/mm3. Glucemia 105 mg/dl. Urea 16 mg/dl
Creatinina 0,55 mg/dl.
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Laboratorio (10/2004).
AST 1,9 xVN ALT 1,2 xVN. FAL 1 xVN GGT 1,8
xVN BT 1,74 mg/dl. CP 50 Alb 2,9 g/dl.
Gammaglobulina 3,7 g/dl. aFP 1 xVN.
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Plaquetopenia
Modificación de dosis lt 7
Reducción de dosis de PEG IFN según ensayos
aprobatorios
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Plaquetopenia
No están actualmente disponible nuevas drogas
para la plaquetopenia (Interleuquina11,
Eltrombopag).
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Plaquetopenia
EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA ESPLÉNICA PARA EL
TRATAMIENTO DEL HIPERESPLENISMO EN CIRROSIS
HIV-HCV
Rto de plaquetas basal
Rto de plaquetas postprocedimiento
30800 mm3
168111mm3
(plt0.05)
Daruich y col.2005
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Plaquetopenia
EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA ESPLÉNICA PARA EL
TRATAMIENTO DEL HIPERESPLENISMO EN CIRROSIS HCV
dolor abdominal
Calmo en la primer semana
Se comenzó tratamiento en el 80 de los
pacientes que tenían contraindicación por
plaquetopenia
Daruich y col.2005
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Que conducta adoptaría?

• Evaluación para transplante hepático.
• Tratamiento antiviral para el HCV.
• Control clínico periódico.
• Control clínico periódico.
• Screening de HCC e Hipertensión Portal.

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Cirróticos descompensación hepática
Cirróticos tratados con RBV y ddI sin o con d4T
7.9-10.4
1.7-2.1
Total
Cirróticos

Mortalidad 42
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Cirróticos descompensación hepática
Bilirrubina
FAL
Factores asociados a descompensación hepática
ddI
(d4T)
Concentración de protrombina
Hemoglobina
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Inicia tratamiento con PEG IFN alfa 2a 180
µg/semana RBV 800 mg/día (10/2004).
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Semana 4
Neutropenia Leucocitos 1.500 cel/mm3 (PMN 50 /
LINF 47).
Ajuste transitorio de PEG IFN
180ug
135ug
Ajuste de dosis vs Factor estimulante de
colonias
24
Neutropenia
HCV-HIV
Neutropenia asociada a PEG IFN 7-27
Infecciones bacterianas secundarias lt 2 No
relacionadas con neutropenia
25
Neutropenia
Reducción de dosis de PEG IFN según ensayos
aprobatorios
26
Neutropenia
Factores estimulantes de colonias
Rto. de neutrófilos a 750 /ml
Dosis 30-48 MUI/semanal
Factores estimulantes de colonias en neutropenia
severa su impacto clínico aún no ha sido
validado
27
Neutropenia
Cohorte de pacientes no seleccionados
Factor estimulante de colonias
No seleccionados

Ensayos aprobatorios
37.1
12
Daruich y col.2005
28
Evolución
HCV RNA 427.000 UI/ml. (log10 5,63) (NASBA HCV
QT).
Sem 0
HCV RNA 427.000 UI/ml. (log10 3,63) (NASBA HCV
QT).
Sem 12
NR
HCV RNA-PCR detectable. Se suspende el
tratamiento
Sem 24
29
Evolución
Internación por PBE.
tiempo después
Cd4 230 cel/mm3 (25). Carga Viral HIV lt40
copias/ml (log10 lt1,6) (A HIV-1 M)
(11/2005).
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Que conducta adoptaría?
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Criterios de trasplantabilidad en pacientes HIV

• Recuentos de CD4 gt 100 cels/microL.
• Carga viral lt50 copias/ml o posibilidad de
• tratamiento antiretroviral efectivo
  post-trasplante.
• Ausencia de historia de Infecciones Oportunistas
  a
• excepción de TBC, candidiasis esofágica y
  neumonía
• por Pneumocystis jiroveci (antes P carinii) (en
  estos
• casos CD4gt200, 6 meses libres de
  complicaciones).

SAT 2004, GESITRA 2005
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Indicación de evaluación para transplante
hepático en paciente HIV.
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Controversias y dificultades
Cual es el tiempo promedio entre la necesidad
del recurso y su utilización? (Fármacos,
interconsultas, métodos diagnósticos,
laboratorios certificados).
Disponemos de los recursos antes de iniciar un
tratamiento de alta complejidad de carácter
interdisciplinario?
Es correcto iniciar el tratamiento sin los
recursos potencialmente necesarios?
Quién debe realizar el tratamiento? Regionalizar
sin bajar el nivel de atención integrando a una
red nacional de tratamiento.
Necesidad de generar equipos altamente entrenados.
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Controversias y dificultades
Qué es un programa?
programa. (Del lat. programma, y este del gr.
p????aµµa). 2. m. Previa declaración de lo que
se piensa hacer en alguna materia u ocasión. 7.
m. Proyecto ordenado de actividades. 8. m. Serie
ordenada de operaciones necesarias para llevar a
cabo un proyecto. 13. m. coloq. Ec. y Ur.
Relación amorosa furtiva y pasajera. 15. m.
coloq. Ur. Persona con quien se tienen relaciones
sexuales pasajeras.
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima
segunda edición
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Controversias y dificultades
Qué es un plan?
plan. (De plano). 2. m. Intención, proyecto. 3.
m. Modelo sistemático de una actuación pública o
privada, que se elabora anticipadamente para
dirigirla y encauzarla. 4. m. Escrito en que
sumariamente se precisan los detalles para
realizar una obra. 6. m. Relación amorosa
frívola y fugaz. No cuentes conmigo, porque me ha
salido un plan para esta noche.
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima
segunda edición
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Controversias y dificultades
Disponemos de recursos económicos?
Disponemos de la voluntad política?
Podremos ponernos de acuerdo?
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Controversias y dificultades
Posibilidad para intercambiar opiniones entre el
gobierno, los efectores y los pacientes.
El tratamiento no se limita al PEG-IFN
RBV. Manejo de efectos adversos. Monitoreo
virológico. Contención del medio familiar.
Articular el recurso con la necesidad.