Presentacin de PowerPoint

1
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL
2
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EPIDEMIOLOGÍA
?Incidencia anual de 102 internaciones por
100000 habitantes ?La incidencia se incrementa
marcadamente con la edad ?Existe una mayor
frecuencia en hombres que en mujeres(21) ?La
causa mas común fue la úlcera péptica ?Se
observó una tasa de mortalidad mayor en aquellos
con enfer- medades concomitantes ?La
mortalidad global fue del 5
LONGSTRETH AJG 1995
3
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA INCIDENCIA
LONGSTRETH AJG 1995
4
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA MORTALIDAD
ROCKALL BMJ 1995
5
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
EXTRAHOSPITALARIA
INTRAHOSPITALARIA
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
? HEMATEMESIS ? MELENA ? HEMATOQUEZIA
7
HEMATOQUEZIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Un 10 de los pacientes que se presentan con
hematoquezia tienen una causa alta de hemorragia
digestiva y ello habla de severidad.
Hematoquezia
727 pacientes con HDA
104 pacientes 14
La causa más frecuente de presentación fue la
úlcera duodenal. Los pacientes requirieron un
mayor número de transfusiones, presentaron una
tasa de cirugía mas alta y una mortalidad
significativamente mayor , comparado con los
pacientes que tuvieron melena.
WILCOX AJG 1999
8
Quién debe intervenir en el manejo de los
pacientes con HDA?
Médico internista Gastroenterólogo Cirujano
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ACTITUD FRENTE AL
PACIENTE
? Anamnesis y examen físico ? Valoración
hemodinámica ? Establecer vía periférica o
central ? Colocación de SNG ? Laboratorio de
rutina y coagulación ? Grupo y factor
10
VALOR DE LA SNG
?Permite evaluar presencia de sangrado
activo. ?La existencia de un contenido claro
no descarta una lesión post-pilórica. ?La
observación de un contenido bilioso sugiere la
ausen- cia de sangrado activo. ?Además
nos permite el lavado de la cavidad gástrica
previo a la endoscopía.
11
(No Transcript)
12
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA MEDIDAS DE REANIMACIÓN
Inestabilidad hemodinámica Evidencias de
sangrado activo
Unidad de cuidados intensivos Monitoreo de
PVC Monitoreo ECG Oximetría de pulso
Expansión de volumen
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CUANDO TRANSFUNDIR
?Sangrado activo ?Presencia de
shock ?Hematocrito lt 25 ?Síntomas de déficit
de oxigenación
14
INDICADORES DE ALTO RIESGO Clínicos y de
laboratorio
?Edad avanzada ?Coagulopatía ?Melena
reiterada ?Inestabilidad hemodinámica ?Sangrado
intrahospitalario ?Hipertensión
portal ?Hematemesis repetida ?Enfermedad
concomitante severa ?Anemia severa
LONGSTRETH CPG 1999
15
ENDOSCOPÍA TEMPRANA
COOPER G.ENDOSCOPY 1999
16
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CONTRAINDICACIONES DE
ENDOSCOPÍA
? Sospecha de perforación ? Falta de
consentimiento escrito ? Paciente no
cooperativo ? Hemostasia en severa coagulopatía
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CAUSAS (Longstreth
1995)
ÚLCERA PÉPTICA
Úlcera
duodenal
35.7 Úlcera
gástrica
24.0 Úlcera
gástrica y duodenal
1.2 Úlcera anastomosis

0.8
LESIONES
EROSIVAS DE LA MUCOSA
14.4 VÁRICES ESOFÁGICAS
6.2
MISCELANEAS Mallory-Weiss

3.5 Úlcera esofágica

1.6 Tumores

1.6 Dieulafoy

1.2 Otras

1.9 DESCONOCIDA

8.1
18
SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICA FACTORES
PREDISPONENTES
H. pylori
Ruptura de la Integridad mucosa
AINES
Enfermedad crítica
Ácido
Ulceración
Sangrado
19
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera péptica A I N E S
Los AINES se encuentran asociados a un mayor
riesgo de úlcera gástrica y sangrado.
La ulceración ocurre mas frecuentemente en el
primer mes de tratamiento y es dosis dependiente.
Los pacientes que presentan hemorragia GI deben
discontinuar el tratamiento con AINES si es
posible, o iniciar profilaxis.
BARKUN APT 1999
20
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera
péptica Rofecoxib vs AINES
Rofecoxib (12,5 25 - 50 mg)
5435 pacientes con osteoartritis Edad media 63
años
Ibuprofeno Diclofenac Nabumetona
El tratamiento con rofecoxib fue asociado con
una incidencia significativamente mas baja de
hemorragia digestiva alta com- parado con los
AINES.
LANGMAN JAMA 1999
21
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera
péptica Corticoides
Corticoides
Corticoides AINES
Corticoides AAS
Sin corticoides
Se observó un aumento en el riesgo de sangrado
entre los pa- cientes que utilizaban
corticoides. Aunque el riesgo fue
significativamente mayor en aquellos que se
encontraban en tratamiento con corticoides
combinado con aspirina o AINES.
NIELSEN AJM 2001
22
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera
péptica Helicobacter pylori
La erradicación de H. pylori se encuentra
asociado a una disminu- ción en la incidencia de
resangrado.
La interacción de AINES y H. pylori en la
patogénesis de el san- grado ulceroso no es
clara.
BARKUN AFT 1999
23
(No Transcript)
24
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ESTIGMAS DE SANGRADO EN
ULCUS PÉPTICO
JENSEN CPG 1999
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
Ulcer base
Arterial bleeding
Artery
Large red clot contiguous with Sentinel
clot/visible vessel (VV)
Small red sentinel clot/VV
Dark sentinel clot/VV
White sentinel clot/VV
Clot disappears
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SELECCIÓN DE PACIENTES
DE BAJO RIESGO
Estigmas endoscópicos de bajo riesgo Ausencia de
várices Ausencia de gastropatía hipertensiva
ABSOLUTOS
No debilidad Ausencia de hipotensión
ortostática Ausencia de enfermedad hepática
severa Ausencia de enfermedad concomitante
seria No terapia anticoagulante o coagulopatía No
hematemesis voluminosa o melena múltiple No
anemia severa ( Hb lt 80 gr/l ) Adecuado soporte
domiciliario
RELATIVOS
LONGSTRETH LANCET 1995
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UTILIZACIÓN DE GUÍA PRÁCTICA PARA LA EXTERNACIÓN
PRECOZ
Externación precoz
Criterios endoscópicos Criterios clínicos
relativos
176 pacientes seleccionados
Resangrado 1
Mortalidad 0
Internación 1
Los hallazgos endoscópicos combinados con
ciertas características clínicas pueden permitir
la externación precoz de pacientes con
he- morragia digestiva alta, lo cual se encuentra
asociado a una reduc- ción de costos.
LONGSTRETH G.ENDOSCOPY 1998
30
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Gastropatía aguda
hemorrágica-erosiva Causas
AINES Alcohol Ácidos biliares
Acción directa
Trauma Grandes quemados Shock Sepsis
Hipoxia mucosa
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Gastropatía aguda
hemorrágica-erosiva
?Se caracterizan por la presencia de múltiples
hemorragias petequiales y pequeñas erosiones
rojas o negras. ?Las lesiones relacionadas con el
stress se localizan en fundus. ?Aquellas
asociadas a los AINE son mas evidentes en
antro. ?La gastropatía por injuria directa suele
desaparecer rápida- mente. ?La histología
suele mostrar cambios sutiles.
32
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Mallory - Weiss
Úlcera longitudinal en la unión E-G, en el
interior de una hernia o en la mucosa gástrica
adyacente a la unión esófago-gástrica. Se
presenta en pacientes menores de 60 años con
una historia de vómitos previos. La presencia
de hipertensión portal se asocia a sangrado
severo. Frecuentemente el sangrado cede en forma
espontánea. La mayoría de los desgarros cura en
forma precoz (24-48 hs).
33
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TUMORES
La mayoría de los tumores eran malignos El tumor
mas frecuente fue el adenocarcinoma El 52
presentó sangrado como primera manifestación Todos
los tumores presentaban un estadio avanzado La
hemostasia endoscópica es segura y efectiva Pobre
pronóstico ( mortalidad 89 al año)
SAVIDES ENDOSCOPY 1996
34
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMOBILIA
Las causas mas frecuentes son trauma,
parásitos, litiasis tumores, coagulopatía. Se
presenta con dolor en abdomen superior,
ictericia, melena o hematemesis. El diagnóstico
se realiza con ERCP y angiografía. El
tratamiento definitivo es quirúrgico.
BLOECHLE AJG 1994
35
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA LESIONES VASCULARES
Desordenes de Ectasia vascular
Angiodisplasias Ectasia vascular del antro
gástrico Telangiectasia asociada con enfermedad
sistémica
Tumores vasculares
Hemangiomas Sindrome de múltiples
hemangiomas Tumores vasculares malignos
(Angiosarcoma S. Kaposi)
Otras lesiones
Lesión de Dieulafoy Misceláneas
36
SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICA FACTORES
PREDISPONENTES
H. pylori
Ruptura de la Integridad mucosa
AINES
Enfermedad crítica
Ácido
Ulceración
Sangrado
37
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Lesiones agudas de la
mucosa
Son erosiones mucosas que comprometen cuerpo y
fundus Menos frecuente antro, duodeno y esófago
distal Tienden a ser superficiales Son la causa
mas común de sangrado en UTI Dependen del tipo y
severidad de enfermedad subyacente Se encuentra
asociados a una mayor mortalidad
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HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Lesiones agudas de la
mucosa
?Aparecen en las primeras 72 hs ?50 evidencias
de sangrado reciente ?Un pequeño porcentaje
presenta compromiso hemodinámico
Lesiones tempranas
?El sangrado ocurre en una X 14 días ?Las
lesiones son mas distales y profundas ?La U.
duodenal es la causa mas común
Lesiones tardías
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HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Lesiones agudas de la
mucosa Factores de riesgo
Shock Sepsis Falla hepática Falla renal Trauma
múltiple Grandes quemados (gt 35) Post
transplante Traumatismo de cráneo Historia previa
de úlcera péptica
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HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Factores de riesgo
Estudio multicéntrico 2252 pacientes internados
en UCI
Sangrado clínicamente importante
1.5 Factores de riesgo
Insuficiencia respiratoria
Coagulopatía Mortal
idad ? 48.5 vs 9.1

COOK NEJM 1994
41
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Profilaxis
Meta-análisis
Existe una fuerte evidencia en la reducción del
sangrado digestivo, con la utilización de
antagonistas H2. Se observó un incremento del
riesgo de neumonía cuando se los comparó con no
profilaxis.
El sucralfato puede ser efectivo en reducir
el sangrado y se encuentra asociado con
baja tasa de neumonía y mortalidad. Sin embargo
los datos son insuficientes para determinar el
efecto neto del sucralfato comparado con no
profilaxis.
COOK JAMA 1996
42
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Profilaxis
Sugerencias
?Realizar profilaxis en pacientes con factores de
riesgo ?Utilizar ranitidina ev en bolo como
primera elección ?Indicar sucralfato como droga
de segunda elección ?Aporte de nutrición
enteral precoz
43
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ENDOSCOPÍA
SECOND LOOK
44
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Cuando reanudar la
ingesta?
Grupo de alto riesgo
Grupo de bajo riesgo
45
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ANGIOGRAFÍA
Sangrado persistente Hemorragia masiva con
inestabilidad hemodinámica
Fracaso endoscópico
Indicación
Contraindicaciones ? SEPSIS - PLAQUETAS lt
50000 - TASA P lt50
Diagnóstico 33 Hemostasia
80
Complicaciones ? espasmo arterial dolor
migración de coils
reacción alérgica disección de tronco celíaco
CARREIRA REED 1999
46
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
47
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA MÉTODOS DE HEMOSTASIA
ADRENALINA POLIDOCANOL ALCOHOL O. DE
ETANOLAMINA TETRADECIL SULFATO FIBRINA
INYECCIÓN
COAGULACIÓN BIPOLAR HEATER PROBE LASER Nd YAG
ARGÓN ARGÓN PLASMA COAGUL-
TÉRMICOS
HEMOCLIPS BANDAS
MECÁNICOS
48
TRATAMIENTO CON ESCLEROSANTES SITIOS Y VOLÚMEN DE
INYECCIÓN
SE DEBE REALIZAR INYECCIÓN EN 4 CUADRANTES, A
1-3 MM DEL SITIO DE SANGRADO Y EN EL VASO VISIBLE.
DOSIS MÁXIMA 20 Ml ALÍCUOTAS DE 1-2 Ml
ADRENALINA 1/10000
DOSIS MÁXIMA 5.6 Ml ALÍCUOTAS 0.5-1 Ml
POLIDOCANOL 1
DOSIS MÁXIMA 2 Ml ALÍCUOTAS 0.1 - 0.2 Ml
ETANOL 98
49
(No Transcript)
50
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TERAPIA TÉRMICA
?ALTA CAPACIDAD HEMOSTÁTICA ?BAJA INCIDENCIA DE
COMPLICACIONES ?SIMPLES DE USAR ?FÁCIL
TRASLADO ?BAJO COSTO
51
TRATAMIENTO DEL ULCUS PÉPTICO INDICACIONES DE
ACUERDO AL ESTIGMA
NO TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
ÚLCERAS DE BASE LIMPIA FLAT SPOTS
INYECCIÓN DE ESCLEROSANTES
SANGRADO SIN ESTIGMA
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO COMBINADO
COÁGULO ADHERIDO VASO VISIBLE SANGRADO ACTIVO
CIRUGÍA
SHOCK ÚLCERA INACCESIBLE
52
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL Tratamiento
médico
Antisecretores
Ranitidina
IBP
Somatostatina Octreotide
53
HEMORRAGIA VARICEAL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
54
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VÁRICES ESOFÁGICAS
EL 50 DE LOS PACIENTES CIRRÓTICOS CON V.
ESOFÁGICAS SANGRAN EN ALGÚN MOMENTO DE SU
EVOLUCIÓN.
EL SANGRADO VARICEAL PRESENTA UNA MORTALIDAD
HOS- PITALARIA DEL 30-50.
PRESENTAN UNA ALTA TASA DE RESANGRADO PRECOZ.
55
HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL HISTORIA NATURAL
? 2/3 DE LOS EPISODIOS CEDE ESPONTÁNEAMENTE ? UN
30-40 RESANGRA EN LOS 2-3 PRIMEROS DÍAS ? UN
60 PRESENTA UN SANGRADO RECURRENTE EN LA
PRIMERA SEMANA ? LA MORTALIDAD ES DEL 25
56
HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL FACTORES DE RIESGO
CHERRY-RED SPOT RED WALE MARK BOTÓN
HEMATOQUÍSTICO
PRESENCIA DE SIGNOS ROJOS
TAMAÑO DE LAS VÁRICES
GRADO DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA (C. CHILD)
57
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VÁRICES ESOFÁGICAS
?1/3 DE LOS PACIENTES PRESENTA VÁRICES CON
SANGRADO ACTIVO ?1/3 DE LOS PACIENTES
PRESENTA VÁRICES CUYO SANGRADO SE DETUVO ?1/3
DE LOS PACIENTES SANGRA POR OTRA LESIÓN
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VÁRICES ESOFÁGICAS
SANGRADO DE ORIGEN VARICEAL ENDOSCOPÍA EN LAS
PRIMERAS 24 Hs
?SANGRADO ACTIVO EN BABEO O CHORRO ?PRESENCIA
DE ESTIGMAS DE SANGRADO RECIENTE ?VÁRICES SIN
SANGRADO CON SANGRE FRESCA EN CAVIDAD
WHITE NIPPLE COÁGULO ADHERIDO
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TASA DE MORTALIDAD EN
CHILD C
EL RESANGRADO TEMPRANO SE ASOCIA A MAYOR
RIESGO DE MUERTE EN LOS PRIMEROS 30 DÍAS .
PRIMER MES
45
PRIMER AÑO
65
SEGUNDO AÑO
77
60
(No Transcript)
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HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL TIPOS DE
ESCLEROSANTES
MORRUATO DE SODIO 5 OLEATO DE
ETANOLAMINA POLIDOCANOL 1-2
IRRITANTES FÍSICOS ÁCIDOS GRASOS
TETRADECIL SULFATO Na 1.5 ETANOL
30-50 GLUCOSA HIPERTÓNICA TES -TETRADECIL 1
ETANOL32
COMPUESTOS DESHIDRATANTES
62
HEMORAGIA DIGESTIVA VARICEAL ESCLEROSANTES SITIOS
Y VOLUMEN DE INYECCIÓN
MORRUATO DE Na TETRADECIL SULFATO Na ETANOLAMINA
ALCOHOL
ALÍCUOTAS 0.5-2 ml VOL.TOTAL 10-20 ml
INTRAVARICEAL
ALÍCUOTAS 0.5 ml
CIANOACRILATO
PARAVARICEAL Y INTRAVARICEAL
ALÍCUOTAS 0.5-1.5 ml VOL.TOTAL 40 ml
POLIDOCANOL
63
(No Transcript)
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HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL LIGADURA CON
BANDAS MECANISMO DE ACCIÓN

• ESTRANGULACIÓN DEL PAQUETE VARICEAL
• NECROSIS ISQUÉMICA DE LA MUCOSA Y SUBMUCOSA (24
  hs)
• FIBROSIS Y OBLITERACIÓN DE LA VARIZ

65
(No Transcript)
66
HEMORRAGIA VARICEAL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE
EMERGENCIA
LA ESCLEROTERAPIA LOGRA HASTA EN UN 90 LA
HEMOSTASIA INICIAL LA ESCLEROTERAPIA DISMINUYE
EL RESANGRADO PRECOZ LA ESCLEROTERAPIA NO
PRESENTA IMPACTO EN LA SOBREVIDA A
LARGO PLAZO. LA LIGADURA CON BANDAS ES TAN
EFECTIVA COMO LA ESCLEROTERAPIA EN EL CONTROL DEL
SANGRADO ACTIVO.
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VÁRICES GÁSTRICAS
CLASIFICACIÓN DE SARIN
68
VÁRICES GÁSTRICAS TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO CONSENSO
DE BABENO III
SE DEBE UTILIZAR LA CLASIFICACIÓN DE SARIN LOS
FACTORES DE RIESGO SON LOS MISMOS DE LAS VARICES
ESOFÁGICAS LAS VÁRICES DEL FUNDUS GÁSTRICO SON
LAS DE MAYOR RIESGO LA INYECCIÓN DE
CIANOACRILATO ES EFECTIVA EN EL SANGRADO AGUDO
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL Tratamiento
médico
VASOPRESINA NITROGLICERINA SOMATOSTATINA OCTRE
OTIDE TERLIPRESINA