Presentacin de PowerPoint

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OBSTRUCCION BRONQUIAL DEL LACTANTE EN QUE
ESTAMOS HOY?
Dr.Oscar Herrera G. Unidad de Broncopulmonar Hospi
tal Luis Calvo Mackenna Prof.Agregado de
Pediatría Universidad de Chile Sociedad Chilena
de Pediatría
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Preguntas habituales en lactante con bronquitis
obstructiva

• Está obstruido este lactante?
• Qué broncodilatador utilizo?cada cuantas horas?
  por cuantos dias?
• Si es su primera crisis obstructiva es necesario
  que le indique corticoides profilácticos por
  algun tiempo?
• Si este lactante ha tenido gt 3 crisis
  obstructivas es asmático? , será asmático a
  futuro?
• Existen factores de riesgo para ser asmático?

3
Obstrucción bronquial del lactante

• Definición
• Sibilancias
• Espiración prolongada
• Etiologías diversas

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Sibilancias recurrentes del lactanteCausas
secundarias

• Fibrosis quistica
• Displasia broncopulmonar
• Malformaciones congénitas vasculares
• anillos vasculares
• Malformaciones congénitas pulmonares y
• de vía aéreaanillos traqueales,traqueoma-
• lacia,quiste broncogénico
• Bronquiolitis obliterante
• Disquinesia ciliar
• Reflujo gastro-esofágico

5
Estenosis traqueal congénita
6
(No Transcript)
7
Quiste broncogénico
Compresión traqueal
8
Un poco de historia de la BOR

• Hasta 1973 se decia que la BOR se debía a
• alergia microbiana vacuna
  antimicrobiana
• 1973 Reflujo gastroesofágico sería factor
  causal tratamiento postural
• 1969 Williams y McNicol,Australia
• Escolares con BOR y asma seguidos desde los 7
  a 10 años pertenecen a una misma población con en
  defecto común pero con manifestaciones que
  varían ampliamente en intensidad desde formas
  leves hasta ataques repetidos
• BMJ 19694321-325

9
Un poco de historia de la BOR

• 1976
• Se aclara que lactantes chilenos con BOR y RGE
  tienen marcados antecedentes familiares de asma y
  rinitis
• 19791981
• Demostramos reversibilidad bronquial
• con adrenalina subcutánea en lactantes
• con eosinófilos nasales aumentados y
  antecedentes de asma y rinitis

10
Un poco de historia de la BOR

• 1981 Koening y Godfrey demuestran
• HRB mediante test de ejercicio en 50 de
  escolares con historia de BOR y en un 1/3 de los
  padres predisposición genética
• 1984existe el asma en el lactante?
• RespuestaSí
• BOR y asma son practicamente sinónimos
• Adherimos a Dr Henry Levison,Toronto
• Si bien no todo lo que sibila es asma a esta
  edad,casi todo lo que sibila lo es

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1984

• La AAP sostiene que los eufemismos que
  conducen a no
• diagnosticar asma en el lactante sólo
  retardan un adecuado
• tratamiento.
• Negar la existencia de musculatura lisa
  bronquial a esta edad no es correcto y aunque la
  respuesta broncodilatadora es menos evidente,no
  quiere decir que no exista

Lactante con más de 3 episodios de
obstrucción bronquial debería ser considerado
asmático
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Se decia que

• Es posible que exista un real aumento en
• la incidencia de asma en el lactante atribuido
  a
• factores ambientales derivados de condiciones
• socio-económicas que conducen a un mayor
• hacinamiento
• -salas cunas
• -aumento de infecciones viralesVRS
• -tabaquismo materno
• -contaminación ambiental

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Explicaciones para la patogenia del asma

• Infección viral daña la mucosa respiratoria
• Desbalance SN autónomo a favor de un predominio
  colinérgico y alfa-adrenérgico broncoconstrictor
• Mastocitos sensibilizados liberan mediadores
• histamina,FQ eosinófilos,leucotrienos,prostagla
  ndi-
• nas
• AMP cíclico relaja musculatura lisa bronquial y
  es degradado por la fosfodiesterasa,enzima que es
  
• inhibida por las xantinas

Comienza uso masivo de Teofilinas
Aminofilina, 1983-84 beta adrenérgicos y
corticoides inhalatorios
14
Prof.Dr.FERNANDO MARTINEZ Universidad de
Tucson,AZ, USA
1995
15
Estudio Tucson publicado en 1995
Martínez F. N Engl J Med 1995 332133-8

• Seguimiento cohorte de 1.246 RN . Años 80 84
•  
• Grupo I Sin sibilancias (SS) 51
• Grupo II Sibilantes precoces transitorios,
  primeros 3 años, sin sibilancias a los 6 años
  (SPT) 20
• Grupo III Sibilantes tardíos, sin sibilancias lt
  3 años, sibilando a los 6 años (ST) 15
• Grupo IV Sibilantes precoces persistentes,
  comienza lt de 3 años,sibilando a los 6 años
  (SPP) 14
• 
  

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Estudio TucsonFactores de riesgo

• Sibilantes Sibilantes
  Sibilantes precoces
  tardios (ST) precoces
• 
  transitorios(SPT)
  persistentes(SPP)
  
   
• Función pulmonar Disminuída Normal Alterac.
  progres. severa
•  
• IgE Sérica RN normal RN normal RN normal
• 9 meses normal 9 meses elevada 9 meses
  elevada
• 6 años normal 6 años elevada 6 años gt que ST
•  
• Tabaquismo
• materno Muy relacionado Poco
  relacionado Relacionado
• Martínez F. N Engl J Med 1995
  332133-8

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Conclusiones finales

• Las sibilancias en los primeros 3 años de vida
• son generalmente de pronóstico benigno
• No obstante que 1/3 de los niños presentaron
• IRA baja con sibilancias antes de los 3
  años,un 60 de ellos dejó de sibilar a los 6 años
• Los sibilantes transitorios presentaron niveles
• de función pulmonar mas bajos medidos después
• de nacer y antes de cualquier IRA por lo que
  nacen
• con via aérea congénitamente más estrecha

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Conclusiones finales

• Tabaquismo materno durante el embarazo fue el
  único factor de riesgo asociado a sibilancias
  transitorias (rol del pediátra)
• Niveles elevados de IgE a los 9 meses constituye
  un factor de riesgo de sibilancias persistentes
• a los 6 años,pero no se encontró relación con
  IgE en cordón umbilical
• Luego debe existir un proceso de
  sensibilización mediado por IgE durante el primer
  año de vida (a aeroalergenos)

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Fenotipos de sibilancias en el niño
Sibilancias Persistentes Asma Atópica
Sibilancias Persistentes Asma No Atópica
Sibilancias transitorias
Prevalencia de sibilancias
0
3
6
11
Edadaños
20
Niñas con sobrepeso u obesas entre los 6 y 11
años aumenta 7 veces el riesgo de tener
asma especialmente entre las que su pubertad
comienza antes de los 11 años
21
PRIMOINFECCION POR VRS NIÑO SANO
Factores Prenatales y Genéticos
Atopia
BRONQUIOLITIS

• BROQUIOLITIS

IRA ALTA SOLAMENTE
Sin Obstrucción Bronquial Recurrente
Obstrucción Bronquial Recurrente (STAIV)
Asma
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PODEMOS PREDECIR QUE LACTANTE CON SIBILANCIAS
RECURRENTES VA A DESARROLLAR ASMA EN EDAD
ESCOLAR?
23
INDICE PREDICTOR DE ASMA Castro-Rodriguez
J.R.C.C.M 20001621403-1406
Sibilancias recurrentes(? 3 episodios de BO/año)

1 criterio mayor ó 2 criterios menores
Criterios mayores -Eczema o dermatitis
alérgica (primeros 3 años) -Antecedente de asma
en alguno de los padres
Criterios menores -Rinitis alérgica (primeros 3
años) Sibilancias no asociadas a
resfríos(primeros 3 años) Eosinofilia periférica
? 4 (primeros 3 años)
24
Indice predictor de Asma (IPA)

• 77 niños IPA positivo en la infancia van a
  tener asma a edad escolar
• ? 70 niños IPA negativo en la infancia
• no van a tener asma a edad escolar
• 97 de escolares sin asma tuvieron el
• IPA negativo en la infancia
• Niño IPA positivo en infancia tiene 7 veces
• mas riesgo de tener asma a edad escolar
• OR 7.1 ,plt0.0001

25
LAS ENFERMEDADES ALERGICAS HAN AUMENTADO EN EL
MUNDO
CUAL ES LA CAUSA?
ESTUDIA ASMA EN LAS 2 ALEMANIAS
DRA ERIKA VON MUTIUS ,1990
26
BALANCE Th1-Th2

• LINFOCITOS CD4
• IL - 12 IL 3
• Interferon ? IL 4 IL 5 IL
  13
• Inmunidad celular Inmunidad humoral

Th1
Th2
favorece
inhibe
PRODUCCION de IgE
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• BALANCE Th1 Th2
• PREDISPOSICION GENETICA
• MEDIO AMBIENTE 
• Mala higiene Mejor higiene
• Th1 Hacinamiento Mejor confort habitac.
• Familias numerosas Uso de antibióticos
• Contaminación Aumento de alergenos
  ambiental intradomiciliarios Familias
  pequeñas
• Tabaquismo pasivo
• INFECCIONES Disminuye
  atopia Aumenta atopia Th2

Teoría de la Higiene
Sarampión-Hepatitis Toxoplasma gondii Helicobater
pylori
VRS-Helmintos?
28
Carga bacteriana o microbiana en general
Th1
Nacimiento
Th2
Th1
Th2
Adulto
Th1
Falta de endotoxina
Th2
29
endotoxinas

• Lipopolisacáridos que se forman en la pared
• externa de todas las bacterias gram (-)
• A dosis bajas es potente inductor de IL-12
• e INF gama estimulan inmunidad Th1
• y disminuyen producción de IL-4,IL-5 e IL-13
• Fuentes principales
• fecas de ganado,caballos,cerdos
• polvo de habitación,tierra de la calle

30
Fdo.Martinez apunta

• El asma ha impactado como un cohete en el mundo
  moderno porque no estamos expuestos a los
  microbios que capaciten a nuestro sistema inmune
  asi como la luz capacita al ojo y el sonido al
  oído
• El asma es una enfermedad heterogénea y comprende
  variados tipos de enfermedad
• Aquellos que tratamos asmáticos sabemos que la
  enfermedad es diferente en cada persona,como si
  cada uno fuera su propio n

31
en que estamos en el 2008?
Estamos en el paraiso de las estadísticas tratan
do de entender la relación que existe entre las
infecciones virales (VRS,PI,R,pNMV) y el Asma a
futuro y Estamos comprobando si laTeoría de la
higiene lo explica todo respecto al aumento del
asma en el mundo
32
Participan 22 paises 54.439 niños entre 8-12
años contestan cuestionarios 31.759 test
cutáneos 9.851 IgE sérica
Conclusiones La prevelancia de asma
varía ampliamente entre los 22 países El vínculo
entre sensibilización atópica y sintomas de asma
di- fiere fuertemente entre las pobla- ciones y
aumenta con las mejores condiciones económica
33
(No Transcript)
34
que consejos debemos dar a los padres respecto a
mascotas en la casa?
Pediatrics 20031124-10

• Si hay perro en casa antes que el niño nazca y
  existen marcados antecedentes familiares de
  atopia déjelo
• Sin embargo niños asmáticos no deben incorporar
  mascotas en la casa por sensibilización alérgica
  y posibilidad de crisis obstructivas

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La exposición a productos microbianos del medio
ambiente pueden jugar un rol crucial en la
maduración del sistema inmune del niño,causando
la tolerancia a otros componentes del medio
ambiente natural como pólenes y caspas de
animales Erika von Mutius N Engl J Med
2002347869-877
Exposición a altas concentraciones de endotoxinas
en la casa durante los primeros 2 a 3 meses de
vida se asocia con una disminución del riesgo de
eczema en niños con padres asmáticos o
alérgicos Pediatrics 200411413-18
36
Exposiciones al perro disminuyen el riesgo
subsecuente de sibilancias frecuentes pero no de
atopia,especialmen- te en niños sin padres
asmáticos J Allerg Clin Immunol 2001108509-15
El tener hermanos e ir a Sala cuna durante el
primer año disminuye el riesgo de asma durante
la niñez aunque presenten más sibilancias durante
los primeros años N Engl J Med 2000343538-43
37
Niños austríacos que viven en el campo tienen
menos rinitis atópica,asma y sensibilización
alérgica comparados con los que viven en zona
urbana n2.283 Salzburgo515.000 habitantes 65
viven en zona rural dedicados a la crianza de
ganados y aves de corral Clin Exp Allergy
200030194-200
38
Alergia,parásitos y la hipótesis de la higiene
Science
2002296490-494
En el mundo 1 billón de personas están infestadas
por parásitos, con alteraciones nutricionales y
de crecimiento y rara vez presentan enfermedades
alérgicas a pesar de tener elevados de test
cutáneos positivos por lo que el desbalance Th1
Th2 No lo explica todo y
La diabetes tipo I, la enfermedad de Crohn y la
esclerosis múltiple mediadas por Th1 han
aumentado a la par que el asma, la rinitis
atópica y el eczema que son mediadas por Th2 Se
contradice esto con la hipótesis de la higiene?
39
Explicaciones
En Gambia test cutáneos () en un 35 - Asma
3,6 En Nigeriatest cutáneos () en un 28 -
Asma 6 Conclusión a pesar de una alta
sensibilización IgE a alergenos ambientales,la
infestación por helmintos protege la
degranula- ción de los mastocitos y la respuesta
inflamatoria en los órganos afectados
de que manera?
40

• Carga parasitaria baja
• amplifica respuesta de IgE y test
  cutáneo,aumentando posibilidad de alergia
• ej. infestación por Toxocara canis en pequeñas
  cantidades y esporádicas aumenta prevalencia de
  síntomas obstructivos
• Carga parasitaria masiva
• protege contra reactividad de la piel con test
  cutáneos (-) y disminución de asma

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EN RESUMEN..
Comer tierra sucia Vivir en el campo Tener un
perro u otra mascota desde antes del
nacimiento Ir a Sala Cuna durante el primer año
de vida Recibir suplemento oral de
probióticos Protegerían contra el desarrollo de
alergias y asma en la infancia El desafío es
dilucidar los mecanismos inmunológicos
involucrados y determinar la extensión de la
exposición que aseguren EL DESARROLLO DE NIÑOS
SANOS Y CON UN BAJO RIESGO DE ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
42
Debería ser éste nuestro nuevo estilo de vida?
43
Asmaes posible su prevención primaria?

• Siendo el asma una enfermedad multifactorial
  con complejo componentes genéticos y
  ambientales,es poco probable que intervenciones
  únicas signifiquen una disminución en la
  prevalencia del asma
• El embarazo y el primer año de vida parecen
  ser una ventana criticamente importante
  durante cuyo tiempo,las alergias y el asma se
  desarrollan
• Pediatric Pulmonol 2000
  3063-72

44
Sin embargo lo primordial será su prevención
primaria ya en el vientre materno
45
MUCHAS GRACIAS