I%20Curso%20de%20intervenciones%20terap

1
I Curso de intervenciones terapéuticas en los
trastornos mentales de la infancia y la
adolescenciaANTIDEPRESIVOS

• Óscar Herreros
• Hospital Universitario de Canarias
• La Laguna - Tenerife

2
1.- Antidepresivos tricíclicos
3
Antidepresivos tricíclicos utilidad clínica
4
Fobia escolar y ansiedad de separación

• Imipramina
• Gittelman-Klein and Klein (1973) (estudio a 6
  semanas doble ciego, signif. frente a placebo)
• Klein et al. (1992) (doble ciego, no signif.)
• Bernstein et al. (1990) (doble ciego con
  alprazolam y placebo, no signif.)
• Clorimipramina
• Berney et al. (1981) (doble ciego, no signif.)

5
TDAH

• Imipramina
• Winsberg et al. (1972) (frente a dextroanfetamina
  y placebo ambos signif.)
• Rapoport et al. (1974) (frente a metilfenidato y
  placebo ambos signif.)
• Werry et al. (1979) (frente a metilfenidato y
  placebo ambos signif., e INI superior a MPH)
• Desoprimían
• Garfiñe et al. (1983) (frente a clorimipramina,
  metilfenidato y placebo MPH superior en stms.
  conductuales, ATC en afectivos)
• Biederman et al. (1989) (superior frente a
  placebo)
• Singer et al. (1995) (frente a clonidina y
  placebo en TDAH y Tourette, superior a ambos)

6
TDAH inconvenientes

• Posible disminución de la eficacia y aumento de
  la hostilidad con el tiempo (Quinn and Rapoport,
  1975)
• Casos descritos de muerte súbita con el uso de
  desipramina

7
Depresión Mayor

• Imipramina
• Resultados negativos frente a placebo
  (Puig-Antich et al., 1987)
• Nortriptilina
• Resultados negativos frente a placebo (Geller et
  al., 1992)
• Desipramina
• Resultados negativos frente a placebo (Boulos et
  al., 1991 Kutcher et al., 1994 Klein et al.,
  1998)
• Amitriptilina
• Resultados negativos frente a placebo (Kye et
  al., 1996 Birmaher et al., 1998)

8
ATC e ineficacia en depresión

• Alta tasa de respuestas a placebo
• Sesgos muestrales (casos graves, resistentes,
  crónicos)
• Alta comorbilidad
• Dificultades para tipificar un inicio de
  Trastorno Bipolar

9
Trastorno Obsesivo Compulsivo

• Clorimipramina
• DeVeaugh-Geiss et al. (1992) resultados
  significativos frente a placebo
• Flament et al. (1985) resultados significativos
  frente a placebo

10
Trastorno Autista

• Clorimipramina eficaz para las conductas
  ritualistas (Gordon et al., 1993) frente a
  desipramina y placebo

11
Enuresis nocturna

• Múltiples estudios doble ciego certifican su
  utilidad en este trastorno, sobre todo de
  Imipramina (Poussaint y Ditman, 1965 Rapoport et
  al., 1980)

12
Antidepresivos tricíclicos efectos adversos
13
Efectos cardiovasculares

• Muertes súbitas inexplicables (Abramowicz, 1990
  Biederman, 1991 Riddle et al., 1993 Varley et
  al., 1997)
• Cambios en el ECG en los tratamientos a largo
  plazo (Leonard et al., 1995) que recomiendan
  monitorización periódica del paciente

14
Sistema nervioso autónomo

• Disminución de la tasa de latido cardíaco (Walsh
  et al., 1994 Mezzacappa et al., 1998)

15
Antidepresivos tricíclicos enfoques futuros
16
ATC enfoques futuros

• Valorar su seguridad y eficacia frente a los
  nuevos antidepresivos
• Valorar la incidencia real de muertes súbitas
• Valorar su utilidad en relación al momento
  madurativo del SNC

17
Antidepresivos tricíclicos relevancia clínica
18
ATC relevancia clínica

• Con los datos actuales disponibles, no deben
  considerarse de primera elección en las
  intervenciones psicofarmacológicas en niños y
  adolescentes.
• En todo caso, su prescripción debe implicar el
  control ECG periódico

19
2.- Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina
20
ISRSs utilidad clínica
21
ISRSs ventajas sobre los ATC

• Mayor seguridad
• Menor toxicidad
• Menos efectos secundarios
• Mayor espectro de acción (teórico)

22
ISRSs peculiaridades

• Es posible que, para alcanzar niveles plasmáticos
  similares que en adultos, la dosis relativa por
  kilo de peso sea mayor, por lo que la dosis total
  en niños y adolescentes podría ser similar (o
  incluso mayor) que en adultos

23
Depresión

• Fluoxetina dos estudios doble ciego frente a
  placebo en pacientes resistentes (Boulos et
  al., 1992 Ghaziuddin et al., 1995) y un tercero
  en depresión mayor en niños y adolescentes
  (Emslie et al., 1997) significativos, más un
  estudio de seguimiento a largo plazo (Emslie et
  al., 1998)
• Sertralina estudios doble ciego significativos
  (Wagner et al., 2003)
• Paroxetina estudios doble ciego y abiertos
  significativos (Miranda et al., 2003 Rey-Sánchez
  y Gutiérrez-Casares, 1997)
• Citalopram estudios abiertos favorables

24
Trastorno Obsesivo Compulsivo (1)

• Fluvoxamina estudios multicéntricos doble ciego
  frente a placebo positivos (Riddle et al., 2001
  Riddle et al., 1996)
• Sertralina estudios doble ciego frente a placebo
  y de seguimiento a largo plazo signifs. (Wagner
  et al., 2003 Cook et al., 2001 March et al.,
  1998 Wolkow et al., 1997)
• AMBOS APROBADOS PARA ESTE USO EN NIÑOS
• Fluoxetina estudios doble ciego frente a placebo
  y de seguimiento a largo plazo signifs.
  (Liebowitz et al., 2002 Geller et al., 2001
  Geller et al., 1995)

25
Trastorno Obsesivo Compulsivo (2)

• Fluoxetina estudio doble ciego frente a placebo
  signif. (Riddle et al., 1992)
• Citalopram estudios abiertos significativos
  (Mukaddes et al., 2003 Thomsen, 1997 Thomsen et
  al., 1995)
• Paroxetina estudios ciegos y abiertos
  significativos (Geller et al., 2003

26
Trastornos del espectro obsesivo

• Rituales en autismo
• Conductas autolesivas
• Tricotilomanía
• Tics / Tourette

27
Mutismo selectivo

• Fluoxetina dos estudio dobles ciego (Black et
  al., 1992 Black y Uhde, 1994) con un total de 21
  pacientes, más un estudio abierto (Dummit et al.,
  1996) y varios case report
• Sertralina estudio doble ciego significativo
  (Carlson et al., 1999)

28
TDAH

• Fenfluramina ineficaz (Donnelly et al., 1989)
• Fluoxetina posible utilidad en síntomas
  afectivos fundamentalmente (Barrickman et al.,
  1991 Gammon and Brown, 1993)

29
Trastornos generalizados del desarrollo

• Inciden fundamentalmente en ansiedad, síntomas
  afectivos, inpulsividad, agresividad y
  esterotipias
• Citalopram Namerow et al. (2003), Couturier y
  Nicolson (2002)
• Sertralina McDougle et al. (1998), Steingard et
  al. (1997)
• Fluvoxamina Martin et al. (2003), McDougle et
  al. (1996)
• Fluoxetina DeLong et al. (2002, 1998)

30
Otras posibles utilidades

• Impulsividad conductual y agresividad
• Ansiedad de separación (fluoxetina)
• Ansiedad social (fluoxetina)
• Fobia escolar (fluoxetina)
• Trastorno de estrés postraumático
• Enuresis nocturna monosintomática (fluvoxamina)
• Tics / Síndrome de Tourette (?)

31
ISRSs efectos adversos
32
ISRSs efectos adversos

• Escaso impacto en el ECG
• Seguridad en sobredosis (Riddle et al., 1989
  Feierabend, 1995)
• Agitación/desinhibición conductual, acatisia
• Riesgo suicida
• Manía (Riddle et al., 1990 Geller et al., 1993
  Peet, 1994) revelador de Trastornos
  Bipolares?
• Efectos gastrointestinales transitorios
• Insomnio

33
(No Transcript)
34
3.- Otros antidepresivos
35
Venlafaxina

• Ineficaz en depresión en un pequeño estudio
  frente a placebo (Mandoki et al., 1997), aunque a
  dosis probablemente bajas
• Efecto favorable en fobia social y ansiedad de
  separación
• TGDs efecto favorable a dosis bajas en
  inatención e hiperactividad, conductas
  repetitivas e intereses restringidos, déficits
  sociales, funciones comunicativas (Hollander et
  al., 2000).

36
4.- Antidepresivos y TDAH
37

• Bupropion
• Venlafaxina
• Reboxetina
• Atomoxetina

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Estudio Ttº Sujetos Respuesta Criterios
Motavalli y Abali (04) VEN 13 Signif. Conners e ICG
Spencer et al. (02) DIM-PL 41 71 lt30 ADHD-RS
Daviss et al. (01) BUP 24 62 ICG1-2
Prince et al. (00) NT NT-PL 32 23 80-84 lt30 ADHD-RS
Riggs et al. (98) BUP 13 Signif. NP
Olvera et al. (96) VEN 16 44 1 DS en Conners padres
Wilens et al. (96) PT 13 45 lt30 ADHD-RS
Conners et al. (96) BUP-PL 72-37 Signif. NP
Barrickman et al. (95) BUP-MPH 15 Signif. Sin diferencias entre ambos
Singer et al. (95) DIM-CL 37 Signif. NP
Wilens et al. (93) NT 58 76 ICG (1 a 3)
Barrickman et al. (91) FLX 19 60 Conners e ICG
Biederman et al. (89) DIM-PL 62 68 NP
Casat et al. (89) BUP-PL 30 Signif. ICG y Conners Hiperact.
Casat et al. (87) BUP-PL 30 Signif. ICG y Conners Hiperact.
Simeon et al. (86) PL-BUP-PL 17 Signif. ICG y Conners padres/profs.
DEX dextroanfetamina MPH metilfenidato CL
clonidina PL placebo NT nortriptilina BUP
bupropión VEN venlafaxina PT protriptilina
DIM desipramina FLX fluoxetina NP no
procede DE desviación estándar ICG Escala de
Impresión Clínica Global ADHDRS ADHD Rating
Scale-IV de DuPaul.
39
TDAH y reboxetina

• Inhibidor selectivo de la recaptación de
  noradrenalina
• Inhibición del transportador noradrenérgico
  presináptico
• Escasa afinidad por sistemas muscarínico,
  colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y a1
  y 2 adrenérgico
• Vida media en plasma de 4 a 19 horas

40
Herreros et al., 2003
12th Meeting European Society for Child
Adolescent Psychiatry
N 23 niños entre 5 y 14 años Estudio abierto
con reboxetina, prospectivo, de dosis variable
(ascendente) Inclusión no respondedores a
metilfenidato o efectos adversos Pauta inicio
con 1 mgr/24 horas y ascensos quincenales de 1
mgr según clínica y efectos secundarios (en una o
dos tomas/día) hasta 8 mgrs. Evaluación
ADHD-RS-IV 4 retiradas ninguno por efectos
secundarios
41
Reboxetina y TDAH resultados finales (1)
plt0,001
Herreros et al., 2003
Herreros et al., 2003
42
Reboxetina y TDAH resultados finales (2)
SUBESCALAS
Respuesta definida como una disminución de al
menos un 30 entre la puntuación inicial y la
final en la escala ADHD-RS-IV (total y subscalas)
Herreros et al., 2003
Herreros et al., 2003
43
Atomoxetina

• Inhibidor selectivo de la recaptación de
  noradrenalina
• Inhibición del transportador noradrenérgico
  presináptico
• Escasa afinidad por sistemas muscarínico,
  colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y a1
  y 2 adrenérgico
• Vida media en plasma de 4 a 19 horas
• Metabolización mediante el citocromo P450 2D6
• Un metabolito activo (4-hidroxiatomoxetina)

44
Michelson et al., 2001

• Pediatrics, 108 (5) E83

• N 297 niños de 8 a 18 años
• Estudio multicéntrico de 8 semanas, randomizado
• Evaluación ADHD-RS-IV y CPRS-RS para padres,
  ICG y CHQ
• 4 grupos de tratamiento
• Placebo (n 84, 12 abandonos)
• Atomoxetina 0,5 mg/kg/día (n 44, 10 abandonos)
• Atomoxetina 1,2 mg/kg/día (n 84, 15 abandonos)
• Atomoxetina 1,8 mg/kg/día (n 85, 12 abandonos)

45
Cambios medios en ADHD-RS-IV
p lt 0,05
Michelson et al., 2001
46
Cambios medios en CPRS-RS
p lt 0,05
Michelson et al., 2001
47
Efectos adversos en más del 5 de los sujetos
Efecto adverso Placebo ATMX 0,5 ATMX 1,2 ATMX 1,8
Cefalea 22,9 25 23,8 24,1
Rinitis 21,7 15,9 11,9 14,5
Dolor abdominal 10,8 11,4 14,3 14,5
Faringitis 14,5 9,1 10,7 10,8
Anorexia 4,8 6,8 11,9 12
Vómitos 6 6,8 7,1 10,8
Somnolencia 3,6 4,5 7,1 10,8
Insomnio 6 9,1 6 4,8
Rash 3,6 6,8 6 8,4
Prurito 0 0 1,2 6
Michelson et al., 2001
48
Kratochvil et al., 2001

• AACAP Meeting, Honolulu, 2001

• N 228 niños de 7 a 15 años
• Estudio de 10 semanas, randomizado, abierto,
  multicéntrico
• Evaluación ADHD-RS-IV y CPRS-RS para padres e
  ICG
• Dosis flexibles según respuesta y efectos
  secundarios
• 2 grupos de tratamiento
• Metilfenidato (n 44)
• Atomoxetina 0,5 mg/kg/día (n 184)

49
Finalizaciones/abandonos
Kratochvil et al., 2001
50
Cambios (puntuaciones T) en ADHD-RS-IV
Kratochvil et al., 2001
51
Cambios en CGI y CPRS
Kratochvil et al., 2001
52
Weiss et al., 2003
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50th Annual
Meeting, Octubre 2003
N 153 niños entre 8 y 12 años Estudio doble
ciego controlado con placebo, randomizado 21,
prospectivo, de dosis variable según clínica
(0,8-1,8 mg/kg/día) Dosis única diaria (en la
mañana) Evaluación ADHD-RS-IV, CTRS (para
profesores), ICG 21 abandonos, 6 por efectos
secundarios Duración 7 semanas
53
Resultados finales
ADHD-RS-IV VERSIÓN PROFESORES
Weiss et al., 2003
54
Efectos adversos
Efecto adverso Atomoxetina
Disminución del apetito 24
Somnolencia 17
Peso -0,67 kgs.
Weiss et al., 2003
55
5.- Continuidad de los trastornos depresivos en
la vida adulta
56

• En general, hay más similitudes que diferencias
  entre la depresión infanto-juvenil y la del
  adulto (de orden fenomenológico, genético y
  biológico), por lo que sería de esperar, a falta
  de estudios suficientemente demostrativos, una
  evolución a la continuidad en la vida adulta

57
6.- Continuidad de los trastornos ansiosos en la
vida adulta
58

• Asociación entre ansiedad de separación y
  trastorno de pánico (Pine et al., 1996)
• Asociación entre mutismo selectivo y fobia social
  (Black and Uhde, 1992)
• Continuidad del TOC (March and Leonard, 1996)

59
7.- Antidepresivos no tricíclicos enfoques
futuros
60
Enfoques futuros

• Describir su farmacocinética/dinámica
• Determinar dosis adecuadas
• Valorar su seguridad y eficacia
• Valorar su utilidad en relación al momento
  madurativo del SNC
• Determinar su utilidad e impacto neuromadurativo
  en el uso a largo plazo
• Aclarar las consideraciones éticas respecto a su
  uso

61
8.- Casos clínicos
62
Caso Clínico 1 ___________

• Paciente varón de 5 años remitido a consulta
  desde Pediatría (AP) por inhibición/rechazo
  social, lenguaje escaso y rabietas frecuentes
• Sin historia familiar ni personal relevantes
• Se solicita evaluación psicométrica y
  valorar/descartar Trastorno Generalizado del
  Desarrollo
• Demandas escolares en línea similar

63
Caso Clínico 1 ___________

• En la evaluación psicopatológica del paciente, se
  objetivan síntomas similares desde los 2-3 años,
  entre los que destacan
• Rabietas, sin una finalidad clara sino ligadas
  a situaciones de estrés (aglomeraciones de gente,
  separación de la madre, etc.)
• Dificultades de adaptación desde la guardería
  (tuvieron que quitarle), que persisten ahora en
  el colegio
• Excesivo apego físico a la madre
• Episodios críticos en el domicilio en relación
  con temores fantasmáticos, soledad, oscuridad,
  etc.
• Escasas relaciones con pares
• Afectación del rendimiento académico

64
Caso Clínico 1 ___________

• Estudios psicométricos normales
• Se diagnostica de un Trastorno Ansioso, con
  sintomatología compatible con
• Ansiedad de separación
• Crisis de pánico con agorafobia
• Fobia social

65
Caso Clínico 1 ___________

• Se inicia tratamiento psicofarmacológico con
  SERTRALINA a dosis crecientes según clínica y
  efectos secundarios desde 25 mg/día
• Dosis máxima alcanzada 50 mg/día, sin efectos
  adversos significativos
• Remisión completa de los síntomas en 2 meses,
  manteniéndose estable con dicha dosis durante 3
  años
• En el intermedio se ha ensayado una retirada del
  ttº, con posterior recaída y reinstauración con
  buena respuesta

66
Caso Clínico 2 ___________

• Paciente varón de 15 años remitido por trastornos
  de conducta externalizantes hasta la agresividad
  física en su domicilio, fracaso escolar en los
  últimos 2 años con rendimiento previo bueno y
  pequeños robos en el medio familiar
• Sin antecedentes personales ni familiares
  relevantes
• Separación de los padres 3 años antes

67
Caso Clínico 2 ___________

• Estudios psicométricos normales
• En la evaluación psicopatológica del paciente
  destacan pasividad y desmotivación, baja
  autoestima, negativismo y desafíos constantes e
  inquietud motora fina en la consulta
• Refiere el paciente un sentimiento de culpa por
  la separación de los padres (aunque sus
  trastornos de conducta se iniciaron después), y
  sentimientos de abandono y desvalimiento

68
Caso Clínico 2____________

• Se concluye un diagnóstico de Episodio Depresivo
  Moderado, y se inicia tratamiento con SERTRALINA
  (50 mg/día y a los 15 días 100 mg/día)
• Se objetiva una respuesta inicial positiva desde
  el primer control a las dos semanas.
• Tras dos meses, han remitido los trastornos
  conductuales, el afecto del paciente se ha
  normalizado y el rendimiento académico inicia una
  recuperación

69
Caso Clínico 2____________

• Pasados otros dos meses, el paciente ha
  abandonado el tratamiento, se niega a volver a
  consulta y ha reaparecido la sintomatología
  conductual
• Refiere por teléfono que el abandono se ha debido
  a que no servía para nada, le seguían tratando
  igual, no le hacían caso

70
Caso Clínico 3____________

• Paciente mujer de 11 años diagnosticada de
  Autismo
• Acude remitida desde su USM por presentar
  conductas repetitivas y trastornos
  comportamentales con agresividad
• La madre refiere también hiperorexia

71
Caso Clínico 3____________

• Se inicia tratamiento con FLUOXETINA, de forma
  progresiva hasta llegar a 30 mgrs/día en dos
  meses, con lo que el comportamiento en los medios
  social, escolar y familiar se ajusta
  notablemente.
• Persisten algunas conductas obsesivoides, pero no
  interfieren con la vida de la paciente ni de su
  familia y tolera su corrección
• Ha remitido la hiperorexia

72
Caso Clínico 4 ___________

• Paciente mujer de 12 años remitido desde su USM
  por depresión grave resistente de 6 meses de
  evolución
• Sin antecedentes personales relevantes
• Hermano diagnosticado de Trastorno de Conducta

73
Caso Clínico 4 ___________

• Tras su evaluación psicopatológica se concluye un
  diagnóstico de Episodio Depresivo Grave y se
  inicia tratamiento con CITALOPRAM hasta 20 mg/día
• Se habían ensayado antes tratamientos
  farmacológicos, siempre a dosis ineficaces y
  durante tiempos muy cortos

74
Caso Clínico 4 ___________

• Pasado un mes, hay una remisión completa del
  episodio depresivo.
• Pasado otro mes, la paciente inicia
  sintomatología compatible con un episodio
  maniaco, por lo que se retira el tratamiento.
• Tras 3 semanas de evolución hipomaniaca, se
  reformula el diagnóstico Trastorno Bipolar

75
Caso Clínico 4 ___________

• Actualmente, tras 4 años de tratamiento con LITIO
  en rango terapéutico (0,9 mEq/lt con dos
  comprimidos/día de PLENUR), la paciente se ha
  mantenido estable y sin nuevos episodios maníacos
  ni depresivos.
• El hermano ha evolucionado a un Trastorno
  Esquizoafectivo

76
Muchas gracias por su atención