Title: Thrombophilie
1Thrombophilie
- Aspects biologiques et cliniques
- Recommandations
Glem hématologie ULB mars 2005
2Maladie thromboemboliquece que lon sait
- Pathologie multifactorielle
- Facteurs de risque héréditaires
- Facteurs de risque acquis
3Maladie thromboemboliquece que lon sait
4Maladie thromboemboliquece que lon sait
5Maladie thromboemboliquece que lon sait
6Maladie thromboemboliquece que lon sait
7Maladie thromboemboliquece que lon ne sait pas
- Doit-on faire un screening chez tous les
patients? - Si non, chez qui doit-on le faire?
- Une étude familiale simpose-t-elle en cas de
screening positif pour une affection génétique? - Le résultat du screening va-t-il influencer le
traitement? - Durée?
- Intensité?
- Le résultat du screening va-t-il influencer le
risque de récidive? - Y-a-t-il des facteurs pronostiques de récidive?
8Le screening thrombophilique
NON
- Un screening de la population générale?
- Fréquence faible de ces pathologies
- Fréquence faible de patients devenant
symptomatiques - Balance coût/bénéfice défavorable dune
anticoagulation prophylactique
9Le screening thrombophilique
- Circonstances particulières
- Contraception orale
- Pas de screening (400000 tests pour sauver 1 vie)
- Antécédents personnel/familial de thrombose
- Grossesse
- Pas de screening
- Antécédents personnel/familial de thrombose
10Le screening thrombophilique
- Patient ayant fait une thrombose
- Pas de screening chez tous ces patients
- Caractéristiques du patient
- Circonstances de la thrombose
- Histoire familiale
11Bauer K. Ann Int Med.2001135367-373
- Thromboses spontanée
- au moins 50 de ces patients ont un screening
positif - même à un age gt 50 ans (FVL ou mutation
prothrombine) - Thrombose à un site inhabituel
12- Excès danticoagulation chez le patient et sa
famille - Anxiété
- Limitation daccès à la contraception orale
- Pas dinfluence sur le traitement
- Pas dinfluence sur le risque de récidive
- Difficulté dinterprétation des tests ? excès de
diagnostics - Exclusion de polices dassurance ou à un poste
13- Patients à haut risque de récidive
- Prophylaxie lors de situations à haut risque
pour le patient et sa famille - Conseils vis à vis de la contraception orale et
de lhormonothérapie de substitution
14Intérêt dun dépistage familial?
- Étude prospective multicentrique déterminant
lhistoire naturelle de la maladie
thromboembolique chez des parents dun patient
avec thrombophilie et ayant présenté une
thrombose - 600 patients
- 2658 sujets 846 parents
- 1212 contrôles
Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
1554 de récidives 61 spontanées
42 de récidives 60 spontanées
13 de récidives 50 spontanées
Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
16Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
17Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
18Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
19Conclusions
- Risque familial accru
- Age plus jeune
- Plus de récidives et dévènements spontanés
- Variabilité en fonction des anomalies
- Mutations combinées
- Protéine S
-
- Facteur V Leiden
Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
20Intérêt dun dépistage familial?
- 238 patients et parents avec carence en AT, PS et
PC - Intérêt dune prophylaxie une fois le diagnostic
fait
Â
De Stephano et al. Thromb Haemost 199472352-358
21Traitement
- Recommandations actuelles (ACCP 2004)
- Traitement initial
- HBPM gtgt HNF
- Pas de monitoring anti-Xa
- Mobilisation précoce
- Relai par antivitamine K
- 5 jours minimum dHBPM
- INR entre 2 et 3 pendant deux jours consécutifs
22Traitement
- Recommandations actuelles (ACCP 2004)
- Durée
- Facteur de risque transitoire 3 mois
- Idiopathique 6-12 mois
- Considérer traitement ad vitam
- Thrombophilie
- APL ou gt2 mutations 12 mois
- Considérer traitement ad vitam
- Autres 6-12 mois
- Considérer traitement ad vitam
23Traitement
- Recommandations actuelles (ACCP 2004)
- Durée
- gt 2 épisodes ou thrombose sévère
- Traitement ad vitam
- Néoplasie 3-6 mois dHBPM (puis sintrom?)
- Guérison du cancer
- Intensité du traitement
- INR entre 2 et 3
- Pas plus (antiphospholipides)
- Pas moins (prophylaxie secondaire)
- Réévaluation régulière pour les traitement au
long cours - Risque/bénéfice du traitement (2-3 par an
dhémorragies graves) - Désir du patient
24Risque de récidive
- 25 des patients faisant une maladie
thromboembolique on déjà eu 1 épisode
thrombotique - Le risque de récidive nest pas le même pour tous
les patients - Identifier les patients à risque permettra
dadapter la durée de leur traitement (ad vitam?) - Risque équivalent pour la thrombose veineuse
profonde et embolie pulmonaire - EP ? EP (60)
- TVP ? TVP (80)
- Mortalité EP 10 (immédiat) et 5 (sous
traitement) - Mortalité TVP lt5
25Risque de récidive
- Circonstances de la thrombose
- Facteur de risque fort
- 3 Ã 1 an
- 10 Ã 5 ans
- Idiopathique ou facteur de risque irréversible
- 10 Ã 1 an
- 30 Ã 5 ans
- Facteur de risque mineur
- 5 Ã 1 an
- 15 Ã 5 ans
26Risque de récidive Clive Kearon, ASH2004
educational book
27(No Transcript)
28Risque de récidive
- WODIT investigators Thrombosis research 2005
- 35,1 de récidives si thrombophilie présente (vs
21 p0.046) - Pas de différence en fonction de la durée du
traitement initial (6 mois vs 12 mois) - Pas de délai plus court entre les 2 épisodes si
thrombophilie (30 mois)
29Risque de récidive
Clive Kearon, ASH2004 educational book
30(No Transcript)
31Évaluation du risque de récidive
- Thrombose veineuse profonde résiduelle
- Prandoni et al Ann Intern Med 2002137955-960
- 313 patients avec TVP proximales (30.2 de
thrombophilies) - Normalisation du doppler veineux
- À 3 mois 19.5
- À 6 mois 38.8
- À 12 mois 58.1
- À 24 mois 69.3
- À 36 mois 73.8
- Pas dinfluence de le thrombophilie
32Évaluation du risque de récidive
- Thrombose veineuse profonde résiduelle
- Prandoni et al Ann Intern Med 2002137955-960
- 53 de récidives
- 19 jambe homolatérale
- 58 patients
- 25 jambe contralatérale
- 14 embolie pulmonaires
33Évaluation du risque de récidive
- Thrombose veineuse profonde résiduelle
- Prandoni et al Ann Intern Med 2002137955-960
- 53 récidives dont 41 avec thrombose résiduelle
- Risque de récidive accru 2.4 fois si thrombose
résiduelle par rapport à une reperméabilisation
précoce - Risque de récidive accru 2.8 fois si TVP
idiopathique et accru 3.3 fois si thrombophilie
(par rapport aux TVP secondaires)
34Évaluation du risque de récidive
- D-dimères
- Palareti et al. Circulation 2003108313-318
- 599 patients avec MTE dans le passé
- D-dimères mesurés 1 mois après larrêt de
lanticoagulation
35Palareti et al. Circulation 2003108313-318
36Palareti et al. Circulation 2003108313-318
37Palareti et al. Circulation 2003108313-318
38TABLE 3. Multivariate Regression Analysis of
Relative Risks of Altered D-Dimer Results
Obtained in All Subjects and in Subgroups
Palareti et al. Circulation 2003108313-318
39Évaluation du risque de récidive
- D-dimères
- Palareti et al. Circulation 2003108313-318
- Valeur prédictive négative de 94.2
- Si idiopathique 92.9
- Si thrombophilie 95.8
40Eichinger et al. J Thromb Haemost 200421673-5
41Évaluation du risque de récidive
- Taux de facteur VIII
- Kyrle et al. N Engl J Med 2000343457-62
42Évaluation du risque de récidive
- Taux de facteur VIII
- Kyrle et al. N Engl J Med 2000343457-62
43ACCP
RECIDIVE?
Doppler D-dimères VIII
Thrombophilie