Thrombophilie - PowerPoint PPT Presentation

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Thrombophilie

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Pathologie multifactorielle. Facteurs de risque h r ditaires. Facteurs de risque acquis ... Maladie thromboembolique...ce que l'on sait. Maladie thromboembolique... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Thrombophilie


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Thrombophilie
  • Aspects biologiques et cliniques
  • Recommandations

Glem hématologie ULB mars 2005
2
Maladie thromboemboliquece que lon sait
  • Pathologie multifactorielle
  • Facteurs de risque héréditaires
  • Facteurs de risque acquis

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Maladie thromboemboliquece que lon sait
4
Maladie thromboemboliquece que lon sait
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Maladie thromboemboliquece que lon sait
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Maladie thromboemboliquece que lon sait
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Maladie thromboemboliquece que lon ne sait pas
  • Doit-on faire un screening chez tous les
    patients?
  • Si non, chez qui doit-on le faire?
  • Une étude familiale simpose-t-elle en cas de
    screening positif pour une affection génétique?
  • Le résultat du screening va-t-il influencer le
    traitement?
  • Durée?
  • Intensité?
  • Le résultat du screening va-t-il influencer le
    risque de récidive?
  • Y-a-t-il des facteurs pronostiques de récidive?

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Le screening thrombophilique
NON
  • Un screening de la population générale?
  • Fréquence faible de ces pathologies
  • Fréquence faible de patients devenant
    symptomatiques
  • Balance coût/bénéfice défavorable dune
    anticoagulation prophylactique

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Le screening thrombophilique
  • Circonstances particulières
  • Contraception orale
  • Pas de screening (400000 tests pour sauver 1 vie)
  • Antécédents personnel/familial de thrombose
  • Grossesse
  • Pas de screening
  • Antécédents personnel/familial de thrombose

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Le screening thrombophilique
  • Patient ayant fait une thrombose
  • Pas de screening chez tous ces patients
  • Caractéristiques du patient
  • Circonstances de la thrombose
  • Histoire familiale

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Bauer K. Ann Int Med.2001135367-373
  • Thromboses spontanée
  • au moins 50 de ces patients ont un screening
    positif
  • même à un age gt 50 ans (FVL ou mutation
    prothrombine)
  • Thrombose à un site inhabituel

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  • Excès danticoagulation chez le patient et sa
    famille
  • Anxiété
  • Limitation daccès à la contraception orale
  • Pas dinfluence sur le traitement
  • Pas dinfluence sur le risque de récidive
  • Difficulté dinterprétation des tests ? excès de
    diagnostics
  • Exclusion de polices dassurance ou à un poste

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  • Patients à haut risque de récidive
  • Prophylaxie lors de situations à haut risque
    pour le patient et sa famille
  • Conseils vis à vis de la contraception orale et
    de lhormonothérapie de substitution

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Intérêt dun dépistage familial?
  • Étude prospective multicentrique déterminant
    lhistoire naturelle de la maladie
    thromboembolique chez des parents dun patient
    avec thrombophilie et ayant présenté une
    thrombose
  • 600 patients
  • 2658 sujets 846 parents
  • 1212 contrôles

Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
15
54 de récidives 61 spontanées
42 de récidives 60 spontanées
13 de récidives 50 spontanées
Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
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Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
17
Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
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Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
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Conclusions
  • Risque familial accru
  • Age plus jeune
  • Plus de récidives et dévènements spontanés
  • Variabilité en fonction des anomalies
  • Mutations combinées
  • Protéine S
  • Facteur V Leiden

Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
20
Intérêt dun dépistage familial?
  • 238 patients et parents avec carence en AT, PS et
    PC
  • Intérêt dune prophylaxie une fois le diagnostic
    fait

 
De Stephano et al. Thromb Haemost 199472352-358
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Traitement
  • Recommandations actuelles (ACCP 2004)
  • Traitement initial
  • HBPM gtgt HNF
  • Pas de monitoring anti-Xa
  • Mobilisation précoce
  • Relai par antivitamine K
  • 5 jours minimum dHBPM
  • INR entre 2 et 3 pendant deux jours consécutifs

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Traitement
  • Recommandations actuelles (ACCP 2004)
  • Durée
  • Facteur de risque transitoire 3 mois
  • Idiopathique 6-12 mois
  • Considérer traitement ad vitam
  • Thrombophilie
  • APL ou gt2 mutations 12 mois
  • Considérer traitement ad vitam
  • Autres 6-12 mois
  • Considérer traitement ad vitam

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Traitement
  • Recommandations actuelles (ACCP 2004)
  • Durée
  • gt 2 épisodes ou thrombose sévère
  • Traitement ad vitam
  • Néoplasie 3-6 mois dHBPM (puis sintrom?)
  • Guérison du cancer
  • Intensité du traitement
  • INR entre 2 et 3
  • Pas plus (antiphospholipides)
  • Pas moins (prophylaxie secondaire)
  • Réévaluation régulière pour les traitement au
    long cours
  • Risque/bénéfice du traitement (2-3 par an
    dhémorragies graves)
  • Désir du patient

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Risque de récidive
  • 25 des patients faisant une maladie
    thromboembolique on déjà eu 1 épisode
    thrombotique
  • Le risque de récidive nest pas le même pour tous
    les patients
  • Identifier les patients à risque permettra
    dadapter la durée de leur traitement (ad vitam?)
  • Risque équivalent pour la thrombose veineuse
    profonde et embolie pulmonaire
  • EP ? EP (60)
  • TVP ? TVP (80)
  • Mortalité EP 10 (immédiat) et 5 (sous
    traitement)
  • Mortalité TVP lt5

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Risque de récidive
  • Circonstances de la thrombose
  • Facteur de risque fort
  • 3 à 1 an
  • 10 à 5 ans
  • Idiopathique ou facteur de risque irréversible
  • 10 à 1 an
  • 30 à 5 ans
  • Facteur de risque mineur
  • 5 à 1 an
  • 15 à 5 ans

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Risque de récidive Clive Kearon, ASH2004
educational book
27
(No Transcript)
28
Risque de récidive
  • WODIT investigators Thrombosis research 2005
  • 35,1 de récidives si thrombophilie présente (vs
    21 p0.046)
  • Pas de différence en fonction de la durée du
    traitement initial (6 mois vs 12 mois)
  • Pas de délai plus court entre les 2 épisodes si
    thrombophilie (30 mois)

29
Risque de récidive
Clive Kearon, ASH2004 educational book
30
(No Transcript)
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Évaluation du risque de récidive
  • Thrombose veineuse profonde résiduelle
  • Prandoni et al Ann Intern Med 2002137955-960
  • 313 patients avec TVP proximales (30.2 de
    thrombophilies)
  • Normalisation du doppler veineux
  • À 3 mois 19.5
  • À 6 mois 38.8
  • À 12 mois 58.1
  • À 24 mois 69.3
  • À 36 mois 73.8
  • Pas dinfluence de le thrombophilie

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Évaluation du risque de récidive
  • Thrombose veineuse profonde résiduelle
  • Prandoni et al Ann Intern Med 2002137955-960
  • 53 de récidives
  • 19 jambe homolatérale
  • 58 patients
  • 25 jambe contralatérale
  • 14 embolie pulmonaires

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Évaluation du risque de récidive
  • Thrombose veineuse profonde résiduelle
  • Prandoni et al Ann Intern Med 2002137955-960
  • 53 récidives dont 41 avec thrombose résiduelle
  • Risque de récidive accru 2.4 fois si thrombose
    résiduelle par rapport à une reperméabilisation
    précoce
  • Risque de récidive accru 2.8 fois si TVP
    idiopathique et accru 3.3 fois si thrombophilie
    (par rapport aux TVP secondaires)

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Évaluation du risque de récidive
  • D-dimères
  • Palareti et al. Circulation 2003108313-318
  • 599 patients avec MTE dans le passé
  • D-dimères mesurés 1 mois après larrêt de
    lanticoagulation

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Palareti et al. Circulation 2003108313-318
36
Palareti et al. Circulation 2003108313-318
37
Palareti et al. Circulation 2003108313-318
38
TABLE 3. Multivariate Regression Analysis of
Relative Risks of Altered D-Dimer Results
Obtained in All Subjects and in Subgroups
Palareti et al. Circulation 2003108313-318
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Évaluation du risque de récidive
  • D-dimères
  • Palareti et al. Circulation 2003108313-318
  • Valeur prédictive négative de 94.2
  • Si idiopathique 92.9
  • Si thrombophilie 95.8

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Eichinger et al. J Thromb Haemost 200421673-5
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Évaluation du risque de récidive
  • Taux de facteur VIII
  • Kyrle et al. N Engl J Med 2000343457-62

42
Évaluation du risque de récidive
  • Taux de facteur VIII
  • Kyrle et al. N Engl J Med 2000343457-62

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ACCP
RECIDIVE?
Doppler D-dimères VIII
Thrombophilie
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