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LES PERICARDITES EN MEDECINE INTERNE Loïc
Guillevin Hôpital Cochin, Université de
Paris 55ème Congrès de la SNFMI,
Béziers-Narbonne 9 Juin 2007
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LE PERICARDE

• Le péricarde protège le cur des pathologies
  médiastinales
• Il positionne le cur dans le médiastin
• Il réduit les frottements avec les structures
  adjacentes
• Il prévient une trop grande dilatation des
  structures cardiaques
• Il optimise les rapports volume/pression intra
  et intercavitaires

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DEFINITIONS

• Et pourtantle péricarde nest pas strictement
  indispensable à la vie péricardectomie et
  agénésie du péricardite

Hancock E, NEJM 2004350 435 - 37
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LES QUESTIONS
5
LES QUESTIONS

• Faut-il rechercher létiologie dune péricardite
  ?
• Jusquou faut-il aller dans les investigations
  complémentaires ?
• Faut-il biopsier le péricarde ?
• Comment traiter les péricardites chroniques ?

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LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
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LE BILAN

• Biologie conventionnelle
• BNP, troponine (diagnostic différentiel)
• Bilan orienté vers une étiologie précise (par
  exemple, recherche de cancer ou de maladie
  auto-immune)
• Echocardiographie, scanner, IRM
• Péricardocenthèse et biopsie (en cas de
  tamponnade)

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LE BILAN

• Elévation de la troponine dans les péricardites
  aiguës
• sujet jeune
• hommes
• élévation ST
• liquide au diagnostic
• pas dincidence pronostique
• reflète linflammation myocardique

Cardiac troponin I in acute pericaditis M Imazio,
JACC 2003 42 2144-8
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PERICARDITES CONSTRICTIVES

• Intérêt du BNP
• Est élevé aussi bien dans les péricardites
  constrictives que dans les cardiomyopathies
  restrictives
• CMPR 825,8 /- 172.2
• PC 128 /- 52.7 (p lt 0,001)
• a linverse, pas de modification des enzymes
  cardiaques

Leya F, The efficacy of BNP levels in
differenciating constrictive pericarditis from
restrictive cardiomyopathy JACC 2005, 45 1900-2
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APPORTS DE LIRM CARDIAQUE

• Parmi les techniques dimagerie,
  léchocardiographie garde une place importante
  dans le diagnostic et l évaluation du
  retentissement dune péricardite
• Le scanner a aussi un intérêt diagnostique car
  il apprécie la pathologie médiastinale
  possiblement causale
• LIRM est plus performante

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APPORTS DE LIRM CARDIAQUE

• Péricardites aiguës
• hypersignal T2 et effacement de la graisse.
  Acquisitions précoces et tardives.
• Donc intérêt dans les péricardites  sèches 
• Recherche de létiologie
• détection de nodules, de calcifications
• Retentissement hémodynamique
• tamponnade, myocardite associée

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APPORTS DE LIRM CARDIAQUE

• Tamponnade
• importance de lépanchement
• collapsus diastolique des cavités droites
• dilatation de la veine cave, peu compliante
• Myo-péricardite
• Hypersignal en T2 avec abolition du signal de
  graisse

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APPORTS DE LIRM CARDIAQUE

• Constriction
• Epaississement du péricarde gt 2 mm au scanner et
  de 3 à 4 mm en IRM
• Calcifications (50 des cas)
• fasseyement septal en protodiastole
• septum parodoxal
• dépistage des zones de fibrose et datrophie
  myocardique

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APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
15
APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
16
APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
17
APPORTS DE LIRM CARDIAQUE
Tagging (détection des adhérences péricardiques
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Tests and Treatments for Various Causes of Acute
Pericarditis
Lange R and Hillis L. N Engl J Med
20043512195-2202
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BIOPSIE PERICARDIQUE

• Geste peu rentable
• pas dindication diagnostique sauf
• péricardite constrictive où on a lopportunité
  de faire un geste chirurgical
• quelques cas de péricardite maligne suspectée/vs
  radiothérapie
• aucune indication dans les péricardites aiguës

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LES ETIOLOGIES
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RECHERCHER UNE CAUSE

• Le premier cas de figure
• La maladie de fond est connue
• Second cas de figure
• La péricardite est isolée et il ny a pas de
  signe clinique dorientation.

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RECHERCHER UNE CAUSE

• 90 des causes sont virales ou idiopathiques
• gt6000 publications, anecdotiques
• Les autres causes sont
• infections (virus, tuberculose, mycoses
• insuffisance rénale
• infarctus du myocarde
• cancers et lymphomes
• lésions péricardiques (chirurgie)
• maladies systémiques
• radiothérapie

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ETIOLOGIE DES PERICARDITES

• Infections
• Virus (30 - 50)
• Bactéries (5- 10)
• Mycoses (rare)
• Parasites (rare)
• Maladies auto-immunes
• Lupus (30)
• Polyarthrite rhumatoide (30)
• Spondylarthropathie (1)
• Sclérodermie (gt 50)

Guidelines on the diagnosis and management of
pericardial diseases The task force of the
European Society of Cardiology Eur Heart J.
2004, 25 587-610
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ETIOLOGIE DES PERICARDITES

• Maladies auto-immunes (suite)
• Dermatomyosites (rare)
• Vascularites (rare, sauf Churg-Strauss)
• Maladie périodique (0 7)
• Maladies auto-immunes dorgane
• RAA (20 50)
• Syndrome post-péricardotomie (20)
• Syndrome de Dressler (1 5)
• Péricardite chronique auto-réactive (23)

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pericardial diseases The task force of the
European Society of Cardiology Eur Heart J.
2004, 25 587-610
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ETIOLOGIE DES PERICARDITES

• Maladies locales ou régionales
• IDM, phase aiguë (5 20)
• Myocardite (30)
• Anévrysme aortique (rare)
• Infarctus pulmonaire (rare)
• Pneumonie (rare)
• Pathologie de lsophage (rare)
• Hydropéricarde de linsuffisance cardiaque
• Péricardite paranéoplasique (fréquent)

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pericardial diseases The task force of the
European Society of Cardiology Eur Heart J.
2004, 25 587-610
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ETIOLOGIE DES PERICARDITES

• Maladies métaboliques
• Insuffisance rénale (fréquent)
• Myxoedème (30)
• Maladie dAddison (rare)
• Acido-cétose diabétique (rare)
• Péricardite cholestérolique (très rare)

Guidelines on the diagnosis and management of
pericardial diseases The task force of the
European Society of Cardiology Eur Heart J.
2004, 25 587-610
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ETIOLOGIE DES PERICARDITES

• Grossesse (rare)
• Traumatismes du péricarde
• Perforation oesophagienne
• Corps étranger

Guidelines on the diagnosis and management of
pericardial diseases The task force of the
European Society of Cardiology Eur Heart J.
2004, 25 587-610
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ETIOLOGIE DES PERICARDITES

• Maladies malignes (assez fréquent)
• Tumeurs primitives (rare)
• Métastases (fréquent)
• Cancers broncho-pulmonaires (40)
• Cancers du sein (20)
• Leucémies et lymphomes (20)
• Estomac et colon (3)
• Mélanomes (3)
• Sarcomes (4)

Guidelines on the diagnosis and management of
pericardial diseases The task force of the
European Society of Cardiology Eur Heart J.
2004, 25 587-610
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PERICARDITE AIGUE ET TAMPONNADE
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PERICARDITES AIGUES

• Identification de facteurs de mauvais pronostic.
  Etude de 453 patients
• Cause spécifique 76/453 (16,8)
• MAI 7,3 cancer 5,1 tuberculose 3,8
  purulente 0,7
• Augmentation du risque de complications
• Fièvre gt 38
• Evolution subaiguë
• Epanchement abondant ou tamponnade
• Echec de laspirine ou des AINS

M Imazio, Indicators of poor prognosis of acute
pericarditis. Circulation 2007 115
31
Cardiac Tamponade
Spodick D. N Engl J Med 2003349684-690
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PERICARDITES CHRONIQUES
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PERICARDITES CHRONIQUES
J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic
chronic pericardial effusion. NEJM 1999 341
2054-9

• Définition
• cause inconnue
• épanchement durant au moins 3 mois
• pas de progression pendant la durée de létude

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PERICARDITES CHRONIQUES

• 1108 malades, 461 péricardites abondantes
• 28 sont inclus dans cette étude
• durée 6 mois à 15 ans (moyenne 3 ans)
• 13 asymptomatiques, 8 tamponnades
• 24 péricardocentèses, 5 péricardectomies, 11
  rechutes
• Conclusion la péricardocentèse est efficace
  mais les rechutes sont fréquentes, la tamponnade
  peut survenir à nimporte quel moment.

J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic
chronic pericardial effusion NEJM 1999 341
2054-9
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PERICARDITES CONSTRICTIVES

• Les formes calcifiées
• Evaluation de la signification clinique et
  pronostique des calcifications péricardiques
• Série de 135 patients, 56 ans /- 16
• Confirmation chirurgicale ou par autopsie
• Calcifications 36/135 (27)
• Cause inconnue dans 67 des cas des malades avec
  calcification vs 21 dans le groupe sans
  calcification (plt0,001)

Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis,
Ann Int Med 2000 132 444-50
36
PERICARDITES CONSTRICTIVES

• Les formes calcifiées
• Dans le groupe avec calcifications
• symptômes plus anciens
• frottement péricardique plus fréquent
• plus de dilatations auriculaires
• plus de fibrillations auriculaires
• plus de mortalité post-opératoire
• pas dincidence sur la mortalité à long terme

Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis,
Ann Int Med 2000 132 444-50
37
PERICARDITES CONSTRICTIVES

• Les formes calcifiées
• 39 décès parmi 132
• décès avec calcifications 64 précoces
• décès sans calcifications 79 tardifs
• les calcifications sont un facteur de risque
  indépendant de mortalité péri-opératoire
• les causes de décès tardifs sont liées à lâge
  et aux péricardites radiothérapiques

Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis,
Ann Int Med 2000 132 444-50
38
PERICARDITES CONSTRICTIVES

• Evolution des péricardites constrictives
• Un certain nombre de constations caractérisent
  la période actuelle
• fréquence plus élevée de péricardites
  post-radiques et chez les sujets âgés
• diminution de la mortalité opératoire et
  péri-opératoire (6 vs 14, p lt0,01)
• la mortalité au long cours augmente

Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the
modern Era Circulation 1999, 100 1380-6
39
PERICARDITES CONSTRICTIVES
Figure 3                                        
                                                  
                                                  
                                                  
                                                  
            
Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the
modern Era Circulation 1999, 100 1380-6
40
PERICARDITES CONSTRICTIVES

• Les péricardites constrictives transitoires
• Analyse rétrospective (1988-1999) des
  échocardiographies
• Résolution de la péricardite constrictive chez
  36/212 patients

Haley JH, Transient constrictive pericarditis
causes and natural history. JACC 2004 43 271-5
41
TRAITEMENT
42
TRAITEMENT

• Cause connue
• traitement adapté à létiologie
• Formes idiopathiques et récidivantes
• Colchicine
• Anti-inflammatoires non stéroidiens
• Corticoïdes
• Autres immunosuppresseurs

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TRAITEMENT

• Colchicine
• Nombreux articles montrant lefficacité du
  traitement pour prévenir les rechutes
• rôle dans lépargne cortisonique ?
• efficacité chez les malades en échec des AINS
• bonne tolérance

Colchicine treatment for recurrent pericarditis
a decade of experience Y Adler et al, Cirdulation
1998, 97 2183-5
44
TRAITEMENT

• La colchicine est moins efficace en cas de
  traitement corticoïde préalable
• Méta-analyse de 141 cas publiés
• au moins 2 rechutes
• plus de rechutes 43 vs 13
• Conclusion la colchicine prévient les rechutes
  les corticoïdes exacerbent et augmentent le
  nombre de rechutes

G Artom et al, Pretreatment with corticosteroids
attenuates the efficacy of colchicine in
preventing recurrent pericarditis a
multi-centre all-cases analysisEur Heart J 2005
26 723 -7
45
TRAITEMENT

• Traitements intra-péricardiques
• corticoïdes (triamcinolone), efficace dans 80
  des cas
• péricardite auto-réactive avec épanchement
• myopéricardite
• triamcinolone 300 mg/m2/j

D H Spodick, Eur Heart J, 2002 23 1481 - 2
46
Most Common Sites of Blind and Image-Guided
Insertion of the Needle for Pericardiocentesis
Spodick D. N Engl J Med 2003349684-690
47
Hôpital Cochin, Paris
www.vascularites.org