Un autre regard

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CONFERENCE DE PRESSE - 31 mars 2004
Un autre regard sur le traitement des
héroïnomanes
2
Historique du traitement de substitutionde la
dépendance à lhéroïneet son évolution en
Flandre Dr Annemie Vrijders
3
(No Transcript)
4
Morphine
Héroïne
5
Caractéristiques de la dépendance
besoin impérieux Dépendance
psychique  craving 
tolérance Dépendance physique
désintoxication
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Effets des opiacés

• Symptômes de manque en cas de dépendance
  physique (après quelques heures)
• Syndrome grippal avec sensation de chaud en
  alternance avec des frissons
• Douleur abdominale, nausée, diarrhée
• Douleurs musculaires et articulaires
• Nez et yeux qui coulent
• Bâillements intempestifs, pupilles dilatées
• Hausse de la tension artérielle et température,
  troubles du rythme

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Héroïne
État
10-4
Euphorie
Taux plasmatique (M)
Normal
10-7
Manque
Injection
10-8
0 4 8 12
16 20 24
heures
DOLE, V.P. et NYSWANDER, M.E., Pharmacological
Treatment of Narcotic Addiction, NIDA, 1982
8
(No Transcript)
9
État
Euphorie
Méthadone
10-4
Taux plasmatique (M)
Normal
10-7
Manque
10-8
0 4 8 12
16 20 24
Heures
DOLE, V.P. et NYSWANDER, M.E., Pharmacological
Treatment of Narcotic Addiction, NIDA, 1982
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Opiacés maladie résultant du fait de se piquer

• phlébite
• abcès, ulcérations et gangrène
• hépatites B et C
• VIH
• endocardite infectieuse, embolies pulmonaires,
  arthrite septique, méningite, insuffisance
  rénales, tétanos

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Éléments du traitement

• pharmacologiques
• sociaux
• psychothérapeutiques
• contrat de traitement

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WHO report calls for new approach to substance
dependence

• BMJ 2004328664, 20 March
• ...not to treat dependence on tobacco, alcohol,
  and drugs as a failure of will or strength of
  character, but more as a neurological or
  psychiatric disorder that may not be curable but
  can be treated effectively.
• ...not to stigmatise those with such problems
  and emphasised that effective treatments existed,
  such as the prescription of substitute drugs and
  psychosocial therapy aimed at changing patients'
  behaviour and reintegrating them into society.

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Textes de loi

• Loi sur la drogue du 24 février 1921
• interdiction de prescrire, dadministrer ou de
  délivrer des médicaments contenant des
  soporifiques, stupéfiants et autres substances
  psychotropes susceptibles dengendrer,
  dentretenir ou daggraver une dépendance.
• Arrêté royal du 31 décembre 1930
• rend punissable le fait de prescrire sans
  nécessité les substances citées ci-dessus.

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MÉTHADONEdirectives légales pour la prescription

• Lexamen du patient est nécessaire
• Ne pas prescrire de formes injectables
• Si la forme injectable est inévitable, tendre
  vers une prise orale
• Faire en sorte que la prescription ne puisse être
  manipulée par le toxicomane
• Limiter strictement la quantité aux besoins
  personnels du patient
• Évaluation régulière pour la désintoxication et
  la guérison du patient
• Prescription comme élément dun encadrement
  médico-psycho-social global
• Éviter la prescription simultanée de plusieurs
  substances

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Programmes de traitementen Flandre

• Bas seuil ----------- réduire le mal
• Moyen seuil ----------- intégration sociale
• Haut seuil ----------- réintégration
  avec sevrage

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Lieu de la prescription de méthadone
Flandre
Yves Ledoux
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Évolution de la délivrance de méthadone en
Belgique de 1975 à 1996 en grammes
Grammes
B. Vandenbosch, Y.Ledoux, Inspection générale de
la pharmacie, 1998
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Prévalence VHC auprès des nouveaux héroïnomanes
80 VHC
45 VHC
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Évolution de lutilisation par IV en Flandre
Déjà utilsé par IV
Yves Ledoux
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Le traitement de substitution en Belgique
francophone de la Conférence de Consensus de
1994 au nouvel arrêté royal 10 ans
dévolution Dr. Jean-Baptiste Lafontaine
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Avant 1990

• Epoque des pionniers!
• Quelques praticiens isolés prescrivent de la
  méthadone ou de la buprénorphine à bas dosage
• Menace de lordre des médecins
• poursuites judiciaires pour certains
• Quelques centres se mettent en place
• Labstinence et le sevrage restent la règle et le
  standard de traitement avec un taux déchec énorme

La substitution reste une thérapie d'exception
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Début des années 90

• Reconnaissance internationale du monde médical du
  traitement de substitution avec plusieurs
  articles scientifiques
• En Belgique francophone
• la Société scientifique de médecine générale
  SSMG, avec le soutien de Madame Degalan et la
  communauté française met en place un réseau de
  généralistes pour l accompagnement des patients
  toxicomanes.

ALTO-SSMG est né le réseau comptera jusque 600
généralistes
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La substitution est reconnue comme un traitement
médical

• Les poursuites judiciaires ou les sanctions de
  l ordre des médecins sestompent.
• Les médecins prescripteurs de méthadone ne sont
  plus inquiétés dans le cadre d une pratique
  responsable
• En 1994 la conférence de consensus
• entérine cette situation de fait
• Apparition des maisons d accueil
  socio-sanitaires MASS,
• financées par le fédéral (INAMI)

Labstinence nest plus une condition sine qua
non au traitement et à l accompagnement des
usagers de drogues
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Une nette différence entre la Flandre et la
partie francophone
Flandre
Wallonie Bruxelles
Yves Ledoux
25
2004

• L arrêté royal réglementant le traitement de
  substitution reprend l esprit du texte de la
  conférence de consensus et le précise dans un
  texte législatif.
• Un nouveau traitement est mis à disposition des
  médecins et des patients
• la buprénorphine à haut dosage

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Nouvel espoir

• que cette reconnaissance juridique et la
  disponibilité d un nouveau traitement
  redynamiseront les médecins généralistes et
  amélioreront l accompagnement des usagers de
  drogue.
• que les pouvoirs publics cautionneront par des
  moyens adéquats les médecins généralistes dans
  cette tâche difficile

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Conclusion

• Les traitements de substitution, méthadone et
  buprénorphine pour la dépendance aux opiacées
  sont efficaces et reconnus par la communauté
  médicale
• Larrêté royal reconnaît cette réalité et lui
  donne un cadre juridique
• L arrivée de buprénorphine haut dosage permet un
  choix aux patients et aux médecins.

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Buprénorphine Un autre regard sur le traitement
de substitution Dr. Lode Dewulf
29
The Lancet February 2003
1-year retention and social function after
buprenorphine-assisted relapse prevention
treatment for heroin dependence in Sweden a
randomised, placebo-controlled trial Johan Kakko
et Al.
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Une histoire belge

• Première publication sur la buprénorphine en
  traitement de substitution par le Dr Marc
  Reisinger
• Publication de la première étude clinique
  randomisée buprénorphine-méthadone (JAMA)
• Introduction de la buprénorphine en France
• Introduction au Royaume-Uni, en Autriche, en
  Finlande et au Danemark
• Introduction en Italie, en Allemagne, au
  Portugal, en Suisse, en Suède et en Norvège
• Introduction en Grèce
• Remboursement de la Buprénorphine HD en Belgique
  

1985
1992
1996
1999
2000
2001
2003
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Relations dose-effet du récepteur aux opiacés
Agoniste
Agoniste pur (Morphine, methadone,
codéïne)
100
Agoniste partiel (Buprénorphine)
Antagoniste (Naltrexone, naloxone)
Dose
Boas R.A et coll. The significance of receptor
binding. British journal of Anaesthesy 1985
57192 -196
32
Lintéret dune haute affinité
33
Efficacité démontrée
12 mg en tablettes
Johnson R.E. A controlled trial of buprenorphine
treatment for opioid dependence. JAMA 1992
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Expérience de la buprénorphine en France
Suivi de 919 patients par 101 médecins
généralistes sur 2 ans
90,9
85,7
83,6
76,8
67,5
65,6
Fima et all. Two-year follow-up of an
opioid-user cohort treated with high-dose
buprenorphine (Subutex). Results of the SPESUB
study. Annales de Médecine Interne 2001
35
Expérience de la buprénorphine en France
Suivi de 919 patients par 101 médecins
généralistes sur 2 ans Consommation de drogue à
linstauration du traitement et après 2 ans
Fima et all. Two-year follow-up of an
opioid-user cohort treated with high-dose
buprenorphine (Subutex). Results of the SPESUB
study. Annales de Médecine Interne 2001
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Taux de controles urinaires positives de
patients dépendants aux opiacés traités avec
16mg de buprénorfine par jour

Phase de sevrage
Phase dentretien
Semaine détude
Montoya et al, Clinical pharmacology
therapeutics, January 2004
37
Buprénorphine ou méthadone?
Traitement de substitution à la méthadone
38
Nombre d'appels rapportants des cas de prise de
méthadone par des enfants (-de 16 ans) dans les
centres belges anti-poison
Buprénorphine ou méthadone?
Total 158
39
En bref
La bubrénorphine élargit les possibilités de
traitement pour les dépendants aux opiacès

• Efficacité prouvée dans les centres et dans la
  pratique des médecins
• rétention
• Diminution de lusage dhéroïne
• Diminution de lusage dautres stupéfiants
• Désintoxification plus facile quavec la
  méthadone
• Amélioration de la qualité de vie et des
  paramètres sociaux
• Traitement moins stigmatisant
• Profil de sécurité unique pour
• le patient (risque doverdose minimal)
• son entourage (pas daccidents domestiques)
• Le médecin (induction rapide et sûre)

40
Subutex
Dans le cadre dune prise en charge médicale,
sociale et psychologique