FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE ET TARV Dr BARANSAKA Elyse

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FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
ETTARVDr BARANSAKA Elysée
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INTRODUCTION

• Depuis lavènement des multithérapies
  anti-rétrovirales, la morbi-mortalité des
  patients atteints du VIH a diminué de facon
  spectaculaire dans les pays occidentaux.
• Parallèlement des complications métaboliques
  secondaires au ttt anti-rétroviral apparaissent,
  pouvant accélérer lathérosclérose et favoriser
  les événements coronariens aigus(Idm et angor
  instable)
• Avant 1996, la prise en compte du risque
  cardio-vasculaire ne faisait pas partie des
  priorités dans le suivi des PVVIHs
• Trois classes thérapeutiques, IP, INTI,et INNTI
  perturbent le métabolisme lipidique mais avec un
  effet très différent selon les classes et
  variable, à lintérieur des classes, selon les
  molécules.

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Introduction

• Les altérations métaboliques résultent
  principalement de 2 facteurs
• - le ttt ARV qui agit sur le
  métabolisme lipidique hépatique
• - et la lipodystrophie, srt par le
  biais de la composante hypertrophie du tissu
  adipeux viscéral
• Parmi les autres facteurs impliqués
• -Le VIH lui-meme? des anomalies
  lipidiques
• -Les facteurs individuels de
  susceptibilité au diabète et aux dyslipidémies,
  ce qui va majorer le risque et la sévérité des
  altérations métaboliques.

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LES FRCV

• FR modifiables
• - Cholestérol total et LDL gt 2,2 et 1,3
  g/l
• - Cholestérol - HDL lt 0,35g/l ou 0,9
  mmol/l
• - HTA( TAgt140/90)
• - Tabagisme en cours
• - Diabète
• - Sédentarité
• - Surpoids IMC gt 25
• ? Laddition de plusieurs facteurs de risque
  expose le patient à un risque exponentiel de
  survenue daccident CV dorigine athéromateuse.

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Prévalence des troubles métaboliques

• La mise s/s tt par INTI seuls peut donner une
  dyslipidémie généralement modérée, srt hyper-TG
  et dépendante des molécules individuels
• - la d4T plus svt impliquée
• - Névirapine modifie les paramètres
  lipidiques(augmentat HDL)
• - EFZ augmente HDL
• - les autres INTI, dont le
  Ténofovir, ne semblent pas induire de
  dyslipidémie.
• Les anomalies les plus sévères et les plus
  fréquentes ont été rapportées après
  lintroduction des IP avec des élévations nette
• - des TG, du Cholestérol total, du
  LDL-C
• - alors que le HDL-C est peu modifié.

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Troubles métaboliques(suite)

• Cohorte australienne
• après une durée de 14 mois s/ IP
  sans IP
• 50 dhyper-TG (gt 2,0 mmol/l
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• 60 dhyper-CT (gt 5,5 mmol/l)
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Troubles métaboliques(suite)

• La prévalence des anomalies de la tolérance au
  glucose augmente et passe de 17 à 27 chez les
  hommes entre 1 et 3 ans de ttt IP.
• Ce qui signifie que la prévalence et la gravité
  des anomalies métaboliques augmentent
  globalement avec la durée du ttt.
• Quels que soit les tbles métaboliques, leurs
  prévalences est supérieure chez les patients
  lipodystrophiques.

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Troubles métaboliques(suite)

• Les principaux FR d hyper-TG sont
• - Sexe masculin
• - Index de masse corporelle(IMC),
• - Age
• - Prise de RTV ou de Stavudine.
• Pour lhypercholestérolémie, ce sont
• - IMC
• - Age
• - Prise de Stavudine
• Pour les altérations de la tolérance au
  glucose
• - IMC, age, prise dIndinavir

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Troubles métaboliques (suite)

• Le rôle des INNTI dans les dyslipidémies a été
  également étudié.
• Névirapine modifie les paramètres
  lipidiques, avec augmentation du CT au profit du
  HDL- C, mais sans augmentation des TG, induisant
  dc un profil moins athérogène que les IP
• EFV -augmente nettement le CT
• -augmente aussi le HDL-C
• -profil moins athérogène que celui
  induit par le NFV

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Troubles métaboliques(suite)

• Origine de ces troubles (plusieurs pistes
  physiopathologiques mécanismes plurifactoriels).
• ? modification du métabolisme hépatique des
  lipoprotéines(augmenta de la synthèse des VLDL
  hépatiques
• ? diminution de leur épuration
• les lipoprotéines mal épurées sont
  recaptées par le foie et vont encore augmenter la
  resynthèse de VLDL hépatiques et dc
  lhyperTGémie( risque athérogène augmenté)

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Troubles métaboliques(suite)

• Altération du tissu adipeux
• Lrsq la lipodystrophie est associée à une R
  à linsuline du TA, la lipolyse est accrue
  entraînant une augmentat des acides gras libres
  circulants
• ? mauvaise utilisation du glucose

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Trbles métaboliques(suite)

• Sd métabolique
• association dau moins 3 des altératins
  suivantes
• augmenta PA gt88cmFgt102cmH
• PAgt130/85mmhg
• Tg gt1,5g/l
• HDLlt0,5g/l
• Glycémiegt1,1g/l

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RCV chez la personne infectée par le VIH

• La population infectée par le VIH présente des
  particularités
• -population jeune en moyenne
• - court délai dobservation
• - modification de crtns facteurs de risque
  comme
• ( lipodystrophie, hyperlipidémie, états
  diabétiques, inflammation virale chronique,
  utilisation des IP).

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RCV(suite)

• Il existe au fil du temps une augmentation de
  lincidence de la maladie coronarienne chez la
  personne infectée par le VIH traitéé.
• La durée dexposition aux IP serait un facteur
  déterminant.
• Ex.1. Etude de Mary-Krause(AIDS 2003)
• -Risque accru de mortalité 3,6 chez
  les patients ayant gt30mois dIP
• -Contre 1,9 chez ceux ayant pris des IP (e)
  18-29M

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RCV(suite)

• Ex.2 groupe DAD,(NEJM 2003) portant sur 23.468
  patients
• le sur-risque est de 26 par année
  dexposition aux IP ou aux INNTI

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RCV(fin)

• Athérosclérosegt angor
• Infarctus du myocarde
• Cardiomyopathies dilatées
• - Cmp dilatée dysfonction VG facteur de
  mauvais prono chez les PVVS, réduisant par 3 la
  durée de vie
• -Causes myocardite virale
• autres infections
• déficit nutritionnel
• ID

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PRISE EN CHARGE

• 1.Prévention
• ? Les FR seront réduits au minimum
• - Arrêt du tabac
• - Tt optimal dun diabète ou de troubles
  lipidiques
• - Contrôle de la TA (lt 140/90 mmhg)
• - Maintien dun indice de masse corporel
  normal
• - Pratique régulière dun exercice
  physique.
• Contrôle de - glycémie à jeun,
• - cholestérol T, HDL,
  LDL / 3 mois
• - Triglycérides

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PEC(suite)

• Sd coronaire aigu PECla même chez le VIH et
  VIH-
• Apprécier le RCV
• - Important de réaliser une
  appréciation du RCV pour chaque patient, en
  prenant en compte tous les FR identifiés pour
  permettre à léchelle individuel une réduction du
  risque dévénement CV.
• - Le risque est calculé à partir de
  graphiques tenant compte de lage, du sexe, du
  tabac, de la PAS, du cholestérol total et du
  HDL-C.

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PEC(suite)

• 2.Modification des molécules anti-rétrovirales
• - Un changement des molécules
  anti-rétrovirales doit être envisagé en utilisant
  des molécules donnant moins de troubles
  métaboliques tout en maintenant le contrôle
  virologique optimal de la réplication du VIH.
• - Différentes interventions sont possibles

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PEC(suite)

• Les hyperTGémies et hypercholestérolémies,qui
  apparaissent ou se majorent s/s multithérapies
  comportant un IP, diminuent svt à larrêt de
  celui-ci.
• gt le remplacement des IP (IDV, SQV, NFV, LPV,
  RTV) réputés lipidotoxiques par un IP (ATV) ayant
  un moindre impact lipidique peut être envisagé.
• La substitution de l IP incriminé par les
  INNTI, en particulier la névirapine, peut
  entraîner une baisse des TG et une augmentation
  du HDL-C.
• Larrêt du ritonavir, même utilisé à faible
  dose, peut également entraîner une régression de
  lhyper-TGémie.

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PEC(suite)

• Plusieurs études soulignent le rôle propre de la
  d4T comme facteur daugmentation des TG et du
  cholestérol total et LDL
• La substitution des analogues de la thymidine par
  le ténofovir ou labacavir a permis de démontrer
  limpact bénéfique de larrêt ces molécules sur
  le métabolisme lipidique et glucidique.
• gt Cet effet est en grande partie lié à
  larrêt de la stavudine.

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PEC(suite)

• 3. Hypertriglycéridémie
• Si hyperTGie isolée sévère(gt 4g/l), un tt
  par Fibrate, Fénofibrate(Lipanthyl) ou
  Gémfibrozil(Lipur) sera institué, en surveillant
  régulièrement le bilan hépatique et les enzymes
  musculaires, en raison du risque de
  rhabdomyolyse.

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PEC(suite)

• 4. Hypercholestérolémie
• Le LDL-C est le paramètre lipidique pivot de
  la prise en charge. Les objectifs thérapeutiques
  sont définis en fonction du niveau de risque du
  patient
• - risque faible o
  FR associé à la dyslipidémie
• - risque intermédiaire au moins 1FR
  associé à la dyslipid
• - haut risque atcd de mldie
  CV avérée.
• Si lélévation du LDL-C est isolée ?
  Statine
• - Fluvastatine(Fractal, Lescol))
• - Pravastatine(Elisor, Vasten)
• les seules conseillées si TARV contenant IP

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PEC(suite)

• Seuils dintervention thérapeutique selon les
  valeurs de LDL-C(AFFSAPS 2005).
• Intervention diététique dès que le taux de
  LDL-C excède
• - 1,60 g/l( 4,1 mmol/l
• - 1,30 g/l( 3,4 mmol/l) si au moins 2
  autres FR ou ayant une maladie coronaire.

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PEC(suite)

• Intervention médicamenteuse
• Prévention 1aire LDL-C g/l(mmol/l)
• -sujets ayant 0 FR gt 2,2(5,7)
• -sujet ayant 1 autre FR gt 1,90(4,9)
• -sujet ayant 2 autre FR gt 1,60(4,2)
• -sujet ayantgt 2 autres FR gt 1,30(3,4)
• Prévention 2aire
• - sujets ayant une mldie coronaire gt
  1(2,6)

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PEC(suite)

• Métabolisation des statines par le cytochrome
  P450
• Statine Métabo/Cy P450
  Indicat VIH
• Pravastatine(Elisor,Vasten) _
  Oui
• Simvastatine(Zocor,Lodalès)
  Non
• Lovastatine Non
• Atorvastatine(Tahor
  Non
• Fluvastatine(Fractal,Lescol)
  Oui
• Rosuvastatine(Crestor) - Oui

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PEC(fin)

• 5. Tt de linsulinorésistance et du diabète
• - Modification du mode de vie
• - Metformine 500 mg au début avec augmentat
  progressive gt 1 g x 2/j
• ? améliore les paramètres
  métaboliques, lhypertrophie du TA
• ? les risques potentiels dacidose
  lactique sont faibles
• - Insuline sera proposé si HbA1c gt 8 s/
  thérapie orale max ou si CI aux ADO

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Conclusion

• Le RCV doit être systématiquement et
  régulièrement évalué chez tte personne infectée
  par le VIH, srt sil existe des FR.
• La prise à lg terme de crtns ARVs comme les IP
  pourrait constituer un FR supplémentaire.
• Néanmoins, le bénéfice des multithérapies, mesuré
  sur la réduction de la morbidité et de la
  mortalité lié au VIH, est largement supérieur aux
  csqces néfastes à lg terme sur lappareil CV.
• La réduction des FR classiques constituent une
  priorité.

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CCL

• Il semble préférable dutiliser un tt ARV ayant
  un profil de risque métabolique moins dangereux
  chez les patients qui cumulent des FRCV.
• Cela permettra doptimiser le rapport
  bénéfice/risque du tt ARV

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• Je vous remercie