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JE VOIS DES MÉDICAMENTS.....
2
PRONOSTIC DE LA MALADIE DE BEHCET
MORTALITÉ FAIBLE (PLUS GRAVE CHEZ L'HOMME
JEUNE) ANÉVRYSME ARTÉRIELS PULMONAIRES 50 DÉCÈS
MORBIDITÉ FORTE CÉCITÉ EN MOYENNE DANS LES 3 À
4 ANS SUIVANT L'UVÉITE ATTEINTE NEUROLOGIQUE
3
PRONOSTIC A 20 ANS Medicine 20038260-76
DÉPENDANTS 57 25.6 44 IL 3 CNS 8
IL CNS 2 ARTICULATIONS
SANS EMPLOI 103/223 HOMMES 46.2 111/122
FEMMES 91
DÉPENDANTS 10 8.2 7 IL 2 CNS 1
ARTICULATIONS (Sans rapport)
4
PRONOSTIC A 20 ANS Medicine 20038260-76
11 ARTÈRES 5 CUR 7 VEINES 5
CNS 4 CANCERS 4 REIN (2 AMYLOSE) 2
AUTOLYSE 1 AVP 3 ?
DÉCÈS 39/262 HOMMES 14.9 3/125 FEMMES 2.4
5

• THÉRAPEUTIQUES UTILISÉES
• IMMUNOSUPPRESSEURS
• CORTICOÏDES
• INTERFÉRON ALPHA
• ANTI-TNF
• PLASMAPHÉRÈSES
• PÉNICILLINE
• PENTOXYPHYLLINE - DISULONE - ASPIRINE

6

• RECHERCHE DIFFICILE
• MALADIE ORPHELINE
• PAS DE CRITÈRE BIOLOGIQUE INDISCUTABLE
• URGENCE THÉRAPEUTIQUE
• MALADES VUS EN Nème MAIN
• COLLABORATION SERVICE CLINIQUE LABO DE
  RECHERCHE
• CASCADE INFLAMMATOIRE valeur de linstant
• PEU DE PRÉLÉVEMENTS TISSULAIRES

7

• THÉRAPEUTIQUES DÉFFICACITÉ DÉMONTRÉE
• AZATHIOPRINE
• THALIDOMIDE
• CICLOSPORINE
• COLCHICINE

8
PRONOSTIC DE LA MALADIE DE BEHCET Hamuryudan et
al Arthritis Rheum 199740769-75
9
BUTS DU TRAITEMENT
Sauvetage fonctionnel (il, SNC...) Contrôle des
symptômes (aphtes arthralgies, thromboses..)

• COURT TERME

S'opposer à l'évolution prévisible Prévenir les
poussées Préserver la qualité de vie Insertion
socio-professionnelle

• MOYEN TERME

Guérir la maladie??? Prévenir les poussées Eviter
et gérer les séquelles Prévenir et limiter les
effets délétères différés des traitements

• LONG TERME

10
TRAITEMENT
AGIR
SURVEILLER
EDUQUER
11
"LE MOYEN"
12
CORTICOÏDES

• INITIATION PAR BOLUS (1g X 3)
• RELAI 1mg/kg/j
• TRAITEMENT D'ATTAQUE 6 SEMAINES
• BAISSE PROGRESSIVE (10 palier de 5 à 15 j)
• SEVRAGE???

• EFFETS SECONDAIRES (QS)

13
LES GROS MOYENS
14
RÈGLES D'EMPLOI DES IMMUNODÉPRESSEURS

• Possibilité d'un suivi correct
• Menace fonctionnelle et/ou vitale
• Lésions "a priori" réversibles
• Inefficacité et/ou intolérance
• aux traitements conventionnels
• PAS d'infection(s) concommitante(s)
• Efficacité démontrable
• Dépistage toxicité aiguë et/ou chronique
• Interdiction conception et/ou allaitement

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LES BUTS DE LA SURVEILLANCE
RISQUES INFECTIEUX VIRUS GERMES BANAUX
MYCOSES PARASITES INFECTIONS NOSOCOMIALES
BACTRIM PENTAMIDINE
RISQUES HÉMATOLOGIQUES LEUCOPÉNIE (gt 2 000 /
MM3) GRANULEUX (gt 1 200 / MM3 THROMBOPÉNIE (gt
80 000 / MM3) LYMPHOMES (SJOGREN) LEUCÉMIES
CANCERS HÉMOPATHIES X 1,5 RISQUES VISCÉRAUX
SPÉCIFIQUES
16
EVIDENCE BASED MEDICINE

• PEU DÉTUDES CONTÔLÉES
• HABITUDES DE CHACUN
• AUCUN IMMUNOSUPPRESSEUR  PASSE PARTOUT 

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LES OUTILS
ALKYLANTS CYCLOPHOSPHAMIDE PER OS-IV
CHLORAMBUCIL PER OS ANTIMÉTABOLITES
MÉTHOTREXATE PER OS-IM-SC THIOPURINES
AZATHIOPRINE PER OS MYCOPHÉNOLATE PER
OS MOFÉTIL CICLOSPORINE PER OS
INTERFÉRON a SC ANTI-TNF REMICADE IV ENBREL S
C
18
LES RAISONS DU CHOIX
AZATHIOPRINE Per Os 2 À 3 mg/kg/j

• TOXICITÉ HÉPATIQUE
• FOIE? PANCRÉAS?
• PAS D'ALLOPURINOL
• ATTENTION AVK

• EFFET DÉMONTRÉ
• GROSSESSE
• ACTION SUR LES T

INHIBE SYNTHÈSE ADN ARN
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LES RAISONS DU CHOIX
CYCLOPHOSPHAMIDE Per Os 2 mg/kg/j IV
750mg/m2/Mois

• TOXICITÉ VÉSICALE
• (Acroléine --gt Mesna)
• STÉRILITÉ F H
• TÉRATOGÈNE
• FOIE? CUR? POUMON?

• RAPIDITÉ D'ACTION EN IV
• ÉFFICACITÉ RECONNUE
• ACTION SUR T B
• OBSERVANCE "OBLIGÉE"

20
EVIDENCE BASED MEDICINE
Maladie de Behçet Lê Thi Huong Du et al Presse
Méd 1990191355-8 Hamza et al Ann Méd Interne
1992143438-41 ( gt Prednisone) Kazokoglu et al
Ann Ophtalmol 199123148-51

• URGENCE
• UVÉITE SÉVÈRE
• NON COMPLIANT

21
LES RAISONS DU CHOIX
CICLOSPORINE Per Os 3 à 5 mg/kg/j

• TOXICITÉ RÉNALE
• HTA
• HIRSUTISME
• INTERACTION
• DOSAGES RÉPÉTÉS

• ÉFFICACITÉ DÉMONTRÉE
• ACTION SUR T
• NON MYÉLOTOXIQUE
• EFFET SUSPENSIF

INHIBE CYTOKINES INTERLEUKINE 2
22
EVIDENCE BASED MEDICINE

• SUSPENSIF
• REBOND À LARRÊT
• ASTREINTE DOSAGES
• SURVEILLANCE NÉPHOLOGIQUE
• AUGMENTATION ATTEINTE SNC (BEHçET)?

23
Isnard Bagnis C et al J Am Soc Nephrol
2002132962-8 Long-term renal effects of
low-dose cyclosporine in uveitis-treated patients.
41 Patients 4.3 1.6 mg/kg/j 55.4 0.2
2ème biopsie 11 patients
plt Elévation Créatininémie 0.0001 Baisse
clairance créatinine 0.0001 Filtration
glomérulaire isotopique 0.0001 HTA 85 Fibrose
interstitielle 0.003 Atrophie tubulaire 0.003
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CICLOSPORINE Interactions Médicamenteuses
AGGRAVATION DES EFFETS SECONDAIRES FOIE
CYCLOPHOSPHAMIDE HTA CORTICOÏDES
REIN AMINOGLYCOSIDES AMPHOTÉRICINE B
MELPHALAN BACTRIM AINS
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LES RAISONS DU CHOIX
FK 506

• Kilmartin DJ et al Ocul Imunol Inflamm
  19986101-9
• Sloper CM et al Ophthalmology 199910628723-8
• 6 patients en échec de cyclosporine
• 0.10mg/kg/j

• ÉFFICACITÉ DÉMONTRÉE
• ACTION SUR T
• NON MYÉLOTOXIQUE
• EFFET SUSPENSIF

• TOXICITÉ RÉNALE
• TOXICITÉ NEURO
• HYPERGLYCÉMIE

INHIBE CYTOKINES INTERLEUKINE 2
26
LES RAISONS DU CHOIX
METHOTREXATE Per Os EN 3 PRISES IM, SC 7,5 - 20
mg / Semaine

• TOXICITÉ HÉPATIQUE
• TOXICITÉ PULMONAIRE
• TÉRATOGÈNE - ABORTIF
• PAS DE BACTRIM

• FAIBLES DOSES?
• EFFET "MODE"
• ACTION SUR LES T

INHIBE DIHYDROFOLATE RÉDUCTASE
27
LES RAISONS DU CHOIX
CHLORAMBUCIL Per Os 0,2 mg/kg/j

• TOXICITÉ HÉMATOLOGIQUE
• LEUCÉMOGÈNE (X 10)
• STÉRILITÉ F H

• ÉFFICACITÉ RECONNUE
• ACTION SUR T B

28
HLA B5
Mr B.... Eric Né en 1967
Th Surale G AB AG PF
4-96
DÉCÈS
Colchicine
Prednisone
10
8
60
29
LES RAISONS DU CHOIX
MYCOPHÉNOLATE MOFÉTIL Per Os 2 g/j

• GROSSESSE ?
• ACTION SUR LES T B

• VOMISSEMENT
• DIARRHÉE
• PAS D'ACICLOVIR

INHIBE Ionosine monophosphate dehydrogenase
30
20 ÈME SIÈCLE CORTISONE !

• INTERFERON ?
• MONOCLONAUX ?
• ANTI-TNFa
• CD4
• CD5
• IL2
• INDUCTION TOLÉRANCE ?

LE 21 ÈME SIÈCLE
31
Mr L..Arnaud Né en 1981
Uvéite post Aphtes buccaux HSP
6-93
1-04
147
171
70 mg Prednisolone
Interféron alpha 3 M X 3
32
Mme F... Karine Née en 1973
AB
AG
Grossesse
1994
1996
Prednisone
10
TORENTAL
60
33
VISUAL ACUITY BEFORE AFTER INTERFERON (12
EYES/ 8 PATIENTS)
34
(No Transcript)
35
BEHçET INTERFERON EXPÉRIENCE CHU
PITIÉ-SALPÊTRIÈRE 22 PATIENTS
Mai 1995 - Novembre 2001

• BILATÉRALE 21/22
• ÉVOLUTIVITÉ 44.9 MOIS (6-169)
• MONOPHTALMIE 5
• DR 1
• Atrophie Rétine 1
• Glaucome 2
• Vascularite 1

• VASCULARITE 19
• DÈME MACULAIRE CYSTOÏDE 10
• PAPILLITE 8
• HYPERTONIE 7

36
BEHçET INTERFERON
Résultats Suivi moyen 26.4 mois (3-77 mois)
TAUX DE
RECHUTE AVANT APRÈS TOUS
0.0742 0.0172 RÉPONDEURS 0.0759 0.0077

CORTICODÉPENDANCE AVANT APRÈS TOUS
23.8 mg 11 mg RÉPONDEURS 22.4 mg 7.9 mg
37
BEHçET INTERFERON Koetter et al
50 patients 6 millions X 3/ semaine

• NB
• RÉPONDEURS 46 92

• NON RÉPONDEURS 4 8

RECUL 36.4 MOISSEVRAGE 20 PATIENTS (40) 7 à 58
mois (29.5)
38
EFFETS SECONDAIRES
39
EXPÉRIENCE CHU PITIÉ-SALPÊTRIÈRE
Effets secondaires

• FIÈVRE 22 100
• THROMBOPÉNIE 2 9
• LEUCOPÉNIE 6 27
• DÉPRESSION 2 9
• HYPOTHYROÏDIE 1 4
• ARTHRALGIES 1 4
• RAYNAUD 1 4
• TOUX 1 4
• NORB 1 4

• RÉTINOPATHIE 0

40
ANTICORPS ANTI-TNF
ANTICORPS ANTIRECEPTEURS DU TNF
41
HLA B52
Mlle F Lætitia Née en 1980
Uvéites D 0/10 G 6/10
Enucléation OD
OD 0 OG 6/10
Hémiparésie Dte
AB AG Phlébite
12-97
6-96
12-96
3-00
5-01
12-99
6-01
8-99
2-04
7-01
AZA
CICLO 300
INFLIXIMAB
3 B CP
Interferon ?
Métho
Colchicine
60 mg Prednisolone
80 Prednisone
8
13
42
Mr C.. Thierry Né en 1968
HLA B5 -
Ph. Cérébrale d Pap Bil G 2/10 D 9/10 AB AG
PF
Nécrose RETINE OG
UVÉITE OD 1/10
OD9/10
ONA Hanches
9-99
03-0
9-97
4-99
9-01
10-00
12-03
22
bolus CP
INFLIXIMAB
Colchicine
30
Prednisone
60
5 80
10
43
HLA B5
Mme P.. Claudine Née en 1963
Membrane épirétinienne0
AB PF
AV 6/10
AV 3/10 --gt 6
AV 3/10
AV 6/10
Uvéite D
U D 1/20
6-00
3-99
12-01
6-01
12-96
1994
1995
4-02
Interferon ?
INFLIXIMAB
bolus CP 18
AZA
Colchicine
Prednisone
10
60
60
10
30
10
60
Thalidomide
44
ANTI-TNF DATES DE SURVENUE DE LA TUBERCULOSE
45
UVÉITES INFLIXIMAB
?Les Questions?
46
UVÉITES INFLIXIMAB
AUTRES EFFETS SECONDAIRES

• PANCYTOPÉNIE
• VASCULARITES - LUPUS?
• THROMBOSES (Rétine - EP)
• EUROPATHIE OPTIQUE
• HÉMOPHAGOCYTOSE
• INS CARDIAQUE GAUCHE
• KAPOSI
• CHOLÉCYSTITE
• INFECTIONS
• Histoplasmose
• Salmonellose
• listériose
• hépatite B (fulminante)
• ..

47
Enbrel 18 cas Infliximab 89 cas Délai court 8
semaines (2 à 40)
LYMPHOME NON HODGKINIEN 81 REGRESSION DANS 2
CAS À L ARRÊT ANTI-TNF
68 cas nouveaux depuis acceptation 54
probables 14 possibles
48
Mme B.. Jeanne Née en 1938
9-95
49
APHORISME
???????????????????
THÉRAPEUTIQUE CHRONIQUE
50
Mlle G..B... Solange Née en 1962
AB AG Phlébite Arthralgies
IRM
Hémiparésie G S. Cérebelleux Tr Déglutition Tr
Psychiques
ESTAUTONOME
Poussée Neuro
Poussées oculaires
Uvéites D G
12-84
2-86
3-89
8-88
12-93
5-89
2-90
OD 0 OG 6/10
OD 0 OG 3/10
El 100 mm3. P 0,25 g/l
9 B CP
15 EP
Imurel
Prednisone
60 mg Prednisolone
CT
Aspirine
51
APHORISME
NE PAS BAISSER LES BRAS
AMELIORATION IMPREVUE
52
HLA B5
Mme El B. Né en 1965
AV 20/100
R X N
AV 2/150
AB AG PF Uvéite
AV 0 AV0
1998
2001
1994
2008
bolus CP
2
AZA
Colchicine
Prednisone
53
APHORISME
??????????OMPLIANT
PRONOSTIC AMÉLIORÉ
54
RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE GRADUÉE !!!
INTERFERON MONOCLONAUX....
PLASMAPHÉRÈSES IMMUNOGLOBULINES
IMMUNOSUPPRESSEURS
CORTICOTHÉRAPIE
COLCHICINE ASPIRINE AINS ......
55
ACUITÉ VISUELLE INITIALE
14
12
74
ACUITÉ VISUELLE À 6 ANS
16
11
71
56
LE RISQUE 0 NEXISTE PAS!!!!
57
LES PETITS MOYENS
58
COLCHICINE
1 à 2 mg/j

• Chemotactisme (Mizushima)
• Tolérance améliorée avec le temps
• Diminution taille, nombre, durée des aphtes
• Prévention des poussées? (poussées à l'arrêt)
• Grossesse autorisée
• Lactation autorisée
• Oligospermie?
• Neuromyopathies (ins. rénale)
• Rhabdomyolyse (1 cas)
• Toxicité aiguë (anticorps anticolchicine)
• Colchimax autorisé
• Interférences cimétidine, tolbutamide,
  erythromycine

A DOUBLE BLIND TRIAL OF COLCHICINE IN BEHçETS
SYNDROME Yurdakul Arthritis Rheum 2001442686-92
59
THALIDOMIDE
100 mg/j

• FORMES CUTANÉO-MUQUEUSES
• Formes articulaires
• Formes oculaires
• Formes digestives neurologiques?
• Toxicité ftale --gt Contraception F H
• Neuropathie ----gt EMG régulier
• Somnolence - constipation
• Rashs cutanés
• Gonades (Aménorrhée - Impuissance)
• Tromboses

THALIDOMIDE IN THE TREATMENT OF THE MUCOCUTANEOUS
LESIONS OF BEHçETS SYNDROME Hamuryudan Ann
Intern Med 1998128443-50
60
PENTOXIFYLLINE
600 mg/j

• FORMES CUTANÉO-MUQUEUSES
• Formes oculaires (Ann Intern Med 1996124891)
• Diminution du chémotactisme
• Diminution ions superoxyde
• Inhibition TNF?
• PLACE EXACTE ????

61
DISULONE 100mg/jour

• Quelques observations
• HÉMOLYSE (G6PD)
• MÉTHÉMOGLOBINÉMIE
• CHOLESTASE
• AGRANULOCYTOSE

62
PENICILLINE

• Rôle primaire ou permissif
• d'infections streptococciques
• Travaux d'Okteh
• Lésions cutanéo-muqueuses
• Arthralgies
• Action antiagrégante de la pénicilline??

63
DIVERS

• Facteur de transfert
• Désensibilisation salive
• Levamizole
• Isoprénozine
• Superoxydismutase
• Iodure de potassium
• IVIG

DÉSUÉTUDE