Infections herps, VZV et CMV

1
Infections à herpès, VZV et à CMV

• Juliette Pavie

2
Généralités
3
Généralités

• Ce sont des virus à ADN de poids moléculaire
  élevé (150 à 230.000 paires de bases), codant
  donc un grand nombre de protéines (une centaine).
  Ils ont une capside icosaédrique faite sur le
  même modèle (162 capsomères, à titre indicatif).

4
Généralités

• Il sagit le plus souvent de réactivation dune
  infection latente
• Virus à ADN de la famille des herpes viridae

5
Infection à herpès

• Due au virus de la famille herpes viridae, de
  type HSV 1 et HSV2
• Infection extrêmement fréquente au cours de
  linfection par le VIH
• Infection par HSV2 augmente le risque de
  transmission du VIH
• Survient à tous les stades de limmunodépression
• Mais manifestations cliniques peuvent varier en
  fonction du nombre de CD4 avec des formes
  volontiers chroniques chez les patients les plus
  immunodéprimés

6
Infection à herpès Clinique

• Eruption vésiculeuse de la peau et des muqueuses,
  évoluant vers des lésions crouteuses
• Localisations génitales ou anales sont les plus
  fréquentes
• Peut parfois être chronique sous forme
  dulcération ou pseudo tumoral ou nécrotique,
  extensif, multiple en cas dimmunodépression
• Parfois localisation de la peau glabre
• Localisation digestive, surtout au niveau
  sophagien sous la forme dulcérations
  polycycliques, superficielles ou plus rarement
  longitudinales. Associée dans 30 à40 des cas à
  une atteinte oropharyngée
• Peut exister des infections à herpès résistant à
  laciclovir, surtout chez les patients les plus
  mmunodéprimés

7
Infection à herpès
8
Infection à herpès
9
Herpès génital
10
Infection à herpès

• Traitement
• Antiseptiques locaux pour prévenir risque de
  surinfection bactérienne
• Aciclovir per os 200 mgx5/jour pendant 8 jours
• Si forme sévère ou patient très immunodéprimé
  Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 heures
• Prophylaxie secondaire si récidive gt4 à 6
  épisodes /an à la même posologie
• En cas de résistance à laciclovir, possibilité
  dutiliser foscarnet 120 mg/kg/jour en 2 à 3
  perfusions en surveillant la fonction rénale et
  en associant une hyperhydratation par sérum
  physiologique

11
Infection à VZV

• Due au virus varicelle zona
• Incidence 15 à 16 fois plus élevée que dans
  population générale
• Peut survenir à nimporte quel stade de
  lévolution
• Tout zona survenant chez une personne de moins de
  60 ans doit faire pratiquer une sérologie VIH.
• Fréquence augmentée dans les semaines suivant
  linitiation du traitement anti rétroviral?

12
Infection à VZV

• Clinique Eruption vésiculo papuleuse,
  unilatéralemétamérique, prurigineuse avec
  évolution crouteuse, plusieurs éléments dâge
  différents. Souvent douloureuse avant même
  léruption
• Chez le patient immunodéprimé, plus souvent
  multimétamérique, lévolution peut être
  nécrosante
• Complications peuvent survenir surtout si
  CD4lt200/mm3 ou zona ophtalmique neurologique
  (myélite, méningite, encéphalite, vascularite
  cérébrale), nécrose rétinienne, atteinte de la
  cornée

13
Infection à VZV
14
Infection à VZV
15
Infection à VZV

• Traitement
• Soins locaux Antiseptiques pour prévenir risque
  de surinfection bactérienne
• Aciclovir per os 800 mgx5/jour ou 10mg/kg/8 h
  chez lenfant
• Si zona disséminée, ophtalmique ou malabsortion
  digestive
• Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures pendant 10
  jours
• Surveillance de la fonction rénale

16
Infection à CMV

• Due à une réactivation dune infection ancienne
• Très liée au nombre de CD4, toujours lt100/mm3,
  généralement CD4lt50/mm3
• Manifestations viscérales multiples, souvent
  précédées par une période assez longue de virémie
  CMV

17
Infection à CMV

• Rétinite
• Atteinte viscérale la plus fréquente (80 des
  cas)
• se manifeste par un flou visuel, un voile.
• Fond dil systématique chez les patients
  présentant moins de 100 CD4 permet un dépistage
  plus précoce et diminue ainsi les séquelles
  fonctionnelles
• FO Plage blanchâtre granuleuse, hémorragiques,
  souvent centrées par un vaisseau, progression
  centrifuge

18
Infection à CMV
19
Infection à CMV

• Atteinte digestive
• 2ème localisation la plus fréquente après
  atteinte oculaire
• Oesophagite et gastrite se manifestent par des
  douleurs rétrosternales ou épigastriques,
  dysphagie, nausée et vomissement, FOGD
  ulcération le plus souvent unique, de grande
  taille, à bords nets
• Colite ou rectite douleurs abdominales,
  diarrhée, altération de létat général, fièvre
  (inconstante)
• Diagnostic histologique avec la présence
  dinclusions intranucléaires ou
  intracytoplasmiques

20
Infection à CMV

• Atteinte neurologique
• Plus rare
• Encéphalite Apparition subaigüe de trouble
  cognitifs, et de la conscience, atteinte paires
  crâniennes souvent associée à dautres atteintes
  viscérales du CMV (rétinite), fièvre dans 40
  des cas
• Myélite, Myéloradiculite Troubles moteurs ou
  sensitifs des membres infèrieurs, troubles
  sphinctériens
• Ponction lombaire Hypercellularité le plus
  souvent lymphocytaire mais parfois à PNN,
  hyperprotéinorachie modérée
• PCR CMV positive dans le lcr.
• TDM/ IRM cérébrale dilatation ventriculaire et
  un réhaussement après injection de produit de
  contraste des contours ventriculaires

21
Infection à CMV
22
Infection à CMV

• Traitement
• Ganciclovir IV 5mg/kgx2/jour pendant 3 à 6
  semaines en fonction de la réponse clinique et de
  latteinte initiale (plus long pour atteinte
  neurologique)
• Puis traitement dentretien à demi dose lors des
  atteintes rétiniennes ou neurologiques
• Surveillance hématologique

23
Infection à CMV

• Autres alternatives
• Foscarnet (90 mg/kgx2/)j cidofovir (5
  mg/kg/semaine) avec hyperhydratation par sérum
  physiologique
• Toxicité rénale avec tubulopathie (creat, phos,
  ca)
• Pas dindication à une prophylasie primaire mais
  Dépistage de la rétinite par FO systématique et
  intérêt de la PCR CMV dans le sang
• Arrêt de la prophylaxie secondaire si
  CD4gt100-150/mm3 depuis au moins 6 mois avec
  surveillance régulière du FO