Fivre pendant et aprs laccouchement

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Fièvre pendant et après laccouchement

• Progrès en santé maternelle et néonatale

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Objectif de la séance

• Discuter des meilleures pratiques de prise en
  charge de linfection pendant et après
  laccouchement, surtout
•  Lamniotite
•  La métrite
• Décrire les stratégies de prévention de
  l'infection
• Distinguer entre lutilisation prophylactique et
  thérapeutique des antibiotiques

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Fournir des antibiotiques prophylactiques

• Aident à prévenir linfection pouvant survenir
  suite à certaines procédures dont
• Césarienne
• Délivrance artificielle
• Correction de linversion utérine
• Réparation dune rupture de lutérus
• Hystérectomie du postpartum
• Rupture prolongée des membranes (streptocoques du
  groupe B) 
• Si lon soupçonne ou si lon diagnostique une
  infection, les antibiotiques thérapeutiques
  conviennent davantage

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Fournir des antibiotiques prophylactiques (suite)

• Devraient être administrés 30 minutes avant la
  procédure pour permettre des niveaux sanguins
  adéquats au moment de la procédure
• Sauf en cas de césarienne, on peut donner des
  antibiotiques quand le cordon est clampé après la
  naissance du nouveau-né
• Une dose est suffisante (aussi efficace que 3
  doses ou 24 heures dantibiotiques)
• Si la procédure dure plus longtemps que 6 heures
  ou si les pertes de sang sélèvent à 1 500 ml ou
  plus, administrer une seconde dose

Gyssens 1999 Polk and Christmas 2000.
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Fournir des antibiotiques prophylactiques pour
une césarienne Objectif et conception

• Objectif Déterminer quel est le protocole
  dantibiotiques qui est le plus efficace pour
  réduire la morbidité infectieuse chez les femmes
  ayant une césarienne
• Méthodes 51 essais aléatoires cas-témoins
• Résultats Fièvre, infection de la plaie,
  infection des voies urinaires, autres graves
  infections, réactions adverses, coût, résultats
  néonatals

Hopkins and Smaill 2000.
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Fournir des antibiotiques prophylactiques pour
une césarienne Résultats

• Lampicilline et la céphalosporine de première
  génération ont une efficacité analogue pour
  diminuer lendométrite postopératoire
• Pas besoin dagents à large spectre ou de doses
  multiples
• Essai aléatoire cas-témoins nécessaire pour
  tester le moment optimal (avant lopération ou au
  moment de clamper le cordon)

Hopkins and Smaill 2000.
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Fournir des antibiotiques thérapeutiques

• Pour un traitement général de linfection
  obstétricale ou tant que le diagnostic nest pas
  établi, administrer des antibiotiques à large
  spectre
• Traiter linfection spécifique avec des
  antibiotiques spécifiques
• Si manque de réponse après 48 heures
• Vérifier que les doses adéquates dantibiotiques
  sont administrées
• Réévaluer la femme pour dépister dautres
  infections ou abcès
• Traiter en fonction de la sensibilité microbienne
  signalée
• Point final quand
• La femme est na pas de fièvre pendant 48 heures
• Lexamen clinique montre que létat de la femme
  saméliore
• La femme achève le traitement dantibiotiques
  (dans tous les cas sauf la métrite)

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Principes du traitement avec antibiotiques

• Dose adéquate
• Durée adéquate
• Réévaluation continue de la patiente

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Fièvre pendant la grossesse et le travail
Diagnostic différentiel

• Cystite
• Néphrite interstitielle aiguë
• Avortement septique
• Amniotite
• Pneumonie
• Paludisme
• Typhoïde
• Hépatite

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Pyélonéphrite grave

• Traiter pour prévenir les risques de
• Travail prématuré
• Septicémie
• Facile à traiter
• Traitement peu cher

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Prise en charge de la pyélonéphrite grave

• En cas de choc ou de travail prématuré, traiter
  tel quindiqué
• Vérifier la culture durine et la sensibilité et
  administrer un antibiotique approprié
• Si aucune culture nest disponible, administrer
  des antibiotiques par voie IV jusquà labsence
  de fièvre pendant 48 heures
• Ampicilline toutes les 6 heures
• PLUS gentamicine tous les jours
• Assurer une hydratation adéquate par voie buccale
  ou voie IV
• Donner du paracétamol par voie buccale pour la
  douleur et pour faire baisser la température

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Pyélonéphrite grave Prophylaxie ultérieure

• La récurrence de la pyélonéphrite lors de la même
  grossesse est de lordre de 10 à 18
• Traitement de suppression 2,7 contracteront une
  autre infection des voies urinaires
• Aucun traitement de suppression 20 à 30
  contracteront une autre infection des voies
  urinaires
• Pour éviter dautres infections, donner des
  antibiotiques une fois par jour au coucher pour
  le reste de la grossesse et pendant deux semaines
  postpartum
• Triméthoprime/sulfaméthoxazole
• Amoxicilline

Sweet and Gibbs 1996 Duff 1996.
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Avortement septique

• Cause de 12,9 des décès maternels
• Les soins post-avortement ont eu un énorme impact
  sur la réduction de la mortalité, surtout avec
  lutilisation de laspiration manuelle
  intra-utérine

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Prise en charge de l'avortement septique

• Commencer à administrer les antibiotiques dès que
  possible avant lévacuation
• Ampicilline toutes les 6 heures
• PLUS gentamicine tous les jours
• PLUS métronidazole toutes les 8 heures
• Continuer jusquà ce que la femme nait plus de
  fièvre pendant 48 heures
• Aspiration manuelle intra-utérine

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Amniotite Antibiotiques

• Ladministration rapide lors de lintra-partum
  (plutôt que de remettre à plus tard après
  laccouchement) des antibiotiques à large spectre
  résulte en
• La diminution de la bactériémie néonatale
• La diminution du taux de pneumonie néonatale
• La réduction de la morbidité fébrile maternelle
• Le raccourcissement du séjour hospitalier
• Le traitement démarré lors de l'intra-partum ne
  cachera pas linfection néonatale

Gibbs RS et al 1988.
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Amniotite Antibiotiques (suite)

• Ampicilline et gentamicine
• Vaste couverture pour toute une gamme
  dorganismes
• Traverse le placenta et permet des concentrations
  adéquates chez le ftus
• Excellente activité contre des streptocoques du
  groupe B et E. coli principales causes de la
  septicémie néonatale
• La couverture anaérobie nest pas nécessaire (à
  moins de réaliser une césarienne)

Hauth 1985.
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Prise en charge de lamniotite

• Administrer une combinaison dantibiotiques
  jusquau moment de l'accouchement
• Ampicilline toutes les 6 heures
• PLUS gentamicine une fois par jour
• Si la femme accouche par voie vaginale, arrêter
  les antibiotiques lors du postpartum
• Si la femme a une césarienne
• Continuer les antibiotiques susmentionnés
• Ajouter du métronidazole toutes les 8 heures
• Continuer jusquà ce quelle nait plus de fièvre
  pendant 48 heures

ACOG 1998.
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Prise en charge de lamniotite (suite)

• Si le col est favorable, provoquer le travail
  avec de locytocine
• Si le col nest pas favorable, provoquer la
  maturation avec des prostaglandines et
  administrer de locytocine par voie intraveineuse
  ou accoucher par césarienne

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Les aminosides pendant la grossesse Objectif et
conception

• Objectif Evaluer le potentiel tératogène des
  aminosides
• Méthodes
• Cas choisis danomalies congénitales du registre
  hongrois des anomalies congénitales de 1980 à
  1996
• Données recueillies sur lexposition provenant
  des registres des services prénatals, des
  documents médicaux, de questionnaires à la mère

Czeizel et al 2000.
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Aminosides pendant la grossesse Résultats

• Pas de tératogenèse détectable provenant de la
  gentamicine, streptomycine, tobramycine par voie
  parentérale ou de la néomycine par voie orale.

Czeizel et al 2000.
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Fièvre après laccouchement Différents
diagnostics

• Métrite
• Abcès pelvien
• Péritonite
• Engorgement des seins
• Mastite
• Abcès au sein
• Abcès à la plaie, sérosité à la plaie ou hématome
  à la plaie
• Cellulite de la plaie

• Cystite
• Pyélonéphrite grave
• Thrombose veineuse
• Pneumonie
• Atélectasie
• Paludisme sans complications
• Paludisme grave/avec complications
• Typhoïde
• Hépatite

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Facteurs obstétricaux et médicaux affectant la
septicémie lors du postpartum

• Intervention pendant le travail et laccouchement
• Infections dangereuses suivant un travail
  prolongé et dystocique
• La thrombophlébite, lembolie pulmonaire,
  la coagulopathie et le choc septique peuvent
  compliquer linfection
• Se rappeler que les infections à Clostridium
  peuvent être difficiles à dépister et surviennent
  suite à des contaminations avec de la terre ou de
  la bouse de vache

Kwast 1991.
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Facteurs au niveau des services de santé
affectant la septicémie du postpartum

• La majorité des décès a lieu entre la première et
  la seconde semaine du puerpérium et sont liés à
  des facteurs concernant le personnel médical et
  obstétrical/infirmier
• Inadéquation
• suivi de la température
• études bactériologiques
• traitement avec antibiotiques ou intervention
  chirurgicale
• Manque de
• asepsie et antisepsie
• sang pour transfusion
• médicaments adéquats

Kwast 1991.
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Fièvre après laccouchement Prise en charge
générale

• Encourager le repos au lit
• Vérifier une hydratation adéquate par voie
  buccale ou voie IV
• Diminuer la température avec un ventilateur ou en
  passant une éponge tiède sur le corps
• Si lon soupçonne un choc, commencer
  immédiatement le traitement

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Prise en charge de la métrite

• Démarrer les antibiotiques
• Ampicilline toutes les 6 heures
• Gentamicine toutes les 24 heures
• Métronidazole toutes les 8 heures
• Faire un bilan en cas de rétention de fragments
  placentaires

•  Tout le temps
• Donner des liquides
• Transfusion de sang si nécessaire
• Administrer médicaments contre la douleur
• Continuer à suivre de près
• Observer pour risque de choc
• Observer si aucun abcès ne se développe

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Antibiotiques pour la métrite

• Antibiotiques par voie IV
• Ampicilline toutes les 6 heures
• Gentamicine toutes les 24 heures
• Métronidazole toutes les 8 heures
• Continuer jusquà ce quelle nait plus de fièvre
  pendant 48 heures
• Pas dantibiotiques par voie buccale après le
  traitement
• On sest rendu compte que cela najoute aucun
  avantage
• Ajoute seulement au coût

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Prise en charge de la métrite Objectif et
conception

• Objectif Evaluer les effets des différents
  protocoles et leurs complications au niveau du
  traitement de lendométrite.
• Méthodes 41 essais aléatoires avec cas-témoins
• Résultats durée de la fièvre, échec du
  traitement, autre complication (infectieuse),
  réaction aux médicaments, coûts

French and Smaill 2000.
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Prise en charge de la métrite Résultats

• Plus déchec de traitement avec des protocoles
  autres que la clindamycine et les aminosides RR1
  1,37 (1,101,70)
• Trois études examinent la prise de gentamicine
  une fois par jour versus trois fois par jour
  aucune différence dans les taux déchec mais une
  tendance vers moins déchec avec la dose
  quotidienne unique RR1 0,60 (0,301,20)
• Pas de différence au niveau de la toxicité rénale

1RR Risque relatif
French and Smaill 2000.
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Choc septique

• Antibiotiques par voie IV pour les patientes
  malades
• Antibiotiques pour
• Gram (pénicilline, ampicilline)
• Gram - (gentamicine), et
• Anaérobies (métronidazole)
• Des doses adéquates dantibiotiques sont
  nécessaires
• Réanimation agressive par liquide (23 litres
  pour démarrer)
• Dépistage dabcès, péritonite ou autre condition
  exigeant une intervention chirurgicale
• Les antibiotiques par voie IV seront nécessaires
  plus longtemps en cas de bactériémie

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Stratégies de prévention

• Pratiques de prévention des infections pour
  chaque accouchement
• Un minimum de manipulation
• Des gants désinfectés à haut niveau/stériles pour
  lexamen
• Eviter les procédures inutiles (par exemple,
  épisiotomie)

• Trois propres
• Mains propres
• Surfaces propres
• Bistouris propres
• Plus
• Fil propre (pour nouer le cordon)
• Périnée propre
• Ongles propres

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Récapitulatif

• Un grand nombre de causes de fièvre pendant et
  après laccouchement
• Antibiotiques thérapeutiques UNIQUEMENT si la
  maladie est diagnostiquée
• Durée ou traitement dépend de la maladie, de la
  présence ou de labsence de césarienne ou de la
  présence de bactériémie

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Références

• American College of Obstetricians and
  Gynecologists (ACOG) Educational Bulletin
  Antimicrobial Therapy for Obstetric Patients,
  March 1998. p. 292300. American College of
  Obstetricians and Gynecologists.
• Czeizel AE et al. 2000. A teratological study of
  aminoglycoside antibiotic therapy during
  pregnancy. Scand J Infect Dis 32 309313.
• Duff P. 1996. Maternal and Perinatal Infections,
  in Obstetrics Normal and Problem Pregnancy, 3rd
  ed. Gabbe SG, JR Niebyl and OL Simpson (eds).
  Churchill Livingstone Edinburgh, Scotland.
• French LM and FM Smaill. 2000. Antibiotic
  regimens for endometritis after delivery
  (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue
  4. Update Software Oxford.
• Gibbs RS et al. 1988. A randomized trial of
  intrapartum versus immediate postpartum treatment
  of women with intra-amniotic infection. Obstet
  Gynecol 72 (6)8238.

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Références (suite)

• Gyssens IC. 1999. Preventing postoperative
  infections Current treatment recommendations.
  Drugs 57 (2) 175185.
• Hauth JC et al. 1985. Term maternal and neonatal
  complications of acute chorioamnionitis. Obstet
  Gynecol 66 (1) 5962.
• Hopkins L and F Smaill. 2000. Antibiotic
  prophylaxis regimens and drugs for cesarean
  section (Cochrane Review), in The Cochrane
  Library. Update Software Oxford.
• Kwast B. 1991. Puerperal sepsis Its contribution
  to maternal mortality. Midwifery 7 (3) 102106.
• Polk Jr. HC and AB Christmas. 2000. Prophylactic
  antibiotics in surgery and surgical wound
  infections. The American Surgeon 66105111.
• Sweet RL and RS Gibbs. 1998. Infectious Diseases
  of the Female Genital Tract. 3rd ed. Williams
  Wilkins Baltimore, Maryland.