Title: Facteurs Humains
1Facteurs Humains
- F. Kohler
- f.kohler_at_wanadoo.fr
2ANALYSE des accidents 2003
3ANALYSE des accidents 2003
4ANALYSE des accidents 2003
5ANALYSE des accidents 2003
6Prise en compte des facteurs humains
- Préoccupation forte dans deux domaines (au
moins) - Domaine où lexigence de convivialité est forte
- Téléphonie, Accueil,.
- Domaine où lexigence de fiabilité humaine
est forte car un défaut en fiabilité humaine
risque davoir des conséquences dramatiques - Nucléaire, Aviation, Santé et autres secteurs à
risque
7Bases physiologiques et médicales
- L'homme est parfaitement adapté à son milieu. En
vol, il se retrouve intégré à un environnement a
priori hostile. - Une bonne connaissance de ses limites physiques
est indispensable à une meilleure adaptation
8Les effets de laltitude
- Avec laugmentation daltitude
- Diminution de la pression atmosphérique
- Diminution de la température
9Conséquences
- Hypoxie
- Barotraumatisme
- Maladie de décompression daltitude
10Hypoxie daltitude
11Hypoxie daltitude
- Circulation
- Le transport de loxygène dans le sang est
majoritairement (98) assuré par les globules
rouge grâce à lhémoglobine, chaque molécule
dhémoglobine fixant 4 molécules dO2. - Lorsque tous les sites de fixation sont occupés
par loxygène, le taux de saturation de
lhémoglobine (SaO2) est de 100. Si seulement 3
sites sur 4 en moyenne sont pris, on a une
saturation de 75.
12Hypoxie daltitude
13Manifestation de lhypoxie
- 2 circonstances de survenue
- Progressive (avion non pressurisé, fuite..)
- Décompression explosive
Palpitations, hyperventilation, Perte de
conscience
Somnolence, coordination affectée, troubles de la
vision
Maux de tête, fatigue, euphorie, tachycardie
Cardiaques incommodés
FT
4
12
18
22
14Tolérance à lhypoxie
- Facteurs positifs
- Adaptation à laltitude (vie en montagne)
- Bonne forme physique
- Facteurs négatifs
- Fatigue
- Alcool,
- tabac
- Taux de montée rapide
- Durée longue du vol
- Température ambiante
15Hypoxie La solution
16Barotraumatismes
- Surviennent à la montée ou à la descente
- En montée
- Expansion des gaz liée à la baisse de pression
- Tube digestif gt douleurs, syncopes
(décompression rapide) - Dents
- Poumon (décompression rapide)
- En descente
- Oreille moyenne Otite barotraumatique
- Fermeture de la trompe dEustache (rhume) P
externe gt P oreille moyenne gt Tympan repoussé
vers lintérieur - Sensation doreille pleine, douleur, baisse de
laudition, sifflements, vertiges, rupture du
tympan - Sinus
- Douleur, larmes, saignement de nez
- Dents
17Barotraumatismes
- Conduite à tenir
- En montée Préventivement
- Alimentation
- Soins dentaire
- En cas de décompression glotte ouverte
- En descente
- Rester au sol en cas dinflammation oropharyngée
(rhume) - Valsalva (pas en montée)
- Mastication, déglutition
- Réveil
18Température
- Froid
- Hypothermie lt 37 c
- Lutte par le frisson
- gt augmentation de la consommation en O2 et
épuisement
19Température
- Chaud
- Vasodilatation
- Sudation
- Adaptation (15 jours)
- Attention
- Déshydratation
- Perte de sel
- Signes
- Soif signe tardif
- Irritation yeux, nez, gorge
- Urines foncées
20Hygrométrie
- Normale 40 à 60
- Avion de ligne 2
- Si trop faible
- Déshydratation
- Boire sans soif 1/2L par heure
- Attention
- Café, thé sont des diurétiques
- Kératite
21Les accélérations
- 3 axes
- Gx Avant arrière, Gz Tête pieds, Gy Droite
gauche - Gx pas deffet physiologique
- Gz
- Déplacement ou déformation des organes
- Modification de la ventilation pulmonaire
- Modification des pressions sanguines
- désaturation du sang en O2
- Illusions sensorielles oreille interne
22Les vibrations
- Voilure tournante
- Résonance des organes
- Conséquences
- Troubles de la coordination
- Troubles de la vision
- Céphalées
- Douleurs thoraciques et abdominales
- Troubles du rythme cardiaque et respiratoire
23La vision
- 70 de nos perceptions passent par la vision
- Cependant, l'efficacité de la vision est limitée
- Champ visuel 200 degrés
- La performance diminue avec l'âge
- La vision comporte plusieurs champs concentriques
24Lil
- Un appareil photo avec des propriétés
- Convergence lentille convexe permettant la
convergence des rayons lumineux sur la rétine - Accommodation le cristallin permet la mise la
point par déformation du cristallin. Au-delà de
45 ans la plasticité décroît et la presbytie
apparaît. - Anomalies optiques
- Myopie
- Hypermétropie
- Presbytie
25Le fond de lil
- La tache aveugle est une portion de la rétine
dépourvue de récepteurs
26Les cellules réceptrices
- Les cônes et les bâtonnets
27Lacuité visuelle
- Plus petit détail que peut discerner la vision
- Une minute dangle 10/10ième
- Dépend
- Des qualités du globe et de la rétine
- Du pouvoir daccommodation
- Du contraste
- Baisse avec lâge 1/10 par an à partir de 50 ans
- Est affectée par de nombreuses maladies
- Diabète
28Vision centrale et périphérique
- Les cônes
- Ils sont plus nombreux au centre de la rétine
(fovéa). - Ils sont à lorigine des performances en vision
centrale. - Ils deviennent inactifs en dessous dun certain
seuil de luminosité gt Inactif en vision nocturne
29Vision centrale et périphérique
- Les bâtonnets
- Ils sont plus nombreux en périphérie
- Ils sont à lorigine des performances en vision
périphérique - Ils permettent la vision nocturne mais
nécessitent une adaptation denviron 25 minutes
pour être performant. - La moindre illumination brutale provoque une
désadaptation partielle - gt Réduction de léclairage du poste en approche
de nuit
30Vision centrale et périphérique
31Vision diurne, vision nocturne
32Vision des couleur et des contrastes
33Les tests de vision des couleurs
34La vision du relief
- Dépend partiellement de la vision binoculaire
10 mètres - Perd toute pertinence au-delà de 100 mètres
- Au-delà se fait par des règles de connaissances
sur les perspectives
35Champ visuel
Vision centrale Acuité maximum, cercle de 3 cm
sur le tableau de bord
36Myopie daltitude,
- Myopie daltitude
- Dans un ciel sans nuage à haute altitude, ou dans
un ciel uniformément nuageux ou de pénombre lil
adopte une position de repos focalisé à environ 1
mètre. - Il est donc recommandé de focaliser
périodiquement sur un objet éloigné (bout de
laile)
37Fatigue visuelle
- Fatigue visuelle
- Causé par
- Éblouissement, vibration, fatigue, stress,
fixation prolongée, variation fréquente de
laccommodation - Se manifeste par
- Larmoiement, céphalée, douleur oculaire, gène à
la lumière, trouble visuel voir double, tâche
noire - Est aggravée par
- Vols rapprochés
- Vols de longue durée
- Circonstance de la myopie daltitude
38Oreille
- Audition
- Équilibre et orientation dans lespace
39Les trois oreilles
- Oreille externe
- Pavillon
- Tympan
- Oreille moyenne
- Chaîne des osselets Marteau -gt Enclume -gt Étrier
-gt (fenêtre ovale) - Oreille interne
- Cochlée
- Vestibule
40La chaîne de laudition
41Oreille interne
42Les illusions sensorielles
- 4 origines
- Mécanismes visuels
- Mécanismes vestibulaires
- Conflits dinformations entre loreille interne
et le système visuel - Interprétation cognitives erronées des objets du
monde
43Illusions visuelles
- Elles regroupent
- Des illusions liées à la perception du mouvement
- Des illusion liées aux contrastes
44Les illusions dorigine vestibulaires
- Ont pour origine les accélérations en labsence
dinformation visuelle - Peuvent être responsables dune mauvaise
représentation dans lespace - Peuvent survenir à des accélérations faibles
45Les illusions par interactions vestibulo-visuelles
- Conflits sensoriels entre la perception de la
verticale et de lhorizontale par lappareil
vestibulaire et la vision - Surtout à loccasion de virages prolongées, à la
sortie du virage
46Illusions liées à des mécanisme cognitifs
- Parfois la perception est sans ambiguïté mais
cest la compréhension qui pose problème - Loi dorganisation de la Gestalt
-
47Quelques illusions
48Quelques illusions
49Quelques illusions
50Perception dune image
51Perception dune image
52Les illusions par phase de vol
- Roulage
- Illusion du mouvement relatif
- En labsence de repère externe fixe, le fait de
percevoir un objet en mouvement peut être perçu
comme le mouvement de son propre avion - Temps de neige
- Alors que lavion roule à faible vitesse 1 à 2
kt, laverse de neige donne lillusion quil est
arrêté
53Les illusions par phase de vol
- Décollage
- Illusion somatogravique
- Avion de chasse
- Illusion de cabré lors de la mise en poussée
- Utiliser lhorizon artificiel
- Illusion de confusion de sources lumineuses
- Virage en condition brumeuse, terrain de montagne
- Sensation de se retrouver face à des lumières au
sol
54Les illusions par phase de vol
- Croisière
- Effet Coriolis
- Mouvement de la tête pendant le virage
- Sensation erronée de rotation, nausées
- Ne jamais bouger la tête en virage
- Illusion dinclinaison dorigine vestibulaire
- Inclinaison insidieuse pendant que lattention
est portée ailleurs (lecture de carte) - Illusion somatogyre
- Survenue Forte accélération angulaire (vrille)
- Sensation erronée de rotation dans le sens
inverse à larrêt de la figure gt Vrille de la
mort
55Les illusions par phase de vol
- Croisière
- Autocinétique
- Survenue de nuit sans référence visuelle connue
- Sensation erronée de mouvement dun point fixe ou
ayant une faible vitesse (étoile) - Stroboscopique
- Survenue strobe dans la couche
- Sensation de flash lumineux
- Oculogyrale
- Survenue de nuit devant une source lumineuse
isolée en sortie de virage - Après le virage sensation de déplacement de la
source lumineuse dans le sens opposé au virage
56Les illusions par phase de vol
- Croisière
- Illusion dinclinaison dorigine visuelle
- Vol au dessus dun banc de nuages inclinés
- Inclinaison inappropriée de lavion
- Idem PA enclenché
- Sensation erronée dinclinaison
57Les illusions par phase de vol
- Approche Mauvais temps
- Brouillard, brume, poussière, pluie
- Perception de profondeur et de distance perturbée
- Surestimation de la hauteur et de la distance.
- Posé avant la piste
- Approche Intensité forte de léclairage seuil
et piste - De nuit temps clair, piste très éclairée
- Sous estimation de la hauteur et de la distance.
- Posé long
58Les illusions par phase de vol
- Approche Piste ou terrain montant
- ou descendant
59Les illusions par phase de vol
- Piste anormalement large
- Sensation dapproche trop basse
- Risque de posé long
- Piste anormalement étroite
- Sensation dapproche trop haute
- Risque de posé court
60Illusion de Conrad Kraft
- Approche
- Piste éclairée sur un environnement sombre
- La trajectoire suit larc capable car cest la
seule trajectoire qui permette de garder un angle
constant entre les repères - gt Passage en dessous du plan
61Incapacité du pilote
- En vol
- Troubles gastrointestinaux
- Troubles transitoires des fonctions supérieures
- Troubles neurosensoriels et du comportement
- Douleurs
- Troubles cardiorespiratoires
- Mal des transports
- Résultat dun conflit intersensoriel
- Signes 4 phases
- Altération de la performance
- nausée, pâleur, sueurs froides
- Salivation, sensation de chaleur, vomissement
- Hyperventilation, maux de tête, somnolence,
apathie - Conduite à tenir
- Yeux fermés
- Tête fixe
- Allongé
62Alimentation
- Les aliments
- Protides, glucides, lipides
- Fibres (salade) attention gaz
- Vitamines et oligo-éléments
- Le petit déjeuner apporte 25 de la ration
quotidienne - Attention à la déshydratation
63Apprendre à manger
64Avant le vol
65Lhypoglycémie
- Ne pas voler à jeun
- Ne pas prendre que des sucres rapides
- Hypoglycémie réactionnelle
- Sandwich au fromage
66Le sommeil
- Sommeil profond
- Récupération physique
- Sommeil paradoxal
- Réarrangement de la mémoire à long terme et des
connaissances
67Conduites addictives
- Alcool
- Tolérance 0
- Troubles du comportement
- Déshydratation
- Aggravation de lhypoxie
- Alcoolémie quté en gramme / poids en kg 07
chez lhomme ou 0,6 chez la femme - Élimination 0,15g/heure /litre durine
- Tabac
- Carboxihémoglobine gt aggrave lhypoxie
- Toxicomanie
- Automédication
68Limites et capacités intellectuelles
- Les variations de performance interindividuelle
tiennent - Pour un peu à des écarts de dotation en
capacité intellectuelle à la naissance - Pour beaucoup à lexpérience de vie de chacun et
à lapprentissage plus ou moins bon de la gestion
des ses capacités de bases avec leurs qualités et
leurs défauts
69Capacités de perceptions
- Multi sensorielles
- Audition, Vision, Tact, Goût, Odorat
- Capacité de pondération inter-sensorielle
- Lhomme est plus performant que les automates
(ordinateurs.) - Mais la perception est contrainte.
70Contraintes sur la perception
- On voit ce que l'on veut bien voir
- On voit ce que l'on peut voir
- On voit ce que l'on a appris à voir
71FACTEURS PSYCHOLOGIQUES PERCEPTION ET CULTURE
72FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
- PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT
73Le traitement de l'information passe par 4 phases
- PHASE DE DETECTION
- PHASE D'IDENTIFICATION
- PHASE D'INTERPRETATION
- PHASE D'ACTION
74Capacité daction
- Parole
- Locomotion
- Capacité de manipulation fine
- Peuvent fonctionner en canaux indépendants soit
en canaux synergiques
75Performance et charge de travail
- Faibles ou fortes charges de travail engendrent
des performances médiocres.
Charge de travail idéale
76Mémoire à long terme
- Mémoire à long terme
- Stocke les savoirs sous forme de connaissances
descriptives, de règles et de schémas - Durée et taille illimitées
- Mais
- Accès en temps réel parfois difficile si elle na
pas été pré-activé briefing
77Connaissances et expertises
- Stockées dans la mémoire à long terme
- 2 catégories
- Connaissances déclaratives
- Décrire les objets du monde exemple décrire les
différents types dextincteurs - Connaissances procédurales
- Servent à agir
- Règles, raisonnement logique
- Savoir choisir un type dextincteur en fonction
du contexte et savoir lutiliser
78Les schémas mentaux
- Correspond à un modèle de situation déjà
rencontrée - Vision mentale
- Procédure daction
- Ce ne sont pas une simple recopie des manuels,
ils privilégient les points ressentis comme
difficiles - Ils sont très conservateurs et névoluent que
très peu en cas de changement de machine . - Lors du passage dun avion à un autre, on garde
les procédures utilisées avec le premier
79Les mémoires temporaires
- Contiennent les informations courantes utilisées
dans laction immédiate - Fortement contrainte en taille et en durée
80Mémoire à court terme
121418264274138266522
Regardez cet ensemble de chiffres et essayez de
les mémoriser
81Raisonnement et résolution de problème
- Raisonnement action
- Logique de laction association répétitive
entre demande et réponse - Raisonnement concret
- Basé sur le visible, le concret
- Raisonnement formel
- Le bien raisonné déduction logique,
démonstration - Raisonnement naturel ou de bon sens
- Raisonnement analogique
- Raccourci basé sur lexpérience passée et la
connaissance des résultats habituels - Connaissances acquises dans un domaine
particulier et appliquées dans un autre domaine
82Résolution de problème
- Reproductive
- Associe directement une réponse à une difficulté
identifiée vie de tous les jours - Productive
- Réarrange des données disponibles jusquà
obtention dune solution ou dun système de
solutions
83Capacité de représentation
- Capacité de modéliser et simplifier le monde
- Vision globale / Vision immédiate
84Savoir faire dans la gestion des capacités
- 5 solutions pour réduire la consommation de
ressources - Lautomatisation des comportement
- Plus le comportement est mécanisé, automatisé,
plus lactivité se déroule sans réclamer de
ressources - La gestion de lattention pour éviter de se
disperser - Application volontaire de ses ressources
cognitives à un objet particulier (focalisation
sur un but) - Concerne aussi bien la perception que laction
- Gérer et optimiser par lexpérience
- Le projet daction ordonne les attentes
- Paradoxalement la propriété la plus importante de
lattention est de protéger la tache en cours
plutôt que de changer de tache au moindre appel
855 solutions pour réduire la consommation de
ressources
- La construction du projet daction
- Ordonner les connaissances jugées utiles en une
suite détapes de réalisation - Penser ce qui pourrait perturber la réalisation
de ces étapes - Penser ce quil faudra particulièrement contrôler
dans la réalisation pour optimiser la performance - Les projets daction dirige linformation à
prélever, fournissent une compréhension de la
situation (représentation de la situation) et
fournissent une évolution probable de la
situation avec un plan adapté - Cest un guide mais également un filtre très
directif par rapport au réel - Cest très résistant aux événements
contradictoires et très coûteux à remettre en
cause
865 solutions pour réduire la consommation de
ressources
- Lanticipation pendant lexécution du travail
- Etre en avance sur la machine
- La connaissance de ses propres savoirs et limites
ou métaconnaissance - Se développe avec lexpérience
- Prise de risque acceptée
87Le modèle SRK de Rasmussen
- Modèle de contrôle de lactivité en 3 niveaux
- Modèle de base comportement machinal
- Risque erreur de routine
- Comportement danalyse en cas de situation
anomale comportement basé sur les règles - Coûteux en ressource, ne peut être permanent
- Risque erreur de connaissance technique
- Dès quun explication est trouvée on revient au
modèle de base - Comportement créatif basé sur les connaissances
- Extrêmement lent, très coûteux en ressource
- Très incertain dans son résultat
- Peu adapté aux situations dynamiques
88Le modèle SRK
89La confiance
- Variable de réglage du compromis cognitif
- Cest lintervalle de temps pendant lequel
lopérateur accepte de laisser lui même le
système ou le partenaire sans surveillance - Si lintervalle est infini, cest la délégation
avec abandon de tâche - Si lintervalle est très court cest le doute
- Il peut coûter plus cher de surveiller un système
ou un partenaire peu fiable que de pratiquer le
travail à sa place
90Compromis nécessaires
91Fiabilité et erreur
- L'erreur humaine est liée à l'intelligence
- on peut comprendre, donc apprendre par essais et
erreurs.
92Quest ce qui est observable?
- Action erronée
- L'action erronée peut être une omission, une
action non intentionnelle, - la confusion
- Loubli dun check liste
- Dun commande avec une autre
- L'action erronée peut avoir (ou non ) des
conséquences sur le processus
CONSEQUENCES
93Quest qui nest pas observable ?
ACTION ERRONEE
CONSEQUENCES
MECANISME MENTAL
- Le mécanisme sous jacent à lerreur peut être
- une erreur de connaissance,
- une erreur de procédure,
- une erreur de routine
94Le contexte
Ce qui est observable?
CONTEXTE INDUCTEUR
ACTION ERRONEE
CONSEQUENCES
Le contexte peut être extérieur à lindividu
(Bruit, Chaleur, )
CONTEXTE INDUCTEUR
MECANISME MENTAL
Ce qui nest pas observable?
Le contexte peut aussi être interne (fatigue,
surcharge, stress ...)
95Lerreur entraîne une rétroaction
- Quand lerreur est détectée, cest une source
dapprentissage
96Système protégé ou Système vulnérable
erreur
erreur
Système vulnérable
97Erreurs actives et latentes
- Erreurs actives produisent rapidement et
directement des effets sur le processus - Erreurs latentes ne se manifestent que beaucoup
plus tard, lorsqu'elles sont activées par un
concours de circonstances.
98Erreurs
- Les différents types derreurs
- Erreur de perception
- Erreur de représentation
- Erreur de connaissance
- Erreur de règle
- Erreur de routine
- L'erreur peut être induite par
- La pression du temps
- Le manque de connaissances
- Le stress
- L'ambiance
- La mauvaise représentation mentale de la
situation
99ATTITUDES ET COMPORTEMENTS
- 5 attitudes ou comportements dangereux peuvent
être observés chez les pilotes - ANTI - AUTORITE
- IMPULSIVITE
- INVULNERABILITE
- MACHO
- RESIGNATION
100Antiautoritaire
Écoutez , je sais ce que j'ai à faire non?
vous avez prévu une remise des gaz?
101Antiautoritaire
C'est l'attitude "laissez moi faire!" -La
personne n'aime pas qu'on lui dise ce qu'il faut
faire -L'instructeur enseigne des choses inutiles
-Les procédures c'est pour les autres -La
réglementation ne sert à rien
102Impulsif
103Impulsif
c'est l'attitude" faire quelque chose , vite
!" -Ce type de comportement suppose l'action à
tout prix -La réponse apportée à un problème
n'est pas réfléchie , elle est souvent
inadaptée -La réponse apportée va quelque fois à
l'inverse du résultat souhaité
104Invulnérable
105Invulnérable
Invulnérabilité
c'est l'attitude "rien ne peut m'arriver" -La
personne concernée sait que le risque d'accident
ou d'erreur existe -Elle ne croit pas vraiment
qu'elle puisse être touchée -La prise de risques
mineurs ou majeurs est importante
106Macho
107Macho
C'est l'attitude "moi je peux le faire" -C'est
vouloir prouver qu'on est le meilleur -C'est
prendre un maximum de risque pour le
montrer -C'est le besoin de susciter l'admiration
et l'envie chez les autres
108Résigné
C'est bouché partout , faut trouver un champ
A quoi bon?
109Résigné
C'est l'attitude "à quoi bon?" -C'est l'attitude
de celui qui pense qu'il n'a pas de chance et
qu'il n'y a plus rien à faire -Quand les choses
vont bien il pense que c'est de la chance -Il
laisse agir les autres à sa place pour le
meilleur et pour le pire
110ATTITUDES ET COMPORTEMENTS
- Les 5 attitudes mentionnées sont dangereuses.
- L'important c'est de pouvoir analyser les
attitudes en pensant à ce qui pourrait en
résulter face à une situation donnée
111Le stress
- Facteur émotionnel, le stress est aussi une des
composantes liées à l'apprentissage. - Le stress est une réaction d'alarme et de défense
de l'organisme face à une agression ou une menace.
112Le stress
- Le stress est d'abord bénéfique puisqu'il
mobilise toutes nos ressources en vue de
l'attaque ou la défense. - Le stress s'accompagne cependant de
manifestations physiologiques inhabituelles et
gênantes.
113Le stress
Performance Mobilisation.
Résistance
Cortisol
Temps
Épuisement
Adrénaline
114Le stress
- A un certain niveau, le stress est positif et
génère de bonnes performances à condition de ne
pas dépasser le point de rupture.
Performance
Stress
115Mécanisme dentrée dans le Stress
- Pour lindividu,, le stress peut survenir face
- Au soudain
- A l'inattendu
- A une situation perçue comme dangereuse
116Mécanisme dentrée dans le Stress
Situation du jour
Savoir de lindividu
Représentation subjective de son savoir-faire
Représentation subjective de la situation
Comparaison
Résultat
Situation maîtrisée
STRESS
117Réactions émotives du Stress
- Bouche sèche, fonctions organiques auxiliaires
neutralisées - Lindividu est tendu, il ne peut agir avec
précision, brutalité. - Régression, oubli de l'apprentissage
- Apathie, irritabilité, diminution notable de la
performance et de la compréhension. - Attention captée par un détail au détriment de
l'ensemble
118Comportement aberrants liés au Stress
- Effet réducteur de la pensée
- Hypothèses peu nombreuses, faible capacité à en
émettre de nouvelles - Biais de confirmation le sujet ne retient que ce
qui renforce son schéma mental - Tunnélisation sur un détail
- Effet de régression
- Oubli des apprentissage les plus récents et
retour à un apprentissage antérieur même dépassé
ou inadapté - Excès de précipitation
- Nombreuses approximations et erreurs
- Apathie ou agressivité
1195 conseils pour que le stress ne devienne un
handicap pour la sécurité
- Faire simple et revenir à lessentiel
- Accepter la réalité telle quelle est, ne pas se
masquer les faits et dangers - Utiliser les ressources des individus du groupe
- Il y a un chef, cest lui qui décide, qui donne
le ton - Ne jamais baisser les bras, se persuader quil y
a toujours une réponse adaptée
120Jugement et prise de décision
- La prise de décision est une balance, c'est un
choix entre plusieurs solutions
1
2
121Jugement et prise de décision
- Elles supposent une phase préalable de diagnostic
de la situation. - Elles ont une durée de validité limitée dans le
temps. - Elles ne sont de "bonnes décisions"que si elles
sont exécutables dans le temps disponible. - Elles sont souvent irréversibles du fait de la
dynamique des processus
122Jugement et prise de décision
- L'activité de prise de décision s'inscrit dans un
cycle - 1 la phase de diagnostique
- Prise d'information
- Processus de raisonnement
- 2 la prise de décision ou choix d'une solution
- 3 l'action
- La décision n'est ni un acte automatique,
- ni un acte de
création.
123Jugement et prise de décision
- La prise de décision ne relève pas
essentiellement du domaine du rationnel, l'humain
va raisonner en fonction de - Ce qu'il connaît déjà
- Ce qu'il croit voir
- Ce qu'il a pu entendre de la part d'autres
personnes sans en avoir une conscience critique. - Préparer à l'avance un certain nombre de
décisions permettra d'effectuer rapidement le bon
choix. - Mais névitera pas les erreurs dinterprétation
124Jugement et prise de décision
125Jugement et prise de décision
- Analyse de la situation
- Biais d' évaluation de la fréquence des événement
graves - Le risque que des événements graves surviennent
est presque toujours sur ou sous évalués
(expérience personnelle) - Biais de sélection des données
- Les préférences orientent fortement la sélection
des faits. - Biais d' habitude
- Décisions souvent orientées vers des solution
familières même si elles ne sont pas optimales. - Biais de confirmation
- Recherche les résultats qui confirment plutôt que
ceux qui infirment - Biais de conformité au groupe
- Recherche plutôt une décision conforme au groupe.
126Jugement et prise de décision
127Jugement et prise de décision
- Ce qui pénalise l'apprentissage de la prise de
décision - Le stress, la fatigue
- Une mauvaise ambiance dans le groupe
- L'influence du groupe
- Un savoir insuffisant
- L'inadaptation de la situation par rapport au
savoir-faire de l'élève - Les 5 attitudes dangereuses autrement dit le
comportement
128Jugement et prise de décision
- La prise de décision c'est aussi une double
interrogation - La situation présente elle un danger ?
- Risque fort --------- Risque faible
- Suis-je capable dy faire face?
- Certitude sur le savoir faire ------- Doute sur
le savoir faire
129Jugement et prise de décision
Risques internes
Anticipation , préparation de la décision
Engagement minimum souhaitable politique porte
ouverte
DANGER
DANGER
_
Risques externes
Engagement maximum souhaitable
Toutes stratégies acceptables
DANGER
130Jugement et prise de décision
- Le danger des systèmes sophistiqués
- Alarme, surveillance automatique, GPS, pilote
automatique - Ces aides sont précieuses et très efficaces mais
peuvent devenir un handicap.
131Jugement et prise de décision
- La formation va éduquer le sens critique de
lindividu par rapport aux informations des
systèmes - La formation va lui donner des procédures
d'utilisation et fera appel à son bon sens
132Une histoire
- Je décolle sans problème. Au bout de 40 minutes
de vol, je ressens un très fort picotement au
niveau des yeux. Je prends immédiatement la
décision d'interrompre mon vol et j'en informe le
starter. Il m'est pratiquement impossible de
garder les yeux ouverts - Pendant tous les vols où il faisait chaud, la
ventilation envoyait un courant d'air sur mon
visage. Le jour de l'incident et la veille, l'air
était particulièrement sec. Non protégée, la
cornée se desséchait inutilement.
133Une histoire
- En 1986, nous avons débuté la conception et la
construction d'un ULM. Nous avons effectué
ensuite huit cents heures de vol sans connaître
de problème d'alimentation. C'est un biplace
équipé d'un moteur de voiture. Ce dernier est
alimenté par la pompe d'origine à partir d'un
réservoir de 25 litres placé plus bas que le
carburateur. - En 1998, inquiets par l'observation de dépôts
d'impuretés dans le réservoir, nous avons
installé un filtre sur le circuit essence, juste
avant le carburateur. Quinze mois plus tard,
après 177 heures de vol, le pilote a été victime
d'une baisse de régime peu après le décollage. Il
a pu atterrir sans dommage sur la piste. Le
filtre était partiellement bouché
134Une histoire
- Ma plate-forme ULM de rattachement est à
laltitude de 200 pieds. Elle est située, en
limite dune CTR de classe D, dans une région de
plaine couverte de nombreuses forêts. Le plancher
de la TMA de classe D est à 2 500 pieds. Plus
loin, la TMA est de classe E avec un plancher à 4
500 pieds. Un ami ma sollicité pour effectuer un
vol pendant le coucher du soleil. Je lui ai
expliqué quafin de diminuer les risques associés
à ce type de vol, je préférais lemmener lors du
lever du soleil. Ce matin de juillet, nous nous
retrouvons vers 4 h 45. Lobscurité est telle que
nous utilisons les phares dune voiture pour
sortir lULM du hangar et réaliser la visite
prévol. A 5 h 20, je suis aligné sur la piste 09
et je termine les vérifications avant le
décollage. A 5 h 29, les premières lueurs de
laube apparaissent. Japplique la pleine
puissance et je roule face au soleil. Ma
perception de la piste est limitée et je redoute
léventualité de la présence dun animal sur la
piste. Je décolle. Quelques instants après, je
maperçois que lobscurité est bien plus
prononcée que je ne lenvisageais. Je ne
distingue que quelques lumières au sol. En cas de
problème je ne peux pas atterrir. Je décide de
monter vers 2 000 pieds, et je me dirige vers le
secteur où je pourrai monter à 4 500 pieds. Je
reconnais les lacs de la région. A 6 h 30, après
environ une heure de vol, le soleil se lève. Je
décide de revenir vers ma plate-forme pour
atterrir. - Je retiens de cette expérience une différence
notable des conditions déclairement entre les
premières lueurs de laube et lapparition du
disque solaire. Je navais pas consulté lheure
de lever du soleil. Après vérification, je
maperçois que jai volé une vingtaine de minutes
pendant la nuit aéronautique sans le savoir.